Enfants réfugiés et trauma : regards sur la santé mentale et perspectives d’intervention

Nous connaissons actuellement la plus grande crise historique de déplacements de réfugiés; les conflits armés et la pauvreté alimentent le flux de réfugiés vers l’Europe et l’Amérique du Nord. Les enfants représentent jusqu’à 50 % de certaines vagues de réfugiés (au moins 6 millions dans la guerre syrienne) et sont considérés comme un groupe vulnérable ayant des besoins spécifiques. Les psychologues et les autres professionnels qui fournissent des services de santé mentale aux enfants réfugiés doivent s’assurer que les interventions qu’ils effectuent sont appropriées et efficaces. Cet article présente une compréhension du contexte actuel des réfugiés ainsi que des expériences d’adversité et des conséquences associées à ces vécus traumatiques sur le plan de la santé mentale des enfants. Basé sur les récentes recherches dans le domaine, il discute également des perspectives d’intervention. 

Le contexte actuel

Au cours des deux dernières décennies, les enfants réfugiés ont fait l’objet d’une ambivalence croissante, comme si la perception de « l’autre menaçant » se superposait à celle de l’enfant vulnérable (Kronick et Rousseau, 2015). En effet, après le 11 septembre 2001, nous avons observé une augmentation des perceptions de préjudice et de discrimination à l’endroit des migrants et des réfugiés (Rousseau, Hassan, Moreau et Thombs, 2011). Dans le contexte international actuel, les discours sur la criminalité et la vulnérabilité sont tous deux associés à la représentation d’enfants impuissants et irresponsables, incapables d’avoir leur propre voix (Meloni, Rousseau, Montgomery et Measham, 2013). Ceci est associé à une transformation des attitudes professionnelles et institutionnelles envers les réfugiés (Rousseau, Oulhote, Ruiz-Casares, Cleveland et Greenaway, 2017). Dans ce contexte de perceptions négatives et de miroir négatif des réfugiés, l’accès aux services sociaux et aux services de santé ainsi qu’au système d’éducation dans la société d’accueil sont progressivement érodés et constamment renégociés, et cela a des conséquences majeures pour les cliniciens qui interviennent auprès des enfants réfugiés.

Un parcours semé d’obstacles

Les enfants réfugiés expérimentent divers événements d’adversité pendant les périodes prémigratoire (guerre, exposition à de la violence, persécutions, torture, séparation de membres de leur famille, perturbation de la vie scolaire, etc.), migratoire (séparation d’un ou des deux parents, victimes ou témoins de violence physique et sexuelle, malnutrition, conditions de vie difficiles, etc.) et postmigratoire (adaptation scolaire, anxiété relative à l’adaptation familiale, acculturation, conflits familiaux, isolement social, expériences de discrimination, etc.) (Hodes, 2000). Alors que certains enfants sont, en partie, protégés des expériences traumatiques, d’autres sont grandement affectés par de multiples traumas. Outre les traumas liés à leur parcours migratoire, les enfants réfugiés sont déracinés et doivent s’acclimater à leur pays d’accueil; ces enfants ont perdu leurs repères et ils peuvent se sentir déstabilisés et fragilisés. L’accueil de la société hôte a un impact sans contredit sur le sentiment de sécurité et l’adaptation des enfants. 

