EXCLUSIVITÉ WEB - Le défi du couple pour les victimes de traumas interpersonnels

Les traumas interpersonnels ayant lieu durant l’enfance (par exemple de mauvais traitements, une agression sexuelle) laissent des traces durables sur plusieurs dimensions du fonctionnement des personnes à l’âge adulte. Ces traumas sont commis au sein d’un contexte psychorelationnel existe autour de ces traumas : les gestes sont perpétrés par un autre être humain, souvent au sein d’une relation existante et dans un milieu supposé sécuritaire (par exemple à la maison). Ils laissent ainsi des résidus post-traumatiques pouvant altérer les capacités fondamentales du soi (menant par exemple à une dérégulation émotionnelle, à une identité diffuse, à un attachement insécurisant, à une faible mentalisation), créant une plateforme propice à ce que la sphère conjugale (couple, sexualité, intimité) devienne un dangereux terrain miné, caractérisé par des niveaux élevés de détresse, de ruptures, de violence conjugale, de difficultés de communication, de problèmes sexuels, etc. (Dugal, Bigras, Godbout et Bélanger, 2016 ; Godbout, Runtz, MacIntosh et Briere, 2013).

Pour de nombreux thérapeutes de couple, travailler avec des victimes¹ de traumas interpersonnels qui naviguent dans les eaux troubles de la détresse conjugale, infestées des traces laissées par les traumas qui compliquent leur profil symptomatique et le traitement, peut sembler accablant. Or, une relation de couple saine agit comme facteur de protection clé pouvant modérer les impacts des traumas de l’enfance (Baumann, Bigras et Godbout, 2019). De plus, avec les taux élevés de ces expériences au sein des populations cliniques, les thérapeutes de couple risquent inévitablement de rencontrer des victimes et doivent s’outiller pour leur offrir des traitements adaptés.

À cette fin, une solide compréhension des répercussions de ces traumas offre d’abord un socle nécessaire au processus thérapeutique. En effet, la constellation complexe des répercussions liées aux traumas interpersonnels peut expliquer les difficultés conjugales des survivants. Ces répercussions incluent l’évitement massif, les comportements dysfonctionnels pour réduire la tension, la faible confiance en soi et en autrui, les hyperactivations ou les désactivations du système d’attachement, les difficultés sexuelles, la faible flexibilité mentale et la détresse psychologique sévère (voir Dugal et al., 2016; Godbout, Bigras, Runtz et Briere, 2017). Ces difficultés tendent en outre à être exacerbées par la présence du partenaire (figure d’attachement actuelle) dans la salle, ce qui permet une riche appréciation in vivo des dynamiques conjugales en jeu, mais qui élève le défi du travail thérapeutique par l’intensité et le rythme rapide en séance. Par exemple, les victimes peinent à écouter, à entendre et à répondre aux besoins de l’autre sans devenir défensives ou submergées émotionnellement (MacIntosh, 2013), ce qui complique l’intervention conjugale. Des analyses du processus thérapeutique conjugal de victimes ont mis en lumière des facteurs clés à cibler en thérapie de couple, soit l’insécurité d’attachement, la dérégulation émotionnelle et l’absence de flexibilité mentale ou plus largement la mentalisation (MacIntosh, 2019).

Les capacités de régulation émotionnelle se développent typiquement au sein d’une relation saine avec une figure d’attachement permettant à l’enfant d’apprendre que ses émotions sont compréhensibles, tolérables et gérables. Or, le contexte insécurisant des traumas interpersonnels tend à compromettre les possibilités d’apprentissage, tant par une détresse émotionnelle liée à la victimisation qui entrave l’acquisition de capacités régulatrices que par l’absence de modèle social sain pouvant guider l’adoption de comportements pro-sociaux pour gérer les émotions (voir Milot et al., 2018). En retour, les difficultés de régulation émotionnelle sont à la base de nombreuses difficultés conjugales et tendent à les exacerber.

