EXCLUSIVITÉ WEB | La psychothérapie basée sur la mentalisation pour les troubles de la personnalité : la force de la complémentarité des interventions de groupe et individuelles

Depuis plus de 20 ans, plusieurs thérapies manualisées sont reconnues comme empiriquement efficaces pour traiter le trouble de la personnalité limite (TPL). La thérapie basée sur la mentalisation (TBM¹) constitue l’une d’entre elles (Choi-Kain, Albert, et Gunderson, 2016). De façon générale, la mentalisation peut se définir comme une habileté innée à comprendre son propre comportement ainsi que celui des autres en termes d’états mentaux tels que les pensées, les sentiments, les intentions, les valeurs, etc., et ce, de manière transactionnelle (Fonagy, Luyten, et Bateman, 2015).

Chez les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité (TP), une capacité de mentalisation altérée ainsi qu’une désorganisation fréquente du système d’attachement pourraient expliquer une vulnérabilité accrue aux « dérapages » dans les relations interpersonnelles et intimes. S’ajoute à cela la survenue de fréquents symptômes de dérégulation sur les plans cognitif, affectif et comportemental (Fonagy et Bateman, 2016). Afin d’améliorer les capacités de mentalisation et de travailler les enjeux d’attachement chez une clientèle souffrant d’un trouble de la personnalité, la TBM propose des interventions combinées : individuelles et en groupe (Bateman et Fonagy, 2016). 

Cet article veut mettre en lumière la synergie qu’offre la combinaison de la psychothérapie individuelle et de groupe en mentalisation pour les professionnels qui souhaitent travailler avec une clientèle souffrant de TP. Pour ce faire, une section sera consacrée aux visées respectives des interventions individuelles et de groupe en TBM. Une vignette clinique illustrera ensuite le parcours d’un usager au programme de psychothérapie TBM au Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean de Québec. Une discussion suivra finalement sur les avantages et les défis d’une telle approche, sur le plan tant clinique qu’organisationnel.

La TBM et les troubles de la personnalité

L’approche basée sur la mentalisation auprès des personnes présentant un trouble de la personnalité vise l’amélioration de la régulation des émotions, une stabilité dans les relations interpersonnelles et la diminution de l’impulsivité. Pour ce faire, cette approche favorise le développement d’une compréhension continue de ses propres actions et de celles d’autrui sur la base des états mentaux. Cette compréhension de ses états mentaux se concrétise pour la personne de façon tant implicite (non verbale, non consciente, procédurale) qu’explicite (verbale, consciente, délibérée) (Bateman et Fonagy, 2012). 

Les interventions thérapeutiques dites « mentalisantes » se veulent simples, courtes. Elles favorisent l’accent sur la pensée consciente ou préconsciente plutôt que sur la pensée inconsciente. De plus, tant en groupe qu’en rencontre individuelle, le thérapeute se positionne en « non-expert » (the not-knowing stance), adoptant plutôt une attitude teintée d’ouverture, d’intérêt, de curiosité et d’humilité. Lorsque la situation l’indique, le thérapeute reconnaît et admet ses propres erreurs qui auraient pu provoquer un bris de mentalisation chez la personne, ce qui permet de revisiter une situation, un contexte ou une expérience sous de nouveaux angles (Karterud, 2015).

Ainsi, en faisant « marche arrière » avec la personne, le thérapeute a plus de chances de pouvoir conserver un climat mentalisant dans la relation thérapeutique et de pouvoir bâtir un lien de confiance avec la personne; il offre une forme de modelage à la mentalisation. Il s’agit de la technique du « pause-recule-explore », fréquemment utilisée en TBM (Bateman et Fonagy, 2006). Le thérapeute va alors interrompre le groupe ou la séance individuelle et proposer de prendre un temps d’arrêt afin de revenir en arrière et d’explorer ce qui a pu se passer en progressant petit à petit (image par image, en termes d’états mentaux). Le but est de revenir à un point où une interaction constructive se déroulait puis semble s’être perdue. Par exemple, le thérapeute dira : « Arrêtons-nous un peu et revenons en arrière pour reprendre cela, afin de voir ce qui a pu se produire. »

De manière générale, cette approche propose que le thérapeute et la personne en traitement construisent et reconstruisent ensemble et de manière continue une nouvelle façon de percevoir l’expérience de la personne en lien avec elle-même et son environnement. 

