Connexion au Portail sécuriséLes interventions psychologiques au cœur du rétablissement à la suite d’un épisode psychotique
Dr Martin Lepage | Psychologue
Le Dr Lepage est professeur au département de psychiatrie de l’Université McGill et titulaire d’une chaire de recherche du Fonds de recherche du Québec – Santé (FRQS). Il travaille à la clinique PEPP-Montréal (Programme d’évaluation, d’intervention et de prévention des psychoses) depuis 12 ans et est le coordinateur du nouveau Centre d’intervention psychologique personnalisée pour la psychose de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas.
La Dre Otis est spécialiste du traitement de l’état de stress post-traumatique et des troubles psychotiques. Elle partage son temps entre la pratique privée et le Centre d’intervention psychologique personnalisée pour la psychose de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas.
Une personne vivant un premier épisode de psychose voit sa vie chamboulée. Sa vision d’elle-même et de son avenir se transforme. Ses projets scolaires ou professionnels sont suspendus et doivent parfois être modifiés. Bien que le traitement pharmacologique soit efficace pour diminuer ou même souvent éliminer les symptômes psychotiques, il parvient rarement, à lui seul, à contrer l’ensemble des difficultés qui accompagnent la psychose.
En effet, les troubles psychotiques sont caractérisés par la présence d’enjeux multiples, incluant les troubles comorbides (anxiété, toxicomanie, symptômes dépressifs) et les atteintes cognitives. S’ajoutant aux symptômes psychotiques bien souvent persistants, les troubles comorbides et les atteintes cognitives nuisent à l’évolution fonctionnelle à plus long terme. Ces conditions, qui peuvent représenter un obstacle important au rétablissement, passent souvent inaperçues, car l’accent est mis sur le traitement des symptômes psychotiques.
Au Québec, au cours des 15 dernières années, nous avons assisté à une transformation des services pour les jeunes présentant un premier épisode de psychose. Ainsi, de nombreuses cliniques spécialisées ont vu le jour et offrent des services visant les enjeux cliniques et psychosociaux auxquels fait face cette jeune population (pour la liste des cliniques au Québec, consultez le site Web de l’Association québécoise des programmes pour premiers épisodes psychotiques : aqppep.ca). Cette transformation coïncide avec l’émergence d’interventions psychologiques visant ces différents enjeux.
Dans le cadre de cet article, nous présenterons trois approches psychologiques, soit : la thérapie cognitive-comportementale (TCC) s’adressant aux symptômes psychotiques, les développements récents de la TCC pour l’anxiété sociale adaptée pour les jeunes présentant un premier épisode de psychose, ainsi que la thérapie de remédiation cognitive. Nous soulignerons également l’importance d’améliorer l’accès aux interventions psychologiques pour la psychose.
La TCC pour les symptômes psychotiques
Dans les années 1990, un intérêt pour le traitement des troubles psychotiques par la TCC s’est développé. On a par la suite mené des études scientifiques pour évaluer son efficacité. La TCC pour la psychose a démontré son efficacité, si bien que son utilisation est recommandée comme traitement complémentaire pour les symptômes positifs persistants de la schizophrénie aux États-Unis et au Royaume-Uni (Kreyenbulh, Buchanan, Dickerson et Dixon, 2010; National Institute for Health and Care Excellence, 2014). Les principales stratégies cognitives-comportementales utilisées pour le traitement de la psychose sont similaires à celles utilisées dans le traitement des troubles anxieux ou dépressifs. Elles permettent de cibler les hallucinations, les idées délirantes ainsi que la désorganisation de la pensée (Beck, Rector, Stolar et Grant, 2009; Kingdon et Turkington, 2005; Wright, Turkington, Kingdon et Ramirez Basco, 2009).