La santé mentale des enfants réfugiés

La littérature scientifique portant sur les enfants réfugiés montre la relation entre l’exposition aux conflits armés et le développement de symptômes de stress post-traumatique et de dépression (Hassan et al., 2015 ; Pacione, Measham et Rousseau, 2013). Les recherches énoncent que ces enfants manifestent de multiples difficultés émotionnelles et psychosociales (Kirmayer et al., 2011) tant sur le plan des réactions internalisées (peurs, sommeil difficile, cauchemars, retrait social, difficultés de concentration, symptômes somatiques, etc.) que des comportements extériorisés (crises de colère, agressivité, hyperactivité, etc.) (Pacione et al., 2013). On remarque chez les enfants réfugiés une propension pour les jeux violents liés à la guerre et des comportements de régression. Ces enfants peuvent également présenter des symptômes physiques tels que des douleurs corporelles, des maux de tête ou de la fatigue (Hassan et al., 2015). Il est important de comprendre que ces difficultés psychosociales peuvent résulter à la fois de l’expérience prémigratoire et de la situation de vie dans le pays d’accueil. De plus, les parents et les enfants réfugiés peuvent avoir leur propre compréhension culturelle de la souffrance et de la détresse, laquelle ne cadre pas nécessairement dans les paradigmes diagnostics occidentaux mais revêt une importance capitale dans l’intervention.

La force et la résilience des enfants réfugiés

Malgré les expériences d’adversité vécues par les enfants réfugiés, plusieurs disposent de ressources internes, familiales et communautaires qui leur permettent de maintenir un fonctionnement physique et psychologique équilibré alors même qu’ils font face à des expériences difficiles (Pacione et al., 2013). Leur résilience peut être améliorée et leur détresse globale réduite par certains facteurs de protection, notamment une identité culturelle forte, de bonnes relations familiales, un sentiment d’appartenance scolaire, la participation à des activités sportives, des habiletés d’adaptation, un système de croyances et de valeurs, des relations positives avec les pairs, des expériences scolaires favorables, une bonne estime de soi, l’accès à des activités communautaires et à des soins santé appropriés (Betancourt et Khan, 2008 ; Pieloch, McCullough et Marks, 2016). Bien que plusieurs enfants affichent une telle résilience face à l’adversité vécue, d’autres enfants auront besoin d’une aide spécialisée. 

Des perspectives d’intervention auprès des enfants réfugiés

La littérature relative aux interventions en santé mentale pour les enfants réfugiés fait état de deux principaux modèles d’intervention, soit les interventions psychosociales et les thérapies spécialisées axées sur les traumas (Ontario Centre of Excellence for Child and Youth Mental Health, 2016). De plus, les lignes directrices pour le stress post-traumatique chez les migrants et les réfugiés de l’Association médicale canadienne (Rousseau, Pottie, Thombs, Munoz et Jurcki, 2011) recommandent une approche progressive où la première étape de l’intervention devrait cibler les difficultés sociales ainsi que la sécurité et la seconde étape, l’intervention thérapeutique spécialisée. Il est important de noter que les recherches dans ce domaine sont encore limitées (Isakson, Legerski et Layne, 2015). 

Les interventions psychosociales (Droznek, 2015), qui peuvent être offertes par différents professionnels, abordent l’expérience générale des réfugiés en mettant l’accent sur des facteurs de stress postmigratoire divers tels que l’acculturation, les difficultés à trouver des ressources et à avoir accès aux services de santé et aux services sociaux ainsi que la reconstruction d’un réseau social. Cette approche soutient que les facteurs de stress psychosociaux peuvent être explorés afin de fournir une compréhension des expériences vécues par les réfugiés. Ces interventions proposent que les facteurs de stress quotidiens contribuent à la détresse des réfugiés et nuisent à leur santé mentale, et ce, bien qu’ils ne soient pas liés à des traumas passés. L’approche psychosociale est parfois jugée plus pertinente, dans un premier temps, pour soutenir les réfugiés, puisque ces derniers sont souvent en mode survie lors des premiers mois qu’ils passent dans leur pays d’accueil. Ils cherchent d’abord à répondre à leurs besoins fondamentaux. Par la suite, ils peuvent mieux réfléchir à leurs préoccupations psychologiques (Birman et al., 2008). 

Les approches psychothérapeutiques axées sur les traumas se concentrent principalement sur les conséquences associées aux expériences traumatiques prémigratoires. Les chercheurs et les cliniciens qui prônent ces approches suggèrent qu’il peut être nécessaire pour les réfugiés de s’attaquer aux symptômes de stress post-traumatique sévères avant d’être en mesure de gérer efficacement les difficultés associées à la réinstallation (Nickerson, Bryant, Silove et Steel, 2011). 