Le thérapeute est très attentif aux bris de mentalisation chez la personne en traitement, communément appelés les modes de prémentalisation. Le premier mode défini, l’équivalence psychique, confère une confusion entre ce qui est dans l’esprit d’une personne (réalité mentale) et la réalité extérieure (par exemple : « Je peux voir dans votre regard que vous me détestez! »). Le second mode est la pensée téléologique et fait référence à la tentative chez une personne de comprendre les intentions d’autrui et son environnement sur la base d’actions concrètes, observables ou quantifiables (par exemple : « Vous ne rallongez pas mon rendez-vous, vous ne tenez pas à moi! »). Finalement, le mode de pseudo-mentalisation implique la présence d’un discours en apparence constructif et réfléchi, mais souvent vide de sens et discordant par rapport aux affects. La vignette clinique présentée plus bas met en exergue ce mode pseudo-mentalisant.

L’apport clinique relié à l’application de la double modalité « individuel-groupe » dans le traitement des troubles de la personnalité

La complémentarité entre les modalités individuelles et de groupe confère un grand intérêt à cette approche. Le groupe, animé par deux psychothérapeutes (travailleuse sociale/psychothérapeute avec un psychologue ou deux psychologues), offre aux personnes un laboratoire favorisant l’entraînement de leurs habiletés à mentaliser. Les psychothérapeutes qui ont la tâche d’animer des groupes ont été formés et supervisés en TBM. Ceux-ci s’occupent de promouvoir et de maintenir un climat mentalisant dans le groupe au travers de leurs interventions et de leurs échanges entre eux, tout en maintenant une position authentique, ouverte et curieuse. Les thèmes et les difficultés rencontrés en groupe sont repris et approfondis lors des rencontres individuelles, permettant ainsi aux personnes de bonifier la compréhension de leurs états mentaux et d’enrichir leurs processus de mentalisation.

L’équipe TBM du Centre de traitement

Le Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean offre depuis cinq ans un programme de traitement TBM. L’offre de services est composée de séances de thérapie individuelles et de groupe. Les diagnostics les plus fréquents incluent les TP de type limite, narcissique, antisocial et schizotypique. 

Vignette clinique

Madame Beaulieu (nom fictif) est une femme de 28 ans qui participe au programme TBM depuis un an. Elle présente un diagnostic de TP sévère, incluant des éléments limites, narcissiques et des conduites antisociales. La réalisation d’une formulation ciblant ses difficultés et les objectifs de thérapie avec son intervenante individuelle permet d’identifier des facteurs menant à des pertes de mentalisation, comme percevoir une critique négative provenant de son entourage, ne pas se sentir respectée par les autres ou encore ne pas se sentir à la hauteur. Ces pertes entraînent des comportements nuisibles à son fonctionnement, tels que la conduite dangereuse de son véhicule ou la consommation abusive d’alcool, et ils engendrent chez elle une colère envahissante. En ce qui concerne ses relations intimes, M^me Beaulieu vit de nombreux conflits interpersonnels et cherche à contrôler et parfois à intimider ses proches. Une mentalisation plus mature lui aurait permis de considérer les différentes situations dans plusieurs perspectives et de façon plus nuancée, sur la base de ses états mentaux et de ceux des autres, ce qui aurait pu l’aider à mieux moduler son monde interne et ses comportements. L’objectif thérapeutique est le développement d’une meilleure compréhension de ses états mentaux et de ceux des autres lors de ses dérapages de mentalisation, notamment en considérant des perspectives différentes dans les situations conflictuelles.

Lors des séances de psychothérapie individuelle, M^me Beaulieu se démarque par sa vivacité d’esprit et par sa vitesse d’assimilation des termes et des principes inhérents à l’approche de la mentalisation. Cependant, son fonctionnement à l’extérieur de la thérapie semble peu s’améliorer, ce qui rend la psychothérapeute perplexe. Alors que M^me Beaulieu aborde en thérapie une situation conflictuelle récurrente, la thérapeute partage son questionnement au sujet de la faible progression de la thérapie. M^me Beaulieu se dit rapidement « piquée au vif » par la remarque de sa thérapeute et réagit en la critiquant, lui reprochant que sa thérapie ne tienne pas suffisamment compte de la complexité de sa situation personnelle. Elle évoque sur un ton irrité plusieurs raisons pour justifier ses comportements sans laisser la possibilité à la thérapeute de participer à cet échange de perceptions. La thérapeute réajuste rapidement le tir en orientant plutôt les échanges sur le « ici et maintenant », questionnant activement celle-ci sur ses états mentaux en lien avec son commentaire, et ce, afin de mieux comprendre son expérience à partir de son point de vue, évitant ainsi un bris d’alliance thérapeutique.