Les premières rencontres doivent servir à établir la relation thérapeutique. Cela peut être plus long et plus difficile avec des gens souffrant de symptômes psychotiques en raison de la nature même de leur difficulté (p. ex. dans le contexte d’idées de persécution). Il importe alors d’être patient, de démontrer sa volonté de comprendre les difficultés de son client et de résister à la tentation de remettre trop rapidement en question les idées délirantes. Des rencontres courtes et structurées sont à préconiser, particulièrement en début de traitement. L’étape suivante consiste à offrir de la psychoéducation sur les symptômes de la maladie. Cette étape inclut le fait de normaliser les symptômes de la psychose en donnant de l’information sur la prévalence des symptômes psychotiques et sur les conditions qui peuvent favoriser leur présence (p. ex. la privation de sommeil, le stress). Il est aussi utile à ce stade-ci de présenter le modèle stress-vulnérabilité (Zubin et Spring, 1977), qui permet au client de mieux comprendre les facteurs qui ont contribué au développement de ses difficultés et de reconnaître les facteurs sur lesquels il a du contrôle.
Par la suite, des stratégies cognitives et comportementales visant à diminuer la détresse associée aux symptômes positifs (hallucinations et idées délirantes) peuvent être utilisées. On peut ainsi, par un questionnement socratique ou par l’élaboration d’expériences comportementales, tenter d’assouplir les croyances délirantes. Le travail cognitif vise à amener le client à considérer des perspectives qu’il n’avait pas envisagées pour générer un doute quant à la véracité des croyances qui engendrent de la détresse ou qui nuisent à son fonctionnement. Le but n’est évidemment pas de convaincre ni d’imposer sa vision des choses, mais plutôt d’amener le client à regarder les éléments qui soutiennent et qui contredisent sa façon de voir les choses. Le travail comportemental, quant à lui, a pour but de tester les croyances du client d’une manière qu’il considère comme acceptable et sécuritaire.
Un autre aspect important de la TCC pour les symptômes psychotiques consiste à aider le client à développer des stratégies de coping pour la gestion des hallucinations. Bien souvent, ces stratégies impliquent de rediriger l’attention vers autre chose (p. ex. écouter de la musique, parler avec quelqu’un, aller faire une marche). D’autres stratégies incluent le fait de se parler d’une façon réaliste et apaisante. Les stratégies qui fonctionnent varient d’une personne à l’autre et il est habituellement nécessaire d’en explorer plusieurs pour que le client trouve celles qui lui conviennent le mieux.
Enfin, à la fin du suivi thérapeutique, on doit consacrer quelques rencontres à la prévention de la rechute et au maintien des acquis. Ces rencontres sont l’occasion d’effectuer un bilan de l’intervention et de déterminer les points qui restent à travailler pour le client. Il est important de discuter des moyens qu’il pourra prendre pour y parvenir et de s’assurer d’établir un plan détaillé qu’il pourra suivre en cas de résurgence ou d’augmentation des symptômes psychotiques.
La TCC pour l’anxiété sociale en comorbidité
On reconnaît maintenant que la psychose est souvent associée à d’autres problèmes de santé mentale, dont la toxicomanie, la dépression, le trouble d’anxiété généralisée et particulièrement le trouble d’anxiété sociale. Pour ce dernier, on estime la prévalence à environ 30 % chez les personnes ayant vécu un premier épisode psychotique (Michail et Birchwood, 2009), ce qui en fait l’un des troubles comorbides les plus prévalents. Si l’anxiété sociale peut avoir été présente avant l’épisode psychotique, elle peut aussi en être une conséquence. Nous savons que la présence de difficultés reliées à l’anxiété sociale chez les gens souffrant de symptômes psychotiques augmente les risques de rechute et d’hospitalisation, en plus de nuire aux relations interpersonnelles, à l’employabilité et à la capacité d’étudier.
Récemment, des programmes d’intervention ont été développés dans le but d’adapter les traitements cognitifs-comportementaux pour l’anxiété sociale standards à la réalité des personnes ayant souffert de psychose (Montreuil et coll., 2016). Trois éléments ont été ajoutés aux traitements standards qui abordent habituellement les aspects physiologiques, cognitifs et comportementaux de l’anxiété sociale, à l’aide de stratégies de relaxation, de restructuration cognitive et d’exposition in vivo.