La mentalisation réfère aux activités mentales qui permettent de comprendre les états mentaux (les sentiments, les intentions, etc.) sous-jacents aux comportements (de soi et d’autrui). Elles nécessitent une capacité de présence attentive et sont profondément liées à la régulation de l’attachement et des émotions. Les capacités à mentaliser se développent aussi en grande partie durant l’enfance, au moyen d’interactions saines avec des figures d’attachement importantes qui s’efforcent de comprendre et de répondre aux signaux émotionnels de l’enfant. Ces capacités aident progressivement l’enfant à prendre contact avec ses états mentaux et à comprendre que les comportements des autres peuvent être compris comme des états mentaux pouvant être différents des siens, mais compréhensibles, voire intéressants (voir MacIntosh, 2013). Les capacités de mentalisation facilitent ensuite la navigation dans le monde social ainsi que l’élaboration et le maintien de relations intimes saines, riches et dynamiques. Or, en contexte de traumas interpersonnels, non seulement l’enfant n’est pas guidé par son parent, mais la mentalisation devient un exercice menaçant puisque son propre monde interne et celui de son parent sont douloureux à explorer et tendent à être évités (Ensink, Bégin, Normandin, Godbout et Fonagy, 2017; MacIntosh, 2013; Milot et al., 2018).

De plus, les réactions post-traumatiques mènent à une incapacité chez les victimes à prendre contact avec leurs propres pensées, leurs sentiments et leurs comportements. Les victimes ont alors du mal à tolérer non seulement les leurs, mais aussi ceux de leur partenaire. Les demandes au sein du couple et les conflits conjugaux sont alors de potentielles bombes pouvant déclencher ou exacerber des résidus post-traumatiques et mener les victimes à basculer vers un mode de survie « fight or flight or freeze » où la régulation émotionnelle et les fonctions réflexives ne sont pas disponibles (Milot et al., 2018). Ces mécanismes peuvent rendre extrêmement difficile la vie en couple, entravant la capacité à reconnaître et à assumer ses responsabilités, à faire preuve d’empathie et de compassion envers soi et l’autre, à être vulnérable et ouvert, ainsi qu’à établir des frontières sûres et claires. En bref, les échanges intimes sains reposent sur une transgression consensuelle respectueuse des frontières de l’autre qui nécessite des capacités intra et interpersonnelles particulièrement complexes, dont l’acquisition peut être entravée chez les victimes de traumas.

Un consensus dans le domaine du trauma fait état de la priorisation d’une base sécuritaire (figure 1) en contexte d’intervention, tant sur le plan interne (par exemple en respectant le rythme des victimes et en les aidant à développer leurs capacités du soi) que sur le plan externe (par exemple lorsqu’il y a un risque de revictimisation) (Briere, 1992 ; Godbout, 2018 ; Herman, 1992). En raison des répercussions post-traumatiques, les irritants quotidiens peuvent rapidement devenir terrifiants et ingérables, activant des traces laissées par les traumas et marquées par l’insécurité, l’impuissance et la terreur. Les réactions dysfonctionnelles des couples de victimes peuvent ainsi être comprises comme les reflets externes de peurs internes, issues d’activations des mémoires implicites du passé traumatique, conjuguées à de faibles capacités du soi. Les thérapeutes doivent rapidement saisir les dynamiques de chaque couple et mettre en place une compréhension commune en facilitant la co-régulation et la désescalade des conflits. Il est également crucial d’évaluer les risques au traitement conjugal (par exemple terrorisme intime, incapacité à assumer sa part de responsabilités, peur de représailles; voir Lussier et al., 2013; Macintosh, 2019).

L’établissement d’une base sécuritaire est la première étape. Elle nécessite un travail thérapeutique visant à aider les partenaires à développer leurs capacités du soi leur permettant de comprendre, de tolérer et de réguler leurs réactions émotionnelles, de réfléchir à leurs comportements et à ceux de leur partenaire du point de vue des états mentaux qui leur sont sous-jacents, de tâcher de les comprendre, puis d’agir efficacement.

Le développement de capacités du soi offre à l’individu une sécurité interne, un socle nécessaire au travail conjugal plus profond sur les répercussions post-traumatiques, sur leurs traces sur les dynamiques conjugales et sexuelles, ainsi que sur les conflits pouvant activer une dérégulation conjugale. En effet, le partage des vécus traumatiques ouvre un univers vulnérable dans lequel il est risqué de s’aventurer. Ce travail en thérapie conjugale est utile lorsque les partenaires ont acquis une certaine capacité à gérer leurs propres émotions, à se connaître (consolidation identitaire), à mentaliser, et à se tourner vers l’autre pour obtenir et offrir de l’aide avec une certaine confiance réciproque. Ce processus thérapeutique peut notamment aider le couple à comprendre les racines de ses interactions dysfonctionnelles, à repérer les déclencheurs ou les reconstitutions traumatiques au sein de la dynamique conjugale, puis à bâtir une vie intime et sexuelle épanouie.