En groupe, M^me Beaulieu se présente sous un jour favorable, en mettant l’accent sur les éléments positifs de sa vie. Elle endosse aussi régulièrement un rôle s’apparentant à celui d’une co-thérapeute et prodigue des conseils aux autres participants. Les psychothérapeutes lui font part de cette observation, tentant alors de susciter chez elle une curiosité à l’égard de son expérience et de ses états mentaux du moment. Elle montre toutefois peu d’intérêt à y réfléchir, détournant l’objet de la discussion ou badinant avec les autres participants. Ces comportements ne tardent pas à susciter une certaine impuissance, et même une irritation, chez les psychothérapeutes, qui se heurtent à ce qui semble être un « mur » de pseudo-mentalisation.

Les thérapeutes délaissent momentanément les interventions avec M^me Beaulieu et font appel aux autres participants du groupe afin de dénouer ce bris de mentalisation, puisque ceux-ci jouissent d’un recul émotionnel vis-à-vis de la situation. Les participants sont encouragés à se mettre à la place de M^me Beaulieu afin de tenter de deviner quels pourraient être ses états mentaux. Certains se montrent empathiques à l’égard d’un possible malaise de M^me Beaulieu en groupe, alors que d’autres expriment une certaine irritation devant sa posture « savante ». M^me Beaulieu se montre très attentive aux échanges. Les thérapeutes l’interpellent ensuite afin d’en connaître davantage sur ses états mentaux à la suite de cet échange. Elle décline l’exploration et affirme qu’elle ne désire plus en parler. Elle demeure muette jusqu’à la fin de la séance, en dépit d’une dernière invitation faite par les thérapeutes afin qu’elle partage ses états mentaux avec le reste du groupe. Les thérapeutes se montrent empathiques et valident le malaise qu’elle semble ressentir, tout en lui suggérant d’aborder à nouveau ce thème lors de la prochaine rencontre de groupe, si elle le souhaite.

Cette situation est ensuite explorée en psychothérapie individuelle. M^me Beaulieu semble alors plus ouverte et disponible pour revisiter son expérience en groupe. Elle mentionne alors comment il lui est pénible de s’exprimer de manière authentique en thérapie au sujet de ses difficultés, en raison de sa crainte d’être critiquée et jugée de manière défavorable, tant par sa thérapeute que par les membres du groupe. Elle constate que lorsqu’elle vit une période difficile, elle ressent le besoin d’être validée dans ses « bons côtés », ce qui a pour conséquence de créer un « mur » dans la communication entre sa thérapeute et elle lorsque celle-ci cherche à explorer ses difficultés.

À partir de ce moment, l’angle du travail thérapeutique est repositionné de manière collaborative avec M^me Beaulieu, qui se sent davantage comprise et validée par sa thérapeute. Des stratégies sont établies tant en thérapie individuelle qu’en thérapie de groupe afin de surmonter de potentiels autres bris de mentalisation.

TBM : les défis et les avantages d’une double modalité thérapeutique

L’un des premiers défis pour un thérapeute est de surveiller les affects afin d’éviter que ces derniers soient trop hauts ou trop bas, ce qui amènerait des pertes de mentalisation chez les participants. La vignette clinique illustre bien ce changement émotionnel rapide chez M^me Beaulieu, tant en rencontre individuelle qu’en groupe. Des interventions de type « confrontations mentalisantes » en rencontre individuelle (aborder par exemple la faible progression thérapeutique, tenter de cibler des situations concrètes plutôt que discuter de généralités) permettent d’abord à M^me Beaulieu de se connecter davantage sur ses affects et de prendre de la distance avec un état « pseudo-mentalisant ».

Néanmoins, lorsque M^me Beaulieu s’est sentie remise en question et est devenue très émotive, la thérapeute a validé chez elle l’expérience difficile qu’elle venait de vivre. Ce réajustement dans l’intervention de la thérapeute a permis à M^me Beaulieu de revenir à un niveau émotionnel plus pondéré et calme. Cet objectif peut aussi être atteint dans le groupe, quand les thérapeutes sollicitent le point de vue des autres participants, ce qui laisse à la personne l’opportunité de retrouver un état émotionnel plus calme. La confrontation mentalisante, bien qu’elle puisse être très appropriée dans certaines situations, n’aurait pas été indiquée dans la situation de groupe décrite ci-dessus, à la suite du bris de mentalisation de M^me Beaulieu.