Tout d’abord, le traitement de l’anxiété sociale adapté à la psychose se doit d’inclure un travail cognitif et émotionnel visant spécifiquement les changements que la personne expérimente dans la façon de se percevoir et de percevoir les autres depuis l’épisode psychotique. Ces changements sont souvent au cœur du développement et du maintien de l’anxiété sociale. Le clinicien devra aussi tenir compte de l’impact des symptômes psychotiques résiduels (p. ex. la présence d’idées délirantes) sur l’anxiété sociale rapportée par le client. En deuxième lieu, la psychoéducation sur les symptômes psychotiques et la normalisation de ceux-ci doivent faire partie de l’intervention pour diminuer le stigma associé à la maladie. Enfin, une attention particulière doit être portée au développement des habiletés sociales, qui sont souvent déficientes chez les gens ayant souffert d’un épisode psychotique (Kurtz, Mueser, Thime, Corbera et Wexler, 2015).
La thérapie de remédiation cognitive
L’importance des atteintes cognitives chez les gens ayant souffert de psychose et l’impact de celles-ci sur l’évolution clinique et fonctionnelle sont bien démontrés (Lepage, Bodnar et Bowie, 2014). On sait que ces atteintes cognitives s’observent au tout début de l’évolution de la psychose et représentent maintenant une cible d’intervention psychologique.
La remédiation neurocognitive vise à améliorer les habiletés cognitives comme l’attention, la mémoire de travail, la vitesse de traitement de l’information et les fonctions exécutives. L’objectif principal de la remédiation neurocognitive est de voir l’amélioration des habiletés cognitives se traduire en actions concrètes et durables dans la vie de tous les jours, dans le but d’améliorer le fonctionnement et d’augmenter l’autonomie. Il existe plusieurs variations de thérapie en remédiation cognitive. Nous vous présentons un traitement de remédiation cognitive qui a été développé par Bowie et coll. (Bowie, McGurk, Mausbach, Patterson et Harvey, 2012). Ce traitement utilise le Scientific Brain Training Program (SBT pro) et est composé de trois techniques qui sont utilisées successivement dans chaque séance de thérapie. La première technique consiste en des exercices informatisés qui visent à stimuler les fonctions cognitives. La deuxième consiste en un suivi des stratégies utilisées pour faire les exercices informatisés. Les personnes aux prises avec un trouble de santé mentale ont tendance à avoir plus de difficulté à varier les stratégies qu’elles utilisent pour résoudre certains problèmes, même lorsque ces stratégies s’avèrent peu efficaces. Le but du suivi stratégique est d’amener les gens à prendre conscience des stratégies qu’ils utilisent ainsi qu’à essayer de nouvelles façons de résoudre un problème ou de faire une tâche. Par la suite, on pratique en séance des activités de mise en situation qui visent à faire le pont entre les habiletés cognitives travaillées dans les exercices informatisés et des comportements de la vie de tous les jours. Par exemple, on peut demander aux participants de concevoir un système d’organisation pour un garde-manger, à partir de différents types d’aliments qui leur sont présentés pêle-mêle. Finalement, on encourage les participants à pratiquer à la maison, le plus souvent possible, l’exercice informatisé qu’ils ont fait en séance. Les pratiques répétées améliorent grandement l’efficacité du traitement. Des études ont évalué l’efficacité de ce traitement et ont montré des résultats prometteurs (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk, Czobor, 2011).
Par ailleurs, d’autres types d’interventions s’intéressent à la remédiation des habiletés en lien avec la cognition sociale. Ces interventions ont un effet démontré sur l’amélioration du fonctionnement social (Tan, Lee et Lee, 2016).
