Intervention familiale et trouble de la personnalité

Plusieurs traitements sont maintenant reconnus comme efficaces dans la psychothérapie individuelle auprès des patients aux prises avec le trouble de la personnalité limite (TPL), et les recherches appuient l’efficacité de ces modèles psychothérapeutiques (Choi-Kain, Albert et Gunderson, 2016), notamment la thérapie dialectique comportementale (TDC; Linehan, 1993). 

Par ailleurs, peu de modèles ont été élaborés pour le traitement auprès de la famille dont un membre est aux prises avec un TPL (Hoffman et Fruzzetti, 2007), même si les recherches démontrent le lien entre la présence d’un TPL chez un parent et la présence de cette même problématique chez l’enfant (APA, 2015). Dans cet article, nous présenterons l’intervention familiale comme un outil clinique qui peut être bénéfique auprès de la clientèle TPL. 

Les approches découlant de l’approche systémique sont jusqu’à ce jour les références en vue du traitement des familles. Leur intérêt de base est l’analyse du système comme une totalité, où les éléments s’influencent les uns les autres et où émerge une singularité propre à la famille. Le systémicien s’intéresse à l’ensemble des facteurs impliqués dans le maintien du problème, autant les interactions intrafamiliales que celles qui impliquent les divers systèmes qui gravitent autour de la famille (Pinsof, 1995). Il vise à aller au-delà du symptôme en interrogeant la fonction de celui-ci pour le système familial. L’approche psychanalytique a beaucoup bénéficié des découvertes des systémiciens et a élaboré davantage les dimensions intrapsychique et intersubjective. Cet article puisera à ces divers modèles théoriques et tirera sa cohérence de la spécificité du TPL. 

Voici trois contextes où des rencontres familiales¹ peuvent être pertinentes : 

Il s’agit souvent de familles caractérisées par une surimplication parentale auprès de l’enfant et par une certaine indifférenciation. Des rencontres familiales peuvent parfois aider à relancer une démarche d’autonomisation qui semble bloquée. 

Pierre a 31 ans et est référé pour des rencontres familiales par sa psychologue alors que le processus est dans une impasse. Pierre rejouera alors avec la psychologue le scénario vécu avec les parents. Il tentera de lui interdire toute communication avec le thérapeute familial pour former avec elle un couple comme avec la mère, à l’exclusion du père et du thérapeute familial. Le seul maintien du cadre par les thérapeutes, qui refusent de se soumettre à cet interdit du patient, aura un effet de contenance pour celui-ci et de consolidation pour le couple parental dans la foulée du « couple » thérapeutique. 

Chez les familles marquées par le traumatique, les projections massives sur l’enfant prennent parfois une telle place qu’il est difficile pour ce dernier d’exister en dehors de celles-ci. 

Yvan a 17 ans et demande en quelque sorte à sa mère de le laisser exister en-dehors d’elle : « Le problème, c’est que t’arrêtes pas de penser à moi, dit-il à sa mère. Faudrait juste que tu essaies d’arrêter de penser à moi, juste une journée! »

Mais la force du système est implacable et la mère de répondre : 

« C’est justement quand j’arrête de penser à toi que tu fais des niaiseries. »

3)    Les familles au sein desquelles les interactions sont typiques de celles des patients TPL

Cynthia a 17 ans et elle est vue en pédopsychiatrie, où elle a reçu un diagnostic de TPL. Dans la thérapie familiale ressort la toxicomanie du père, la dépression de la mère ainsi que des dysfonctionnements familiaux importants. Le père s’adresse à la fille, référant à un conflit familial récent : « Parle, Cynthia! C’est le temps de t’exprimer! » « Le verre était déjà plein… à cause de ma journée, répond Cynthia. » La mère réplique : « Ta journée, c’est pas ma faute! Je lui ai fait prendre son médicament pour l’anxiété et je lui ai dit d’aller se coucher. »

On dit à Cynthia de s’exprimer en même temps qu’on lui dit ne pas être intéressé par ses problèmes. Une telle communication paradoxale est typique des familles TPL.