La thérapie cognitivo-comportementale axée sur le trauma (TF-CBT, Cohen, Mannarino et Deblinger, 2006) est considérée comme l’approche à privilégier auprès des enfants manifestant des symptômes de stress post-traumatique à la suite d’un événement traumatisant. Cette approche s’articule autour de plusieurs composantes : psychoéducation relative aux réactions associées au trauma, habiletés de relaxation, habiletés de gestion des émotions, reconnaissance des pensées et restructuration cognitive, exposition graduelle aux souvenirs du trauma, désensibilisation relative à ces souvenirs et maîtrise des émotions associées, élaboration de stratégies d’adaptation et de protection de soi et optimisation des pratiques parentales ainsi que de la relation parent-enfant. Cette thérapie a également obtenu un soutien empirique avec les jeunes réfugiés (Murray, Cohen, Ellis et Mannarino, 2008 ; Tyrer et Fazel, 2014) ainsi qu’avec les enfants ayant été exposés à des traumas complexes multiples et provenant de divers groupes ethnoculturels (Cohen, Mannarino, Kliethermes et Murray, 2012). 

La thérapie d’exposition narrative (NET, Neuner, Schauer, Roth et Elbert, 2002) est une approche conçue spécialement pour les victimes de la guerre et de la torture et adaptée aux enfants (KidNET ; Neuner et al., 2008). Cette thérapie implique la création d'une ligne du temps représentant la vie de l’enfant de la naissance à aujourd’hui, qui comprend une narration détaillée des événements traumatiques vécus. L’utilisation du récit peut également aider les enfants réfugiés à « guérir » du trauma en facilitant une interprétation collective de leurs expériences, en renforçant leur identité culturelle et historique, en diminuant leur sentiment de responsabilité personnelle et en développant une perspective future. Les études réalisées auprès de jeunes survivants de conflits armés, y compris des enfants réfugiés, ont fait voir des améliorations significatives des symptômes de stress post-traumatique (Ruf et al., 2010).

En milieu scolaire

Des interventions intégrées pour les enfants et les jeunes réfugiés ont également été mises en œuvre dans les milieux scolaires, combinant principalement des techniques thérapeutiques créatives (par exemple la musicothérapie, le jeu créatif ou le théâtre) et le traitement verbal d’expériences traumatiques passées. Le milieu scolaire peut offrir un cadre particulièrement informel et non stigmatisant pour convaincre les enfants réfugiés de s’impliquer dans une thérapie (Tyrer et Fazel, 2014). En outre, les techniques thérapeutiques basées sur l’art peuvent offrir un point de vue qui transcende les barrières culturelles et linguistiques et qui ne soit pas menaçant pour l’expression des enfants. Enfin, ces interventions ne sont pas exclusives aux psychologues et peuvent également être adaptées afin d’être offertes par d’autres professionnels du milieu scolaire.

L’espace clinique en contexte de diversité culturelle

Au-delà des approches thérapeutiques, certaines recommandations pour les psychologues et les autres professionnels qui travaillent auprès d’enfants et de familles réfugiés sont formulées dans la littérature (Ontario Centre of Excellence for Child and Youth Mental Health, 2016) :