Améliorer l’accès aux interventions psychologiques pour la psychose
Les études ont démontré que les interventions psychologiques pour la psychose sont efficaces (Turner, van der Gaag, Karyotaki, Cuijpers, 2014) et qu’elles offrent une solution de rechange intéressante au traitement pharmacologique pour traiter certains troubles comorbides (van der Gaag, 2006). Elles donnent aussi des outils qui favorisent l’émancipation ainsi qu’un rétablissement psychologique plus complet. Comme nous le mentionnions plus haut, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni a inclus la TCC dans ses lignes directrices sur les soins devant être donnés aux gens atteints de schizophrénie et il recommande qu’au moins 16 rencontres de TCC soient offertes. En France, on déploie des efforts pour rendre accessibles les interventions de remédiation neurocognitive et de remédiation de la cognition sociale (consultez le c3rp.fr). Au Québec, les soins psychologiques offerts aux personnes ayant souffert de psychose sont également en plein essor. Par exemple, l’Institut universitaire en santé mentale Douglas compte maintenant le Centre d’intervention psychologique personnalisée pour la psychose, qui a pour objectif d’offrir différents types d’interventions psychologiques individuelles et de groupe, adaptées aux différentes phases des troubles psychotiques, et de former des cliniciens à ces interventions.
Le défi actuel est d’augmenter la disponibilité de ces interventions et de les intégrer dans un plan multidisciplinaire qui favorisera le rétablissement des gens aux prises avec un trouble psychotique.
Bibliographie
Beck, A. T., Rector, N. A., Stolar, N., et Grant, P. (2009) Schizophrenia: Cognitive Theory, Research, and Therapy. New York : The Guilford Press.
Bowie, C. R., McGurk, S. R., Mausbach, B., Patterson, T. L., et Harvey, P. D. (2012). Combined cognitive remediation and functional skills training for schizophrenia: effects on cognition, functional competence, and real-world behavior. American Journal of Psychiatry, 169(7), 710-718.
Kingdon, D., et Turkington, D. (2005). Cognitive therapy of schizophrenia. New York : The Guilford Press.
Kreyenbulh, J., Buchanan, R. W., Dickerson, F. B. et Dixon, L. B. (2010). The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): Updated Treatment Recommendations 2009. Schizophrenia Bulletin, 36 (1), 94-103.
Kurtz, M. M., Mueser, K. T., Thime, W. R., Corbera, S., et Wexler, B. E. (2015). Social skills training and computer-assisted cognitive remediation in schizophrenia. Schizophrenia Research, 162(1-3), 35-41.
Lepage, M., Bodnar, M., et Bowie, C. (2014). Neurocognition: clinical and functional outcomes in schizophrenia. Canadian Journal of Psychiatry, 59(1), 5-12.
Michail, M., et Birchwood, M. (2009). Social anxiety disorder in first-episode psychosis: incidence, phenomenology and relationship with paranoia. The British Journal of Psychiatry, 195, 234-241
Montreuil, T. C., Malla, A. K., Joober, R., Bélanger, C., Myhr, G., et Lepage, M. (2016). Manualized group cognitive-behavioral therapy for social anxiety in at-risk mental state and first episode psychosis: A pilot study of feasibility and outcomes. International Journal of Group Psychotherapy, 66, 225-245.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2014). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Clinical guideline [CG178]. Repéré à https://www.nice.org.uk/guidance/cg178
Tan, B. L., Lee, S. A., et Lee, J. (2016). Social cognitive interventions for people with schizophrenia: A systematic review. Asian Journal of Psychiatry. doi: 10.1016/j.ajp.2016.06.013
Turner, D. T., van der Gaag, M., Karyotaki, E., et Cuijpers, P. (2014). Psychological interventions for psychosis: a meta-analysis of comparative outcome studies. American Journal of Psychiatry, 171(5), 523-538.
Van der Gaag, M. (2006). A neuropsychiatric model of biological and psychological processes in the remission of delusions and auditory hallucinations. Schizophrenia Bulletin, 32(1), 113-122.
Wright, J. H., Turkington, D., Kingdon, D. G., et Ramirez Basco., M. (2009). Cognitive-behavior therapy for severe mental illness. Arlington : American Psychiatric Publishing, Inc.
Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C., McGurk, S. R., et Czobor, P. (2011). A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes. American Journal of Psychiatry, 168(5), 472-485.
Zubin, J. et Spring, B. (1977). Vulnerability: a new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103-126.