Améliorer la santé cognitive des aînés : l’intervention neuropsychologique

De nombreux professionnels de la santé interviennent auprès de personnes qui expriment des plaintes cognitives (par exemple, concentration, mémoire) et se sentent démunis en ce qui concerne l’utilité de leur apport dans la vie quotidienne. Qu’est-ce que l’intervention neuropsychologique et quelle est sa place dans le champ de la psychologie? Quelles sont les différentes approches offertes pour une population gériatrique et lesquelles sont efficaces? Concrètement, comment implanter au Québec un programme d’intervention neuropsychologique?

Intervention cognitive et psychothérapie

Récemment, des chercheurs se sont questionnés sur la place de l’intervention cognitive en psychologie; à savoir, est-ce que cela correspond à l’exercice de la psychothérapie? (Masson, Franck et Cellard, 2017). Les auteurs proposent de clarifier la définition de l’intervention cognitive comme suit : « L’intervention cognitive peut être définie comme un traitement (neuro)psychologique à visée thérapeutique qui inclut trois types de prestations : la stimulation cognitive, l’entraînement cognitif et la réhabilitation cognitive. Elle consiste à stimuler les processus cognitifs afin d’améliorer leur fonctionnement, de prévenir leur dysfonctionnement, ou de compenser les déficits cognitifs et, ainsi, de réduire leur impact sur la vie quotidienne. » Enfin, les auteurs concluent en proposant une nouvelle nomenclature qui inclurait l’intervention cognitive dans la catégorie des interventions qui ne sont pas de la psychothérapie. Selon les auteurs, le document de l’Ordre des psychologues du Québec (2018) sur l’exercice de la psychothérapie va également dans ce sens. En effet, le concept d’« intervention neuropsychologique » y est introduit pour la première fois, et on le distingue de la psychothérapie dans la mesure où le travail ne porte pas sur « ce qui organise et régule le fonctionnement psychologique et mental de la personne, mais bien sûr des fonctions cérébrales, dites fonctions mentales supérieures, fonctions cognitives ou neurocognitives […] » (p. 24). L’Ordre des psychologues du Québec propose d’ailleurs d’utiliser le terme fonctionnement neurocognitif en neuropsychologie plutôt que fonctionnement cognitif pour « distinguer le sens que donne par exemple la thérapie cognitivo-comportementale  aux cognitions et aux processus cognitifs » (p. 24).

Les différentes approches et leur efficacité

Tout comme la psychothérapie, l’intervention cognitive comprend diverses approches. Dans tous les cas, les interventions visent à travailler la cognition, mais les buts et stratégies peuvent varier :

1. La stimulation cognitive, comme son nom le suggère, vise à activer la cognition sans nécessairement avoir pour but de développer une compréhension de son propre fonctionnement cognitif (conversation, jeux, quiz, etc.). Ainsi, il n’est pas nécessaire que l’animateur de ce type d’intervention soit un thérapeute (Clare et Woods, 2004).
2. L’entraînement cognitif, souvent appelé « remédiation cognitive » (Bahar-Fuchs, Clare et Woods, 2013), vise à maintenir ou améliorer la cognition avec la pratique de tâches sollicitant des fonctions cognitives particulières. L’intervention pourrait être, par exemple, la réalisation répétée de tâches cognitives standardisées impliquant la mémoire, l’attention ou les fonctions exécutives, guidée par un thérapeute (Clare et Woods, 2004). L’entraînement cognitif avec apprentissage de stratégies fait également partie de ce type d’intervention (Gates et Valenzuela, 2010).
3. La réhabilitation cognitive vise à améliorer le fonctionnement dans la vie quotidienne par la mise en place de stratégies compensatoires soit, par exemple, modifier l’environnement ou instaurer des rappels externes automatiques (Huckans et al., 2013a). La réhabilitation cognitive a pour objectif général la réinsertion sociale des personnes ayant une atteinte cognitive (Bahar-Fuchs et al., 2013).

Selon plusieurs études, bien que la stimulation cognitive et l’entraînement cognitif soient associés à une amélioration des performances dans les tâches cognitives en post-test, ces interventions ne permettraient pas toujours de transférer ces acquis aux situations de la vie quotidienne (Bahar-Fuchs et al., 2013). La réhabilitation cognitive, quant à elle, vise plus directement les aspects fonctionnels par la mise en place de stratégies de compensation pour les situations de la vie quotidienne. Le fait d’ajuster les interventions aux plaintes particulières du patient pourrait augmenter l’efficacité de l’intervention (Jaeggi, Buschkuehl, Jonides et Shah, 2011). Ceci peut être difficile si un format de groupe est adopté.

En ce qui concerne l’efficacité de ces interventions auprès des aînés, certaines études montrent des effets positifs sur les fonctions cognitives ou sur les aspects plus fonctionnels (Belleville, 2008; Huckans et al., 2013a). Cependant, les résultats seraient plus ou moins prometteurs selon les approches : alors que la réhabilitation cognitive se démarque (O’Sullivan, Coen, O’Hora et Shiel, 2015), la stimulation cognitive et l’entraînement cognitif auraient des effets assez mitigés chez les personnes âgées souffrant de troubles cognitifs légers ou avérés, selon des revues de littérature récentes (Bahar-Fuchs et al., 2013; Kasper et al., 2015).