La fenêtre thérapeutique (voir Briere, 2002) doit être respectée pour un travail thérapeutique efficace. Elle réfère à la zone de travail ou à l’espace psychologique qui équilibre l’intégration expérientielle avec l’activation émotionnelle et le respect des capacités de chaque personne, afin d’éviter que l’un ou l’autre des partenaires soit débordé par une détresse accablante. Pour y parvenir, les thérapeutes doivent habilement naviguer sur un continuum ancré, d’une part, dans l’exploration et l’exposition (par exemple avec des questions ouvertes, un engagement émotionnel, une activation) et, d’autre part, dans la consolidation, la régulation et la sécurité (par exemple avec des questions courtes, cognitives et ciblées, afin de contenir l’émotion, de faire de la validation et du soutien).

C’est seulement au cours des 15 dernières années que les cliniciens et les chercheurs en psychologie du couple se sont penchés spécifiquement sur les difficultés conjugales des victimes de traumas et ont développé des modèles de traitement intégrant une compréhension particulière des impacts des traumas pour les victimes et leurs partenaires.

D’abord, les traitements traditionnels, basés sur l’exposition, se sont révélés efficaces pour réduire les symptômes traumatiques, mais sont difficilement tolérés par les victimes. Des traitements conjugaux ont été mis sur pied dans la dernière décennie pour les victimes de traumas subis à l’âge adulte, mais on y cible les symptômes de stress post-traumatique et non les impacts développementaux propres aux traumas précoces. La thérapie conjugale axée sur les émotions de Johnson offre un cadre validé et pertinent pour le traitement conjugal des victimes en se concentrant sur l’attachement. Toutefois, des études indiquent que certains besoins particuliers des victimes (notamment la dérégulation émotionnelle et une faible mentalisation) nécessitent des adaptations particulières (MacIntosh, 2013, 2019). C’est donc à cette fin qu’a été inventée la Thérapie de couple développementale pour traumas complexes (TCDTC, MacIntosh, 2019).

Avec la TCDTC, le thérapeute adopte une approche développementale multi-phases afin d’aider les couples à acquérir des compétences permettant un meilleur ajustement relationnel en mettant l’accent sur la capacité à contenir et à réguler ses émotions, sur la sécurité au sein de la relation d’attachement, sur les capacités de mentalisation ainsi que sur le traitement des résidus post-traumatiques qui s’activent dans la dyade amoureuse. La TCDTC débute avec des modules psychoéducatifs, puis progresse vers l’amélioration des capacités des victimes relativement à leur gestion émotionnelle et à la mentalisation, avant de traiter les effets des traumas dans un contexte conjugal axé sur la sécurité d’attachement. Cette approche est ainsi basée sur l’intersection des données probantes et des recommandations pour le traitement des traumas et de celles propres à l’intervention conjugale.

Plus précisément, la première phase de la TCDTC est axée sur l’évaluation des problématiques, sur la psychoéducation (voir la liste des éléments dans l’encadré 1), sur la désescalade des conflits et sur la formation d’une solide alliance thérapeutique, en plus de permettre au thérapeute d’apprécier les capacités de chaque partenaire à discuter de sujets difficiles, à réguler ses émotions et à mentaliser.

La deuxième phase vise à aider le couple à comprendre, à tolérer et à réguler ses réactions émotionnelles, ainsi qu’à bonifier les capacités de mentalisation de chacun des partenaires face à lui-même et à l’autre. Ce travail permet une compréhension partagée des impacts des traumas sur chacun des partenaires et sur leur relation et met en lumière les dynamiques relationnelles en jeu tout en offrant de précieuses possibilités de validation de l’expérience de chacun. Afin de permettre au couple d’améliorer ses capacités de régulation émotionnelle, le thérapeute le guide dans une série d’exercices (par exemple en lui enseignant les émotions de base ou encore des techniques de respiration) permettant aux deux partenaires de réfléchir sur leurs émotions et leurs réactions réciproques dans le respect de la fenêtre thérapeutique. Pour aider les victimes et leurs partenaires à développer leurs capacités de mentalisation, les thérapeutes sont encouragés à adopter une posture mentalisante en se montrant curieux, intéressés, flexibles et à l’écoute des états mentaux des partenaires, en explicitant les perspectives divergentes des partenaires avec une validation empathique de l’expérience de chacun, en offrant des propositions alternatives et une remise en question des certitudes, et en discutant au besoin de la relation thérapeutique ainsi que des agir attribuables au thérapeute. Les deux individus apprennent ainsi progressivement à réfléchir à leurs comportements du point de vue des états mentaux, à mieux comprendre leur dynamique conjugale et à faire part de ces nouvelles informations à leur partenaire, à être curieux et ouverts envers l’autre et ses points de vue, et à répondre avec souplesse en tenant compte du vécu de chacun.

