Les particularités de l’anxiété chez les personnes âgées : de l’évaluation au traitement

L’anxiété chez les personnes âgées : c’est fréquent, sérieux et difficile à dépister

L’Enquête sur la santé des aînés (ESA), réalisée auprès de 2800 Québécois de 65 ans et plus vivant à domicile, a permis de constater qu’environ 6 % de ceux-ci souffraient d’un trouble anxieux (DSM-IV) (Préville et al., 2008) et que 25 % présentaient des symptômes anxieux d’intensité variée (Grenier et al., 2011). De plus, les résultats d’une méta-analyse que nous avons effectuée ont suggéré que le trouble d’anxiété généralisée, le trouble de stress post-traumatique et le trouble d’anxiété sociale étaient plus fréquents chez les femmes âgées que chez les hommes du même âge (Grenier et al., sous presse). Toujours selon cette méta-analyse, les taux de prévalence des différents troubles anxieux (à l’exception des phobies spécifiques) ne diminuent pas significativement chez les 85 ans et plus (par rapport aux 65-74 ans). La croyance populaire selon laquelle l’anxiété disparaîtrait en vieillissant ne serait donc pas soutenue empiriquement. En fait, l’anxiété est un problème chronique qui apparaît habituellement au début de l’âge adulte; environ 75 % des personnes âgées anxieuses auraient été atteintes de leur trouble avant l’âge de 21 ans (Kessler et al., 2005). Par ailleurs, l’anxiété gériatrique serait associée à la dépression (Lenze, 2003), aux maladies cardiovasculaires (Grenier et al., 2012), à la maladie de Parkinson (Dissanayaka et al., 2010) et à la maladie d’Alzheimer (Teri et al., 1999). Il est difficile de savoir si c’est la présence d’anxiété chronique qui augmente les risques d’être atteint de ces maladies ou si c’est le fait d’avoir ces maladies qui augmente l’anxiété ressentie. Ce sont probablement ces deux mécanismes qui sont en jeu, mais d’autres études sont nécessaires pour le confirmer.

Pour prévenir l’apparition de ces maladies, il est important de traiter rapidement et efficacement l’anxiété gériatrique. Or, pour pouvoir mettre en place un traitement efficace, le psychologue doit d’abord identifier les symptômes d’anxiété, ce qui n’est pas toujours facile à faire. Le dépistage des troubles anxieux chez les aînés représente effectivement un défi, car les symptômes de maladies physiques (par exemple, étourdissements causés par une hypotension orthostatique), les effets secondaires causés par les médicaments (par exemple, tremblements) et les changements physiologiques liés au vieillissement normal (par exemple, durcissement des vaisseaux sanguins pouvant mener à une augmentation du rythme cardiaque) peuvent être difficiles à distinguer de certains symptômes anxieux, comme les étourdissements, les tremblements et les palpitations cardiaques (Bower, Wetherell, Mon et Lenze, 2015). Certains aînés sont également moins portés à parler de leurs émotions ou minimisent l’importance de leurs symptômes en les attribuant à leur âge avancé (Bower et al., 2015; Kelley-Moore, Schumacher, Kahana et Kahana, 2006).  Les psychologues qui interviennent auprès des aînés sont donc fréquemment confrontés à trois défis : 1) identifier la présence d’anxiété; 2) établir un bon diagnostic différentiel et; 3) instaurer des stratégies d’intervention adaptées aux caractéristiques du vieillissement. Dans les prochaines sections, nous discuterons de ces défis et nous suggérerons des stratégies pour les relever.

