Connexion au Portail sécuriséLes troubles de personnalité à l’adolescence : évaluation, orientation psychothérapique et enjeux familiaux
La Dre Urfer est psychologue au CHU Sainte-Justine et détentrice d’un doctorat spécialisé en enfance et adolescence. Elle a travaillé en pédopsychiatrie à l’Hôpital Charles-Lemoyne et a réalisé deux stages en pédopsychiatrie à l’Hôpital du Sacré-Cœur et à l’Hôpital de Montréal pour enfants. Ses intérêts portent principalement sur la mentalisation, la relation parent-enfant et le système familial.
De nombreux psychologues cliniciens hésitent à poser un diagnostic psychologique de trouble de personnalité (TP) chez les adolescents. Outre l’idée selon laquelle cette pratique n’est pas permise, l’adolescence est considérée comme une période de transition au cours de laquelle la personnalité se déploie et rencontre des extrêmes, d’où un malaise à poser un diagnostic conceptualisé comme ayant un caractère envahissant, persistant, durable et difficile à traiter (Shiner et Allen, 2013). Or, de récentes études indiquent que la réticence à identifier les TP chez les adolescents découle de suppositions erronées, ce qui pose problème, puisque l’issue de l’évaluation psychologique est déterminante dans l’orientation du traitement psychothérapique. En s’appuyant sur l’exemple d’un cas clinique, cet article explore les lignes directrices à suivre afin de poser un diagnostic de TP et indique les éléments à cibler en vue d’une orientation psychothérapique adaptée.
Évaluer le TP dès l’adolescence
Parmi 566 psychologues pratiquant en Belgique et aux Pays-Bas, 25 % croient à tort que le DSM réserve le diagnostic de TP aux adultes, 41 % attribuent à la pathologie de la personnalité à cet âge un caractère transitoire et 9 % craignent le fardeau d’une stigmatisation (Laurenssen, Hutsebaut, Feenstra, Van Busschbachm et Luyten, 2013). Or, à l’adolescence comme à l’âge adulte, le diagnostic psychologique de TP concerne environ 10 % de la population (Ekselius, Tillfors, Furmark et Fredrikson, 2001) et il gagne à être posé rapidement afin de combler les besoins psychothérapiques associés.
La psychopathologie développementale se penche sur les processus du développement normal associés aux différentes périodes de la vie qui peuvent engendrer une variation de la moyenne des traits de personnalité observés. Cette perspective considère la manière dont l’individu navigue à travers les changements qui ont trait à une période développementale en particulier, en fonction des besoins, des buts et des défis rencontrés (Durbin et Hicks, 2014). Si cette navigation se fait de manière non normative, il y a un motif d’évaluer la présence d’un TP.
Différentes questions peuvent être explorées lors de l’évaluation psychologique afin de déterminer la nature normative ou non des changements de personnalité en jeu. Le jeune parvient-il à s’adapter à son environnement et aux tâches développementales qui lui incombent? Se définit-il de manière stable et parvient-il à se différencier des autres? Qu’en est-il de sa flexibilité mentale, de la souffrance découlant de la symptomatologie et de l’altération du développement? Ces pistes aideront à déterminer l’importance de l’écart par rapport à la norme.
Le diagnostic de TP établi dès l’adolescence permet de mettre en lumière les symptômes aigus du trouble, à savoir les changements de personnalité péjoratifs sans caractère normatif qui se mettent en place à un jeune âge. Il considère également la symptomatologie à risque d’évoluer vers un schéma persistant, lequel suggère un besoin urgent d’intervention clinique (Bergeret, 1985; Shiner et Allen, 2013).
Diagnostic catégoriel versus diagnostic dimensionnel
Bien que les traits de personnalité figurent parmi les caractéristiques psychologiques les plus stables, le développement et la stabilité du diagnostic de TP apparaissent modestes étant donné l’évolution du tableau symptomatologique au fil du temps, et ce, tant à l’adolescence qu’à l’âge adulte (Clark, 2007). En effet, selon le modèle catégoriel du DSM, l’évolution d’un seul symptôme peut mener à l’élimination dudit diagnostic. Ce modèle est limitatif, puisqu’il écarte certains symptômes, ne guide pas la distinction entre un comportement normal ou anormal et est associé à un nombre insuffisant de recherches empiriques en ce qui concerne certains types de TP (Shiner et Allen, 2013).