• La correspondance linguistique est essentielle à l’engagement et au succès du processus thérapeutique avec les réfugiés. À moins que le professionnel possède les compétences linguistiques de préférence de l’enfant et de sa famille, il est important qu’il demande l’aide d’un interprète formé, qui connaît bien la terminologie de la santé mentale et les expressions culturelles de détresse. 
• Le psychologue devrait éviter d’utiliser le jargon scientifique ou clinique. Ce type de langage peut être aliénant ou intimidant pour les enfants et les parents ayant une connaissance limitée de la langue de même que de la terminologie de la santé mentale. Il est important de rappeler que les étiquettes diagnostiques explicites peuvent apporter d’intenses sentiments de honte, d’embarras et de crainte de la stigmatisation dans certaines cultures.
• Le psychologue doit être conscient de ses propres préjugés culturels. Pour accroître son aisance et ses compétences, il pourrait être pertinent qu’il suive des formations en intervention interculturelle.
• Il est important que le psychologue apprenne à connaître la culture générale de la famille ou de la communauté avec laquelle il travaille, en gardant à l’esprit qu’il existe des différences au sein de chaque groupe culturel et familial. 
• L’expérience de traumas intenses, en particulier la torture, peut parfois s’exprimer chez les enfants par des difficultés somatiques (maux de tête, douleurs au corps et à l’estomac, etc.). Le psychologue doit faire preuve de prudence lorsqu’il qualifie les problèmes somatiques comme étant de nature psychologique, car cela n’est pas toujours pertinent ou utile pour les enfants et les parents. Dans ces cas, demander l’aide de spécialistes de victimes de torture peut être une bonne idée.
• Les interventions thérapeutiques devraient permettre de repérer les sources de résilience des enfants. En écoutant le récit des traumas vécus, les psychologues peuvent aider les enfants à reconnaître les facteurs de protection qu’ils ont mis en place, tels que les processus de guérison et d’adaptation qui leur sont propres, les sources de signification et d’aspiration, les forces et les compétences personnelles, les relations de soutien et les systèmes de croyances et de valeurs.
• En cours d’intervention, il s’avère important de renforcer les principaux facteurs de protection présents dans la vie de l’enfant, tels que le soutien des parents, l’identité culturelle, l’appartenance à la communauté et les expériences scolaires positives. 
• La dynamique du pouvoir dans le traitement thérapeutique peut être une question délicate et une barrière pour les enfants et les familles réfugiés. Ainsi, les approches trop directives doivent être évitées, car cela peut suggérer, par inadvertance, que les familles et les enfants n’ont pas la capacité de s’aider ou de se « guérir » eux-mêmes, ce qui contribue à leur sentiment d’impuissance.  

Betancourt, T. S. et Khan, K. T. (2008). The Mental Health of Children Affected by Armed Conflict: Protective Processes and Pathways to Resilience. International Review of Psychiatry, 20(3), 317-328.

Birman, D., Beehler, S., Harris, E. M., Everson, M. L., Batia, K., Liautaud, J., … Cappella, E. (2008). International Family, Adult, and Child Enhancement Services (FACES): A Community-Based Comprehensive Services Model for Refugee Children in Resettlement. American Journal of Orthopsychiatry, 78(1), 121-132. 

Cohen, J. A., Mannarino, A. P., et Deblinger, E. (2006). Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and Adolescents. New York, NY : Guilford Press. 

Cohen, J. A., Mannarino, A. P., Kliethermes, M. et Murray, L. A. (2012). Trauma-focused CBT for Youth with Complex Trauma. Child Abuse and Neglect, 36(6), 528-541.

Drozdek, B. (2014). Challenges in Treatment of Posttraumatic Stress Disorder in Refugees: Towards Integration of Evidence-Based Treatments with Contextual and Culture-Sensitive Perspectives. European Journal of Psychotraumatology, 6, 24750. 

Hassan, G., Kirmayer, L. J., MekkiBerrada A., Quosh, C., el Chammay, R., Deville-Stoetzel, J. B., … Ventevogel, P. (2015). Culture, Context and the Mental Health and Psychosocial Wellbeing of Syrians: A Review for Mental Health and Psychosocial Support Staff Working with Syrians Affected by Armed Conflict. Genève : Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés. 

Hodes, M. (2000). Psychologically Distressed Refugee Children in the United Kingdom. Child Psychology and Psychiatry Review, 5(2), 57-68. 