Premier défi : identifier la présence d’anxiété chez le client âgé

Imaginez que vous avez un nouveau client âgé de 87 ans. Jean consulte à la recommandation de sa fille de 65 ans. Il déplore des pertes de mémoire et une fatigue extrême. Il rapporte aussi des problèmes de sommeil, dont des réveils fréquents durant la nuit, ainsi que des douleurs aux jambes que son médecin n’arrive pas à expliquer. Lorsque vous faites allusion au fait qu’il pourrait souffrir d’anxiété, il nie être une personne anxieuse, mais reconnaît qu’il ne se sent pas bien. À la suite de cette entrevue, vous vous demandez si Jean souffre d’anxiété ou si les symptômes qu’il décrit sont tout simplement reliés à son âge. Cette dernière interprétation est souvent retenue à tort par les professionnels de la santé et contribue au sous-diagnostic de l’anxiété gériatrique (Bower et al., 2015). Une des raisons qui expliquent ce sous-diagnostic est que les personnes âgées peuvent ressentir et exprimer leur anxiété différemment des adultes plus jeunes. En effet, il est assez rare qu’une personne de 85 ans ou plus se plaigne de souffrir d’anxiété; elle aura plutôt tendance à dire qu’elle a mal au dos, aux jambes ou qu’elle souffre de migraines. Ces plaintes somatiques peuvent camoufler une anxiété envahissante (Flint, 2005). Afin d’explorer si les plaintes somatiques sont des manifestations d’anxiété, le psychologue peut poser les questions suivantes : « Avez-vous remarqué si vos douleurs aux jambes s’intensifiaient à des moments précis durant la journée? », « Comment vous sentez-vous durant ces moments? Stressé, tendu, inquiet, anxieux ou nerveux? ». Le but de ces questions est d’amener le client âgé à réaliser que ses douleurs chroniques peuvent être associées à des états émotionnels, tels que du stress ou des inquiétudes. Il n’est pas essentiel d’identifier le sens de la relation entre l’anxiété et les douleurs ressenties, mais d’amener le client âgé à réaliser que ces dernières n’apparaissent pas seules. Tel qu’illustré par la dernière question ci-dessus, nous recommandons d’utiliser plusieurs synonymes d’anxiété pour que le client âgé puisse se reconnaître plus facilement (par exemple, le terme nerveux est souvent mieux compris que le terme anxiété). Les questions suivantes peuvent aussi être posées pour identifier la présence d’anxiété : « Quelles sont vos sources de stress? », « Comment voyez-vous votre avenir? » ou « Qu’est-ce qui vous fait le plus peur en vieillissant? ».

Par ailleurs, il est aussi important de savoir que le contenu des inquiétudes peut différer chez les clients âgés par comparaison aux adultes plus jeunes (Miloyan, Byrne et Pachana, 2014). Parmi les inquiétudes les plus répandues chez les aînés, notons la peur de devenir dépendant, la peur de perdre la mémoire et de devenir sénile, la peur de mourir seul ou de se faire abandonner par ses enfants et la peur de chuter. Le psychologue qui évalue les inquiétudes d’un client âgé doit donc évaluer des thèmes d’inquiétude qui vont au-delà des thèmes les plus fréquemment rapportés par les adultes plus jeunes comme le travail, les finances, etc. Afin de déterminer si les inquiétudes sont excessives (c’est-à-dire récurrentes et difficiles à chasser), nous recommandons que le psychologue se fie à son jugement clinique et questionne l’entourage (par exemple, « Avez-vous remarqué que votre père/mère s’inquiète plus qu’auparavant? »), car plusieurs aînés ne reconnaissent pas le caractère irrationnel de leurs inquiétudes. La présence d’inquiétudes excessives peut suggérer que l’aîné souffre d’un trouble d’anxiété généralisée (TAG), mais ce n’est pas toujours le cas, car d’autres critères diagnostiques doivent être remplis. Afin d’identifier la présence de symptômes anxieux, nous recommandons également que le psychologue utilise des questionnaires standardisés et validés auprès d’une clientèle âgée, tels que la version canadienne-française du Geriatric Anxiety Inventory (GAI : Pachana et al., 2007) validée par Champagne, Landreville, Gosselin et Carmichael (2016). Chez les clients de 75 ans et plus, il est souhaitable que le questionnaire comporte peu d’éléments somatiques afin de ne pas biaiser l’évaluation. En effet, puisque les clients âgés peuvent souffrir de maladies physiques qui imitent les symptômes d’anxiété, ceux-ci peuvent obtenir un score élevé à un élément somatique (par exemple, avoir le souffle court) sans pour autant souffrir d’anxiété. Le client pourrait par exemple souffrir d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) à l’origine de son souffle court et coter l’élément en faisant référence à cette maladie. Par ailleurs, lorsque le client est très âgé ou présente des troubles cognitifs, il est préférable de choisir des questionnaires qui ne comportent pas d’éléments inversés et qui utilisent une échelle de cotation facile à comprendre (par exemple, oui ou non) (Therrien et Hunsley, 2011).