La communication paradoxale

Les premiers théoriciens de la systémique se sont intéressés à la façon de communiquer dans les familles. L’école de Palo-Alto est célèbre pour avoir élaboré la théorie de la double contrainte dans ses recherches sur la schizophrénie (Watzlawick, Weakland et Fisch, 1975). En 1975, Anzieu fait le pont entre ces recherches et la psychanalyse alors qu’il se trouve dans une impasse avec des patients où prédomine le paradoxe. Il reprend les recherches de Palo-Alto en distinguant le paradoxe du conflit. Dans le conflit, deux énoncés contradictoires se présentent en même temps. Il y a « je veux et désire cela » en même temps que « ce n’est pas bien de vouloir cela et ça peut être puni ». Anzieu (p. 81) note que « ce type de situation contradictoire laisse le sujet libre d’obéir à l’une ou à l’autre des injonctions. Dans la névrose, la solution est un symptôme, qui satisfait partiellement ou symboliquement l’une et l’autre des injonctions. Il s’agit là d’une logique de l’ambivalence et de la formation de compromis » d’où découle le symptôme. 

Les patients TPL sont moins aux prises avec le conflit qu’avec le paradoxe, une logique tout à fait différente. Les deux énoncés antagonistes ne se situent pas au même niveau d’abstraction ou bien ils se succèdent. Ainsi, une mère qui dit à son fils « je t’aime » lui signifie le contraire quand elle l’étreint avec froideur et dédain. Les messages verbal et non verbal sont antagonistes. Reprenons l’exemple de la mère d’Yvan : d’une part, elle demande à son fils de bien se comporter, de cesser ses mauvais coups. D’autre part, elle dit qu’elle sait que son fils a fait un mauvais coup quand elle revient chez elle après l’y avoir laissé seul toute une journée. Elle demande donc à son fils de se comporter d’une façon dont elle dit être convaincue qu’il n’y arrivera pas. Yvan est pris dans le cercle sans fin du paradoxe. Il fait des efforts pour se conformer à ce que lui demande sa mère et le moindre écart n’est pas une rechute, mais la confirmation qu’il préfère continuer ses comportements déviants.

Le contre-transfert 

Nous savons maintenant que la réponse émotionnelle du thérapeute à l’égard du patient, ou contre-transfert, peut orienter le thérapeute quant à certaines interventions thérapeutiques et même donner une indication sur le diagnostic (Colli, Tanzilli, Dimaggio et Lingiardi, 2014). La recherche relie des types de contre-transfert avec certaines psychopathologies. Par exemple, le sentiment d’être envahi et désorganisé semble corrélé avec le patient TPL, alors que le sentiment d’être désengagé l’est avec le trouble narcissique (Betan, Heim, Conklin et Westen, 2005; Colli, Tanzilli, Dimaggio et Lingiardi, 2014). 

Une femme consulte pour des difficultés relationnelles. Elle peut vite devenir agressive et s’en sent coupable, particulièrement quand elle s’en prend à son fils. La thérapeute remarque qu’elle se sent elle-même anxieuse et craintive avant les rencontres individuelles. La patiente dira à la thérapeute qu’elle a peur de venir aux rencontres. Il devient alors possible pour la thérapeute de mieux comprendre les vulnérabilités de la patiente, d’aider celle-ci à saisir comment les autres peuvent se sentir avec elle – y compris son fils – et elle peut aussi diminuer sa propre anxiété. 

La validation

La validation a été largement mise en valeur dans la TDC développée par Linehan dans le traitement des patients aux prises avec un TPL sévère et/ou suicidaires (Linehan, 1993). Elle est l’une des pierres angulaires de cette approche, permettant au patient de se sentir compris et entendu pour alors arriver à changer. La validation communique au patient que son comportement, son émotion et sa pensée ont un sens. La recherche de l’équilibre dialectique entre l’acceptation (par la validation) et le changement (par la résolution de problèmes) constitue le cœur des interventions du thérapeute TDC. 