Isakson, B. L., Legerski, J. P. et Layne, C. M. (2015). Adapting and Implementing Evidence-Based Interventions for Trauma-Exposed Refugee Youth and Families. Journal of Contemporary Psychotherapy, 45, 245-253.

Kirmayer, L. J., Narasiah, L., Munoz, M., Rashid, M., Ryder, A. G., Guzder, … Pottie, K. (2011). Common Mental Health Problems in Immigrants and Refugees: General Approach in Primary Care. Canadian Medical Association Journal, 183(12), E959-E967. 

Kronick, R. et Rousseau, C. (2015). Rights, Compassion and Invisible Children: A Critical Discourse Analysis of the Parliamentary Debates on the Mandatory Detention of Migrant Children in Canada. Journal of Refugee Studies, 28(4), 544-569. doi : 10.1093/jrs/fev005 

Meloni, F., Rousseau, C., Montgomery, C. et Measham, T. (2013). Children of Exception: Redefining Categories of Illegality and Citizenship in Canada. Children and Society, 28, 305-315. 

Murray, L. K., Cohen, J. A., Ellis, B. H. et Mannarino, A. (2008). Cognitive Behavioral Therapy for Symptoms of Trauma and Traumatic Grief in Refugee Youth. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17(3), 585-604. 

Neuner, F., Catani, C., Ruf, M., Schauer, E., Schauer, M. et Elbert, T. (2008). Narrative Exposure Therapy for the Treatment of Traumatized Children and Adolescents (KidNET): From Neurocognitive Theory to Field Intervention. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17(3), 641-664. 

Neuner, F., Schauer, M., Roth, W. T. et Elbert, T. (2002). A Narrative Exposure Treatment as Intervention in a Refugee Camp: A Case Report. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 205-209. 

Nickerson, A., Bryant, R. A., Silove, D. et Steel, Z. (2011). A Critical Review of Psychological Treatments of Posttraumatic Stress Disorder in Refugees. Clinical Psychology Review, 31, 399-417. 

Ontario Centre of Excellence for Child and Youth Mental Health (2016). Evidence In-Sight: Best Practices for Working with Trauma-Affected Newcomers. Repéré à http://www.excellenceforchildandyouth.ca

Pacione, L., Measham, T. et Rousseau, C. (2013). Refugee Children: Mental Health and Effective Interventions. Current Psychiatry Report, 15. doi : 10.1007/s11920-012-0341-4

Pieloch, K. A., McCullough, M. B. et Marks, A. K. (2016). Resilience of Children with Refugee Statuses: A Research Review. Canadian Psychology, 57(4), 330-339.

Rousseau, C., Hassan, G., Moreau, N. et Thombs, B. D. (2011). Perceived Discrimination and its Association with Psychological Distress Among Newly Arrived Immigrants Before and After September 11, 2001. American Journal of Public Health, 101(5), 909-915.

Rousseau, C., Oulhote, Y., Ruiz-Casares, M., Cleveland, J. et Greenaway, C. (2017). Encouraging Understanding or Increasing Prejudices: A Cross-Sectional Survey of Institutional Influence onHealth Personnel Attitudes About Refugee Claimants’ Access to Health Care. PLOS One, 12(2). doi : http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0170910 

Rousseau, C., Pottie, K., Thombs, B. D., Munoz, M. et Jurcik, T. (2011). Post Traumatic Stress Disorder: Evidence Review for Newly Arriving Immigrants and Refugees. Canadian Medical Association Journal. doi : 10.1503/cmaj.090313

Ruf, M., Schauer, M., Neuner, F., Catani, C., Schauer, E. et Elbert, T. (2010). Narrative Exposure Therapy for 7‐ to 16‐year‐olds: A Randomized Controlled Trial with Traumatized Refugee Children. Journal of Traumatic Stress, 23, 437-445. 

Tyrer, R. A. et Fazel, M. (2014). School and Community-based Interventions for Refugee and Asylum Seeking Children: A Systematic Review. PLOS One, 9, e89359.