Maintenant que vous savez que Jean souffre d’anxiété, le prochain défi consiste à distinguer ses symptômes anxieux d’une dépression et à déterminer s’ils apparaissent seuls ou dans le cadre d’un trouble cognitif.

Deuxième défi : établir un bon diagnostic différentiel

Tel que mentionné précédemment, votre client, Jean, se plaint d’être fatigué, de mal dormir et d’avoir des problèmes de mémoire. Afin d’orienter l’intervention, vous souhaitez déterminer s’il s’agit de symptômes anxieux ou dépressifs. Considérant que les symptômes anxieux le plus souvent rapportés par les clients âgés sont aussi des symptômes de dépression (fatigabilité, irritabilité, problèmes de sommeil et difficultés de concentration), il est parfois difficile de départager les deux troubles. Toutefois, plus du quart des personnes âgées anxieuses seraient également déprimées (Beekman et al., 2000); il est donc possible que Jean souffre des deux. Afin de distinguer l’anxiété de la dépression, il est avant tout nécessaire d’évaluer l’orientation et le contenu des ruminations. Le client âgé souffre probablement de dépression lorsque les ruminations sont orientées vers le passé (par exemple, « j’étais autrefois capable de préparer mes repas; aujourd’hui, c’est difficile, je suis bon à rien ») et d’anxiété si elles sont orientées vers le futur (par exemple, « si je sors de chez moi, je vais chuter et me blesser »). Par ailleurs, pour savoir si les difficultés de sommeil s’inscrivent davantage dans un trouble anxieux ou dépressif, il suffit d’identifier si les ruminations à l’origine de l’insomnie sont orientées vers le passé ou le futur. Il est toutefois possible que l’insomnie soit associée à la présence d’une maladie (par exemple, apnée du sommeil) ou à des douleurs chroniques. Plusieurs avenues doivent donc être investiguées avant de déterminer les causes de l’insomnie et de mettre en place un traitement adéquat.

Pour ce qui est des problèmes de mémoire rapportés par Jean, le défi du psychologue est de déterminer s’il s’agit de pertes de mémoire objectives causées par une maladie neurodégénérative ou de difficultés de concentration qui s’inscrivent dans un trouble anxio-dépressif. Il est effectivement fréquent que les clients âgés anxieux se plaignent d’avoir des « trous de mémoire » alors qu’il s’agit plutôt de difficultés de concentration, un symptôme typique d’anxiété ou de dépression. Vous trouverez au tableau 1 différents critères qui permettent de différencier les symptômes anxio-dépressifs qui sont associés à un trouble cognitif de ceux qui ne le sont pas. Lorsqu’un déclin cognitif est soupçonné, il est important de le confirmer par une évaluation neuropsychologique.  

Tableau 1. Critères qui permettent de déterminer si les symptômes anxio-dépressifs sont associés ou non à un trouble cognitif

Après votre évaluation, vous déterminez que Jean souffre de symptômes anxio-dépressifs se caractérisant par des inquiétudes excessives (il craint notamment que sa fille décède avant lui) et des problèmes de sommeil. Il a obtenu un résultat élevé au GAI (12/20) et ses symptômes ne sont pas attribuables à l’apparition d’une maladie neurodégénérative. Votre prochain défi est donc de mettre en place des stratégies d’intervention adaptées aux particularités de l’anxiété vécue par Jean et, plus généralement, aux caractéristiques du vieillissement.

Troisième défi : adapter les stratégies d’intervention aux caractéristiques du vieillissement