Une patiente se présente en détresse et menace de se suicider. Un thérapeute qui chercherait activement des solutions aux difficultés présentées maintiendrait le sentiment de détresse de la patiente, qui n’est alors pas disponible cognitivement pour cela. Le thérapeute doit plutôt prendre le temps d’aider la patiente à explorer les événements ayant mené à la crise et utiliser la validation pour lui exprimer le fait que sa détresse est compréhensible. Il permettra ainsi une meilleure régulation émotionnelle de la patiente, diminuera son désarroi, pour ensuite élaborer un plan de crise.

Le recadrage

Développé par Selvini dans la foulée du développement de l’approche systémique dans les années 1970-1980, le recadrage (ou la connotation positive) demeure un outil thérapeutique pertinent dans la mesure où il permet de rejoindre l’ensemble de la famille. L’intervention consiste à reconnaître que la solution trouvée par la famille est la plus adaptée en fonction des difficultés présentées. L’intervenant s’adresse à chaque membre de la famille en soulignant positivement la fonction que le patient lui permet de prendre dans la famille (Selvini Palazzoli, 1995). Même référence 

Par ses rituels, Cynthia est très compétente à occuper ses parents et peut-être à les soulager de leurs problèmes. Les parents tentent de s’adapter à la situation le mieux possible et mettent tout en œuvre pour que leur fille ne souffre pas davantage. Cynthia permet aussi à son frère de moins s’inquiéter et d’être vu positivement.

Le thérapeute montre à la famille la cohérence de son fonctionnement et s’allie à elle du même coup. 

Le cadre thérapeutique

L’établissement d’un cadre thérapeutique et son maintien sont des éléments essentiels au processus psychothérapeutique d’une clientèle aux prises avec un TPL (APA, 2001; Goin, 2001). Le cadre thérapeutique inclut la discussion et l’établissement des objectifs thérapeutiques avec le patient ainsi que les rôles et les responsabilités de chacun dans l’atteinte de ces buts. Les modalités de traitement (fréquence, durée, horaire) doivent aussi être explicites, ainsi que le plan de gestion de crise. Malgré son apparente simplicité, la mise en place et le maintien du cadre sont des défis majeurs et constants pour le système thérapeutique. 

Que ce soit sur le plan individuel ou avec les familles, le cadre thérapeutique implique que les différents intervenants du système thérapeutique aient une vision commune du traitement et de ses objectifs. La mise en place d’un tel cadre peut aussi éviter que l’équipe de soin reproduise la dynamique du système familial (Villeneuve et coll., 2007). 

Audrey est une adolescente de 14 ans diagnostiquée TPL et traitée en psychiatrie à la suite d’une tentative de suicide. Une démarche familiale est entreprise avec la famille. Chacun est aussi suivi individuellement dans des services différents et, bien qu’il y ait déjà un suivi familial, il y a un mouvement vers une prise en charge familiale par le thérapeute de l’un des membres, à la demande de ce dernier. Les membres de la famille parlent à la psychiatre de leur désir de mettre fin aux rencontres familiales, mais ils n’en soufflent mot à la thérapeute familiale. Les différents thérapeutes avaient peu de temps pour se parler et pour valider leur compréhension mutuelle de la dynamique familiale. Finalement, la famille annoncera comme un fait accompli le changement de thérapeute familial.

Contrairement à ce qui avait été le cas dans le contexte de l’intervention auprès de Pierre, il n’y aura pas eu de communication entre le thérapeute familial et la thérapeute individuelle dont ce dernier assumera dorénavant la fonction.

Conclusion

Nous avons voulu mettre de l’avant une vision systémique du TPL où la problématique individuelle peut être liée au système familial. Le clinicien peut alors gagner à inclure le système familial pour élargir et approfondir sa compréhension clinique du patient TPL. 

Références

¹ Un patient TPL en psychothérapie individuelle à qui on offre des rencontres avec ses parents et parfois sa fratrie dans un but précis. 

² Certains parents qui ont des traits de personnalité limite et qui vivent des problèmes relationnels avec leurs enfants. 

Bibliographie

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