Compte tenu de ces éléments, comment utiliser les données de la recherche pour implanter un programme d’intervention basé sur les données probantes?

Illustration clinique

Mettant à profit nos expériences mutuelles dans ce domaine, nous avons contribué à l’implantation d’un nouveau programme d’intervention cognitive dans une clinique de mémoire de Montréal en 2015. La première étape consistait à choisir un programme déjà existant et validé qui correspondrait aux besoins de notre clientèle. Le choix s’est porté sur le Compensatory Cognitive Training for Mild Cognitive Impairment (MCI), un programme de réhabilitation cognitive conçu et validé par des chercheurs aux États-Unis (Huckans et al., 2013b).

Quelques modifications ont été apportées au programme initial (élargissement de la population cible à toute personne âgée qui exprime une plainte mnésique subjective sans pour autant avoir un diagnostic de trouble neurocognitif selon le DSM-V, traduction du matériel en français et simplification du matériel pour faciliter les apprentissages). Cette nouvelle version du programme a été renommée afin de lui donner sa propre identité (Synapse), et plusieurs sessions ont été offertes depuis aux patients de la clinique.

Le programme Synapse se déroule sur 10 semaines, à raison d’une séance de deux heures par semaine. Il est offert en petit groupe (10 personnes maximum) afin de promouvoir les échanges entre les participants. Durant les séances, les intervenants enseignent des stratégies compensatoires applicables aux situations de la vie courante, pour aider les patients âgés à mieux s’organiser, à mieux mémoriser, à mieux porter attention aux choses pertinentes au quotidien. Notons qu’une partie de l’enseignement concerne aussi certains principes du fonctionnement neurocognitif (par exemple, quels processus cognitifs peuvent poser problème et ont tendance à décliner avec l’âge) ainsi que les facteurs de risque et de protection de déclin cognitif et de la maladie d’Alzheimer par l’adoption de saines habitudes de vie – seule forme de prévention présentement validée. Des exercices de relaxation (par exemple, relaxation musculaire progressive, pleine conscience, respiration abdominale) sont pratiqués au début de chaque séance, afin d’encourager les patients à prendre l’habitude de se relaxer avant d’entreprendre une tâche importante ou difficile. Ces derniers reçoivent un « cahier du participant » dans lequel les données scientifiques ont été vulgarisées, et qui contient des exercices à réaliser à la maison. Ce cahier est un véritable outil de travail pendant l’intervention et devient une source de référence par la suite pour continuer à utiliser les stratégies enseignées.

Notre démarche consistait aussi à évaluer cette intervention. Pour ce faire, des tests cognitifs ont été passés avant le début de l’intervention pour vérifier l’adéquation du programme aux capacités de chaque patient et pour établir leur niveau de fonctionnement de base, puis une semaine après la fin de l’intervention pour observer l’évolution du groupe. Les évaluations (prétest et post-test) ont été effectuées par une neuropsychologue alors que l’intervention a été réalisée par plusieurs professionnels de la santé : récréologue, psychologue, neuropsychologue. La première cohorte comprenait huit participants. Les résultats préliminaires indiquent une amélioration de la mémoire verbale subjective et objective chez les participants ayant terminé le programme (4). De plus, on observe une amélioration de domaines cognitifs non directement stimulés tels que la mémoire de travail et le fonctionnement exécutif (Masson, Agarrat, O’Reilly et Gagnon, 2016). Enfin, il est intéressant de noter que les participants ayant abandonné le programme avant la fin exprimaient moins de plaintes cognitives et avaient pourtant plus de difficultés avérées de mémoire verbale.

Perspectives pour l’intervention cognitive

Notre expérience dans l’implantation de programmes d’intervention cognitive souligne l’importance d’avoir une personne-ressource pour faire le lien entre travaux scientifiques, revue de littérature en neuropsychologie et application clinique. Par ailleurs, l’évaluation cognitive (pré/post) est centrale dans ce type de programme. Le neuropsychologue semble être le professionnel qualifié pour superviser la mise en place de ce type d’intervention. Il peut former une équipe multidisciplinaire et enseigner le contenu du programme et le mode d’animation des séances selon une procédure standardisée. La pratique de l’intervention cognitive reposerait ainsi sur la transmission de compétences et de savoir-faire spécifiques à des professionnels appartenant à plusieurs disciplines. Le fait que l’intervention cognitive puisse être offerte par tout professionnel ayant été formé ou supervisé par un neuropsychologue et pas seulement par le neuropsychologue lui-même résoudrait le principal frein à la pratique de l’intervention cognitive dans de nombreuses institutions : le manque de temps du neuropsychologue. Cela permettrait d’offrir plus de services aux patients, avec des conséquences positives sur la société.