À la suite de votre évaluation, vous décidez de traiter l’anxiété de Jean à l’aide d’une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), car cette approche correspond à ses besoins et désirs. Il veut notamment avoir des outils pour mieux se sentir et aimerait que la thérapie dure quelques mois. De plus, vous détenez une expertise en TCC et vous savez que cette approche est efficace pour traiter les symptômes et les troubles anxieux gériatriques (Gould, Coulson et Howard, 2012). Après cinq séances de thérapie, vous remarquez que Jean entretient certaines croyances au sujet du vieillissement (par exemple, « les thérapies, c’est pour les jeunes »; « je ne suis pas anxieux, je suis juste vieux ») qui semblent nuire au changement thérapeutique. De plus, Jean ne répond pas directement à vos questions; il tend à changer le sujet de conversation. Enfin, vous remarquez que Jean ne comprend pas l’utilité de l’exposition en imagination, une stratégie cognitive qui permet de réduire l’intensité des inquiétudes. Il refuse donc que vous utilisiez cette stratégie. Vos interventions habituellement efficaces auprès d’adultes anxieux plus jeunes deviennent subitement moins efficaces avec Jean. Que pourriez-vous faire pour augmenter leur efficacité? Une partie de la solution réside dans le fait de les adapter aux caractéristiques du vieillissement, ce que vous avez omis de faire par manque de formation en gérontologie. En fait, la mise en place d’une TCC avec un client âgé nécessite la considération de quatre enjeux importants. Ceux-ci sont présentés au tableau 2. Soulignons que ces enjeux ne concernent pas uniquement la TCC, mais peuvent s’appliquer à n’importe quelle approche thérapeutique. Ces enjeux sont aussi plus importants chez les clients de 85 ans et plus.

Tableau 2. Les enjeux possibles avec les clients âgés anxieux et les solutions pour y faire face

Tableau adapté de Grenier et Payette (2013).

Après avoir pris connaissance de ces enjeux, vous ralentissez votre débit verbal. Vous prenez aussi du temps pour discuter des croyances que Jean véhicule au sujet du vieillissement. Plus précisément, vous lui expliquez que ses symptômes anxio-dépressifs ne sont pas reliés à son âge. Vous remettez aussi en question sa croyance au sujet des thérapies : même s’il est âgé de 87 ans, la thérapie peut fonctionner s’il y consacre du temps et qu’il demeure motivé. De plus, vous demandez à Jean la permission d’intervenir et de réorienter la discussion lorsque vous constatez qu’il ne répond pas directement à vos questions. Il vous autorise à le « couper » lorsque c’est nécessaire. Enfin, vous décidez d’utiliser un tableau pour illustrer à Jean le fonctionnement de l’exposition en imagination. Puisqu’il comprend désormais mieux l’utilité de cette stratégie, il accepte de l’utiliser. Sous votre supervision, il compose un scénario catastrophique qui met en scène le décès prématuré de sa fille et s’expose à celui-ci en le lisant plusieurs fois durant les séances. Après avoir tenu compte des différents enjeux pouvant compromettre l’efficacité de la TCC, vous remarquez que vos interventions deviennent plus efficaces. Après 15 séances, Jean rapporte que ses inquiétudes et ses douleurs ont diminué, qu’il se sent moins fatigué et qu’il dort mieux. De plus, il a remarqué que ses capacités de concentration ont augmenté. Les propos de Jean sont confirmés par une diminution significative de son résultat au GAI (5/20). Il vous remercie de l’avoir aidé et dit qu’il a désormais plein de nouveaux projets en tête comme des voyages et des activités de bénévolat. Vous décidez d’un commun accord de mettre fin à la thérapie.

Conclusion

Le dénouement d’une TCC n’est pas toujours aussi positif pour différentes raisons (par exemple, absence d’alliance thérapeutique, absence d’autocritique due à des pertes cognitives, manque de motivation, etc.). Cependant, si le psychologue réussit à relever les trois défis présentés, il augmente ses chances d’obtenir des résultats positifs avec les clients âgés. Tel que cela a été présenté dans ce texte, de nombreuses particularités sont à considérer lors du dépistage et du traitement des symptômes anxio-dépressifs vécus par les personnes âgées. Bien qu’il existe des données probantes pour démontrer l’efficacité de la TCC dans le traitement de l’anxiété gériatrique, elle demeure toutefois moins efficace que chez les adultes plus jeunes (Gould et al., 2012). Il est donc important de poursuivre les recherches cliniques afin d’améliorer l’efficacité des psychothérapies offertes aux personnes âgées anxieuses. Ces recherches ne doivent pas uniquement concerner la TCC, mais aussi d’autres approches thérapeutiques (par exemple, thérapie de pleine conscience, thérapie d’acceptation et d’engagement, thérapie de réminiscence) qui pourraient être utilisées pour traiter l’anxiété gériatrique.

Bibliographie

Beekman, A. T., de Beurs, E., van Balkom, A. J., Deeg, D. J., van Dyck, R. et van Tilburg, W. (2000). Anxiety and depression in later life: Co-occurrence and communality of risk factors. American Journal of Psychiatry, 157(1), 89-95.