Le DSM-5 maintient le modèle catégoriel, utile à la communication clinique entre professionnels, mais propose par ailleurs une approche alternative combinant les modèles dimensionnel et catégoriel (APA, 2013). Cette approche permet d’identifier les difficultés dans les sphères de fonctionnement au quotidien ainsi que les traits pathologiques grâce au modèle de la personnalité en cinq facteurs (Big Five). Le détail de chaque facteur personnalise la symptomatologie du TP associé.
La précision du diagnostic établi selon le modèle dimensionnel peut aider à reconnaître les forces de l’adolescent et à miser sur celles-ci dans le contexte d’une orientation psychothérapique adaptée.
Entretien individuel et environnement social et familial
L’adolescence étant une période marquée par l’autonomie, la désirabilité sociale et le souhait de limiter le partage des pensées, émotions et choix comportementaux avec les figures parentales, l’évaluation de l’adolescent gagne à être menée auprès de multiples informateurs tels que les parents, les professeurs et les pairs. Dans le contexte de l’évaluation d’un TP, les limites de l’entretien clinique devront également être considérées, par exemple si un sens de l’identité biaisé engendre une difficulté à évaluer les interactions sociales.
L’évaluation auprès d’acteurs provenant de différentes sphères d’activité de l’adolescent est essentielle, puisque le TP comporte de nombreuses composantes. Certains traits de personnalité se développent dans le but de s’adapter à une expérience stressante, d’où l’importance d’investiguer auprès d’individus tant de la sphère familiale que de la sphère sociale de l’adolescent.
Vignette clinique : le cas de Julien
Julien est un garçon de 16 ans dont le père est décédé il y a trois ans. Au moment de la consultation, sa mère rapporte qu’elle ne le reconnaît plus. Elle expose ses inquiétudes quant à des interactions conflictuelles et une problématique de toxicomanie. Julien exprime qu’il n’était compris que par son père, puisque ce dernier était le seul qui saisissait sa « vraie valeur ». Il se montre généralement arrogant, hautain et froid, sauf lorsqu’il cherche à obtenir des faveurs de ses camarades de classe. Sur le plan social, il ne compte aucun ami proche, mais dit ne pas souffrir de cette situation, puisqu’il s’explique que les autres sont envieux par rapport à lui.
Le psychologue entend de Julien qu’à l’école, à part les autres, tout va bien. C’est grâce à l’entretien auprès du professeur qu’il apprend que non seulement Julien est en échec dans plusieurs matières, mais il ne semble pas inquiet de cette situation. Il aurait expliqué que « tous les grands de ce monde n’ont pas terminé le secondaire » et qu’il pourra facilement se frayer un chemin en politique grâce au réseau social de sa famille. Lors de l’entretien auprès de la mère de Julien, le psychologue apprend qu’au moment du décès de son père Julien a dû assumer plusieurs tâches stressantes, car sa mère souffrait de dépression majeure. Il se questionne quant à l’impact de ces événements sur le développement de la personnalité de Julien, puisque ce dernier s’est retrouvé dans un rôle d’adulte, laissant sa vie sociale de côté et son deuil en suspens.
Au-delà du diagnostic phénoménologique : analyse structurale et autres outils d’évaluation
Bien qu’elle présente certains défis sur le plan méthodologique et qu’elle nécessite une certaine expertise de la part du clinicien, l’analyse structurale de la personnalité est utile à la précision diagnostique et permet une meilleure compréhension du rapport entre les différents symptômes, d’où une orientation psychothérapique mieux adaptée. À partir des entretiens cliniques et de l’administration de tests projectifs, cette évaluation psychologique de type psychodynamique met en lumière le niveau d’intégration de l’identité (adéquat ou diffus), le type de mécanismes de défense prédominant chez le sujet (primitifs ou de haut niveau) et la fonction d’épreuve de réalité (Kernberg, 2005). Ceci permet de classifier la structure de personnalité du côté névrotique, limite ou psychotique, indépendamment du diagnostic phénoménologique et de sa nature normale ou décompensée (Bergeret, 1985; Kernberg, 2005).