La pseudo-mentalisation constitue un défi clinique important pour les thérapeutes qui œuvrent auprès des personnes présentant un TP sévère. Ce mode doit être rapidement confronté, sans quoi la personne en traitement peut y rester pendant plusieurs semaines sans parvenir à réaliser de réelles avancées en thérapie. La pseudo-mentalisation peut être difficile à détecter pour un thérapeute, puisque la personne en traitement semble avoir une bonne compréhension de ses difficultés. 

La combinaison des modalités individuelles et de groupe en TBM apporte un levier puissant. À la suite d’une rencontre de groupe ayant mené une personne à un dérapage de mentalisation, la séance individuelle offre une occasion de reprendre la réflexion sur la situation problématique afin d’aider cette personne à rétablir ses capacités de mentalisation. Ce faisant, les thérapeutes travaillent à prévenir les abandons prématurés de thérapie chez les personnes en traitement. Dans la vignette clinique, l’intervention individuelle faite à la suite de la rencontre de groupe a permis à M^me Beaulieu de concrétiser et de comprendre l’impact de sa sensibilité à la critique sur ses relations et sur ses états d’esprit, dont son manque d’authenticité.

La thérapie de groupe offre également de multiples occasions de mettre en pratique les principes de la mentalisation. Dans la vignette clinique, le groupe permet de confronter la pseudo-mentalisation de M^me Beaulieu, aux prises avec des enjeux narcissiques. Les échanges en groupe donnent accès à des situations relationnelles concrètes à partir desquelles se déploient les enjeux de personnalité des personnes en traitement, ce que la TBM nomme les traceurs de transfert. C’est finalement la synergie que crée cette double modalité thérapeutique qui provoque un réel aboutissement thérapeutique au sein de la TBM.

Les défis du travail auprès d’une clientèle présentant un TP sévère sont nombreux. D’abord de nature clinique, ils sont également très présents dans la sphère de l’organisation du travail. Il est essentiel de mettre en place des conditions de travail permettant un réel arrimage des deux modalités. Chaque semaine, les thérapeutes de groupe et individuels échangent par le biais de rencontres d’« intervisions ». Ces rencontres permettent un partage sur les différents contre-transferts d’un thérapeute à l’autre, et donnent accès à des discussions qui préservent ainsi les positions d’ouverture, de curiosité et de non-expertise des thérapeutes, positions si importantes dans cette approche. Ce processus se veut le rappel de ce qui est installé en groupe avec les participants, et ce, afin de préserver un climat propice à la mentalisation. 

En conclusion, il convient de souligner que la disposition des thérapeutes à demeurer « mentalisant » dans les thérapies avec les personnes en traitement est tributaire des conditions de travail, et celles-ci sont rendues possibles et influencées par les différents modes de gestion. En cette période marquée par les compressions et les mesures d’austérité au cœur du système de santé, des considérations telles que la performance et l’efficience ne peuvent, à elles seules, être présentes pour organiser les différents services. Les ressources doivent être remodelées avec prudence afin de ne pas taxer les professionnels qui peuvent devenir eux-mêmes à risque de dérapages de mentalisation. 

Références

¹ Aussi appellée MBT, sigle du terme anglais mentalization-based therapy.

Bibliographie

Allen, J. G., Fonagy, P., et Bateman, A. (2008). Mentalizing in clinical practice. Washington, DC, Londres : American Psychiatric Publishing.

Bateman, A., et Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for borderline personality disorder. A pratical guide. Oxford University Press.

Bateman, A., et Fonagy, P. (dir.). (2012). Handbook of mentalizing in mental health practice. Washington, DC : American Psychiatric Publishing.

Bateman, A., et Fonagy, P. (2013). Mentalization-based treatment. Psychoanalytic Inquiry, 33, 595-613.

Bateman, A., et Fonagy, P. (2016). Mentalization-based treatment for personality disorders: a practical guide. Oxford : Oxford University Press, 2016.

Choi-Kain, L. W., Albert, E. B., et Gunderson, J. G. (2016). Evidence-based treatments for borderline personality disorder: Implementation, integration,     and stepped care. Harvard Review Of Psychiatry (Lippincott Williams &     Wilkins), 24(5), 342. doi:10.1097/HRP.0000000000000113

Fonagy, P., et Bateman, A. (2007). Mentalizing and borderline personality disorder. Journal of Mental Health, 16(1), 83-101.

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Fonagy, P., Luyten, P., et Bateman, A. (2015). Translation: Mentalizing as treatment target in borderline personality disorder. Personality Disorders: Theory, Research, And Treatment, 6(4), 380-392. doi:10.1037/per0000113

Karterud, S. (2015). Mentalization-based group therapy (MBT-G). A theorical, clinical and research manual. Oxford University Press.