Bower, E. S., Wetherell, J. L., Mon, T. et Lenze, E. J. (2015). Treating anxiety disorders in older adults: Current treatments and future directions. Harvard Review of Psychiatry, 23(5), 329-342. doi:10.1097/HRP.0000000000000064

Champagne, A., Landreville, P., Gosselin, P. et Carmichael, P. H. (2016). Psychometric properties of the French Canadian version of the Geriatric Anxiety Inventory. Aging and Mental Health, 1-6. doi:10.1080/13607863.2016.1226767

Dissanayaka, N. N. W., Sellbach, A., Matheson, S., O’Sullivan, J. D., Silburn, P. A., Byrne, G. J., ...Mellick, G. D. (2010). Anxiety disorders in Parkinson’s disease: Prevalence and risk factors. Movement Disorders, 25(7), 838-845. doi:10.1002/mds.22833

Flint, A. J. (2005). Anxiety and its disorders in late life: Moving the field forward. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 13(1), 3-6. doi:10.1176/appi.ajgp.13.1.3

Gould, R. L., Coulson, M. C. et Howard, R. J. (2012). Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in older people: A meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials. Journal of the American Geriatrics Society, 60(2), 218-229. doi:10.1111/j.1532-5415.2011.03824.x

Grenier, S. et Payette, M. C. (2013). La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : Un traitement de choix pour les personnes âgées anxieuses? Revue le partenaire, 21(2), 16-24.

Grenier, S., Payette, M. C., Gunther, B., Askari, S., Desjardins, F., Raymond, B. et Berbiche, D. (sous presse). Association of age and gender with anxiety disorders in older adults: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry.

Grenier, S., Potvin, O., Hudon, C., Boyer, R., Préville, M., Desjardins, L. et Bherer, L. (2012). Twelve-month prevalence and correlates of subthreshold and threshold anxiety in community-dwelling older adults with cardiovascular diseases. Journal of Affective Disorders, 136(3), 724-732. doi:10.1016/j.jad.2011.09.052

Grenier, S., Préville, M., Boyer, R., O’Connor, K., Béland, S. G., Potvin, O., ...Brassard, J. (2011). The impact of DSM-IV symptom and clinical significance criteria on the prevalence estimates of subthreshold and threshold anxiety in the older adult population. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 19(4), 316-326. doi:10.1097/JGP.0b013e3181ff416c

Kelley-Moore, J. A., Schumacher, J. G., Kahana, E. et Kahana, B. (2006). When do older adults become "disabled"? Social and health antecedents of perceived disability in a panel study of the oldest old. Journal of Health and Social Behavior, 47(2), 126-141.

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R. et Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593-602. doi:62/6/593 [pii] 10.1001/archpsyc.62.6.593

Lenze, E. (2003). Comorbidity of depression and anxiety in the elderly. Current Psychiatry Reports, 5(1), 62-67. doi:10.1007/s11920-003-0011-7

Miloyan, B., Byrne, G. J. et Pachana, N. A. (2014). Age-related changes in generalized anxiety disorder symptoms. International Psychogeriatrics, 26(04), 565-572. doi:doi:10.1017/S1041610213002470

Pachana, N. A., Byrne, G. J., Siddle, H., Koloski, N., Harley, E. et Arnold, E. (2007). Development and validation of the Geriatric Anxiety Inventory. International Psychogeriatrics, 19(1), 103-114. doi:10.1017/S1041610206003504

Préville, M., Boyer, R., Grenier, S., Dubé, M., Voyer, P., Punti, R., ...Brassard, J. (2008). The epidemiology of psychiatric disorders in Quebec’s older adult population. The Canadian Journal of Psychiatry, 53(12), 822-832.

Teri, L., Ferretti, L. E., Gibbons, L. E., Logsdon, R. G., McCurry, S. M., Kukull, W. A., ...Larson, E. B. (1999). Anxiety in Alzheimer’s disease: Prevalence and comorbidity. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 54(7), M348-M352. doi:10.1093/gerona/54.7.M348

Therrien, Z. et Hunsley, J. (2011). Assessment of anxiety in older adults: A systematic review of commonly used measures. Aging and Mental Health. doi:10.1080/13607863.2011.602960