La troisième phase débute lorsque le couple a acquis une certaine compréhension de son vécu émotionnel et des capacités de mentalisation de base et que les deux membres ont accentué leurs capacités à réguler leurs émotions et appris à se tourner l’un vers l’autre pour obtenir de l’aide et à s’offrir des réponses adéquates. Dans cette troisième phase, le thérapeute invite les partenaires à s’engager dans un travail plus profond sur les répercussions post-traumatiques et leurs effets sur leurs dynamiques conjugales et sexuelles actuelles, ainsi que sur les conflits susceptibles d’activer entre eux la dérégulation conjugale. Cette phase permet un partage des vécus traumatiques dans le but d’aider le couple à mieux comprendre les enjeux sous-jacents à ses interactions, à définir des déclencheurs ou des reconstitutions traumatiques au sein des interactions conjugales, puis, progressivement, à établir un soutien mutuel, et enfin une vie intime et sexuelle sûre, amusante et empreinte d’amour. Ces processus peuvent être longs et pénibles pour les couples qui luttent pour se sortir de schémas traumatiques douloureux et dysfonctionnels et pour réguler leurs émotions.

Dans la quatrième phase, les partenaires sont amenés à appliquer les stratégies et les compétences acquises afin de consolider les changements visés au sein de leurs interactions, de renforcer le soutien mutuel et la co-régulation en moment de détresse, puis de co-construire un attachement plus sécuritaire.

En conclusion, les études scientifiques actuelles ont mis en lumière plusieurs liens entre les traumas et la relation de couple. À ce titre, des chercheurs du Québec sont à l’avant-garde de la recherche clinique sur les impacts des traumas sur le fonctionnement du couple (voir, par exemple, Godbout et al., 2017) et de la sexualité (voir, par exemple, Bigras, Godbout, Hébert et Sabourin, 2017) et sur les traitements possibles (voir, par exemple, MacIntosh, 2019). Les efforts des chercheurs cliniciens sont nécessaires pour raffiner notre compréhension des couples dont au moins un des partenaires est une victime de trauma et de créer des traitements efficaces, tolérables et sécurisants visant à améliorer les relations de couples, qui sont si essentielles au bien-être et au rétablissement des victimes. À cette fin, la thérapie conjugale adaptée à cette clientèle appert être une avenue prometteuse. Le modèle offert par la TCDTC semble un choix particulièrement judicieux, mais des études sur l’efficacité de cette approche demeurent nécessaires.

Note 

1 : Le terme victime réfère la réalité des sévices endurés par l’individu. Le terme survivant est employé en référence au processus d’avoir survécu aux traumas, dépassé certaines répercussions ou de ne pas être défini par la victimisation. Les deux termes sont valides et il importe de respecter le choix de chacun. Le terme victime est utilisé ici pour alléger le texte et réfère tant aux victimes qu’aux survivants.

Bibliographie

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Bigras, N., Godbout, N., Hébert, M. et Sabourin, S. (2017). Cumulative adverse childhood experiences and sexual satisfaction in sex therapy patients: What role for symptom complexity? The Journal of Sexual Medicine, 14(3), 444-454.

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Dugal, C., Bigras, N., Godbout, N. et Bélanger, C. (2016). Childhood interpersonal trauma and its repercussions in adulthood: An analysis of psychological and interpersonal sequelae. Dans G. El-Baalbaki (dir.), Posttraumatic Stress Disorder. Rijeka, Croatie : InTech.

Ensink, E., Bégin, M., Normandin, L., Godbout, N. et Fonagy, P. (2017). Mentalization and dissociation in the context of trauma: Implications for child psychopathology. Trauma and Dissociation, 18(1), 11-30.

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