En ce qui concerne le choix d’un programme, nous recommandons de porter attention à certains éléments-clés :

• Privilégier une approche globale (ne pas seulement se centrer sur l’entraînement des processus cognitifs, mais aussi sur la psychoéducation et la prévention) incluant différentes techniques (des stratégies de compensation, des pratiques de réduction du stress, des techniques d’entretien motivationnel).
• Cibler la cognition dans sa globalité et non la mémoire exclusivement. Par exemple, le programme Synapse aborde plusieurs thématiques cognitives : attention, apprentissage et mémoire à long terme, prise de décision, résolution de problème, mémoire prospective, organisation, planification.
• Favoriser l’ancrage dans la vie quotidienne en enseignant des stratégies concrètes (par exemple, l’utilisation d’un système d’agenda ou le maintien d’une bonne hygiène de vie) et en incluant des exercices à faire à la maison. Ce dernier point nous apparaît comme un élément indispensable pour faciliter le transfert des connaissances puisque cela permet aux participants d’appliquer ce qu’ils ont appris à leur propre réalité.
• Établir des objectifs individuels malgré un format de groupe. Ainsi, nos participants devaient définir leurs propres objectifs, ce qui nous a permis de mesurer individuellement leur évolution et l’atteinte de leur but. De plus, cela permettait d’évaluer si les attentes des participants n’étaient pas démesurées par rapport au programme avant de commencer et, le cas échéant, de chercher un objectif réaliste et plus facilement atteignable.
• Privilégier un programme facile à mettre en place, peu coûteux, idéalement de type papier-crayon pour ne pas être tributaire de l’accès à la technologie, qui puisse être administré facilement par des professionnels de la santé et aisément incorporé dans l’éventail des services proposés.

En conclusion, nous tenons à souligner l’importance du transfert des connaissances à d’autres professionnels de la santé afin de permettre une expansion de la pratique de l’intervention cognitive au sein des institutions hospitalières du Québec. Le mandat des services de troisième ligne est de transférer leurs connaissances auprès de la première et de la deuxième ligne. Dans l’illustration clinique que nous avons présentée, le projet s’est ensuite étendu et a vu le jour dans une institution de deuxième ligne qui avait manifesté de l’intérêt pour le programme Synapse. Les intervenants qui ont bénéficié de cette formation sont des cliniciens du secteur public, une équipe composée d’une psychologue, d’une psychoéducatrice et d’une travailleuse sociale. Depuis lors, le programme suit son cours dans les deux institutions.

Bibliographie

Bahar-Fuchs, A., Clare, L. et Woods, B. (2013). Cognitive training and cognitive rehabilitation for persons with mild to moderate dementia of the Alzheimer’s or vascular type: a review. Alzheimer’s Research & Therapy, 5(4), 35.

Belleville, S. (2008). Cognitive training for persons with mild cognitive impairment. International Psychogeriatrics, 20(01), 57-66.

Clare, L. et Woods, R. T. (2004). Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer’s disease: a review. Neuropsychological Rehabilitation, 14(4), 385-401.

Gates, N. et Valenzuela, M. (2010). Cognitive exercise and its role in cognitive function in older adults. Current psychiatry reports, 12(1), 20-27.

Huckans, M., Hutson, L., Twamley, E., Jak, A., Kaye, J. et Storzbach, D. (2013a). Efficacy of cognitive rehabilitation therapies for mild cognitive impairment (MCI) in older adults: working toward a theoretical model and evidence-based interventions. Neuropsychology Review, 23(1), 63-80.

Huckans, M., Twamley, E., Tun, S., Hutson, L., Noonan, S., Savla, G., Jak, A., Schiehser, D. et Storzbach, D. (2013b). Motivationally enhanced compensatory cognitive training for mild cognitive impairment: treatment manual. (M. Masson et G. Gagnon, trad., 2016).

Jaeggi, S. M., Buschkuehl, M., Jonides, J. et Shah, P. (2011). Short-and long-term benefits of cognitive training. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(25), 10081-10086.

Kasper, E., Ochmann, S., Hoffmann, W., Schneider, W., Cavedo, E., Hampel, H. et Teipel, S. (2015). Cognitive rehabilitation in Alzheimer’s disease: a conceptual and methodological review. The Journal of Prevention of Alzheimer’s Disease (JPAD), 2(2), 142-152.

Masson, M., Agarrat, L., O’Reilly, L. et Gagnon, G. (2016). A feasibility study of a group-based compensatory cognitive rehabilitation therapy for individuals with subjective memory complaints. Communication présentée au Troisième congrès québécois sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées (TCQMA), Sherbrooke, Québec.

Masson, M., Franck, N. et Cellard, C. (2017). Objectifs et enjeux de la remédiation cognitive en psychologie. Journal de neuropsychologie clinique et appliquée, 1, 22-35.

Ordre des psychologues du Québec. (2018). L’exercice de la psychothérapie et des interventions qui s’y apparentent. Trouver la frontière entre les interventions de différents professionnels et la psychothérapie.

O’Sullivan, M., Coen, R., O’Hora, D. et Shiel, A. (2015). Cognitive rehabilitation for mild cognitive impairment: developing and piloting an intervention. Aging, Neuropsychology, and Cognition, 22(3), 280-300.