Dans l’exemple de cas clinique présenté ci-dessus, l’analyse structurale pourrait permettre au psychologue d’identifier chez Julien un mode de fonctionnement névrotique, puisque l’identité est intégrée et l’épreuve de réalité est maintenue. Le discours selon lequel Julien semble se considérer comme « supérieur aux autres et au-dessus des exigences » s’inscrit dans le registre de mécanismes de défense tels que la négation – lorsqu’il dit que ce serait bien d’avoir des amis, mais qu’il s’en fiche – et l’intellectualisation – lorsqu’il se lance dans de grands discours cohérents soutenant la possibilité pour lui de mener une carrière florissante sans déployer le moindre effort. Ceci semble protéger Julien d’un conflit intrapsychique menaçant de le plonger dans une position dépressive.
Le Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006) s’avère également utile dans l’évaluation dimensionnelle des traits de personnalité. En plus de l’évaluation de l’identité et de l’épreuve de réalité, il propose de se pencher sur les relations d’objet, la tolérance aux affects, l’autorégulation des émotions, la force du moi (ego) et le niveau de résilience.
Des outils d’évaluation sous forme de questionnaire aident à compléter l’entretien clinique mené auprès de l’adolescent et, ainsi, à préciser le diagnostic phénoménologique. C’est le cas, par exemple, de l’Inventaire multiphasique de personnalité (MMPI-II) et de l’Inventaire clinique de Millon pour adolescents (MACI).
Transmettre les résultats de l’évaluation psychologique
Le diagnostic psychologique de TP sera utile à la compréhension de la dynamique psychique de l’adolescent et conduira à une meilleure prise en charge, mais il ne doit pas forcément être formulé comme tel auprès de l’adolescent et de sa famille (Shiner et Allen, 2013). En effet, la mention de l’étiquette du TP pose le risque d’ouvrir la porte à une mésinterprétation, compte tenu de la quantité d’informations erronées circulant à propos des différents TP.
Le bilan de l’évaluation peut plutôt se centrer sur la présentation des schémas de personnalité identifiés comme étant problématiques chez l’adolescent, leurs causes potentielles et les motivations qui les sous-tendent (Shiner et Allen, 2013). Cette façon de présenter les résultats aidera le psychothérapeute à clarifier les objectifs du traitement en définissant, plus précisément, les schémas de pensée, de comportements et d’émotions de l’adolescent. Transmettre une compréhension empathique de la manière dont le jeune articule son monde interne aura un impact plus bénéfique que de recevoir simplement l’étiquette d’un diagnostic. Ceci ouvrira la porte à une proposition de thérapie limpide.
Par exemple, le psychologue impliqué auprès de Julien dans le cas clinique présenté ci-dessus pourrait proposer l’hypothèse selon laquelle le décès du père de Julien, avec qui il entretenait une très bonne relation, s’est produit à un moment critique du développement de l’identité de l’adolescent. Ainsi, Julien cacherait une estime de soi fragile derrière une façade arrogante le protégeant d’affects dépressifs, probablement liés au deuil non résolu de son père. Ceci engendrerait des relations interpersonnelles conflictuelles ou superficielles et préoccuperait l’adolescent au point de l’amener à se tourner vers la consommation d’alcool ou de drogue. L’idée qu’il ne pourra plus jamais rendre son père fier de ses accomplissements le démotiverait et le plongerait dans une pensée magique à propos de sa conception de la réussite, ce qui expliquerait sa difficulté à investir la sphère scolaire.
Orientation psychothérapique
Puisque les adolescents souffrant d’un TP sont à risque de présenter un large spectre de problèmes et que ces derniers peuvent se déployer jusqu’à l’âge adulte, il semble capital de mener davantage de recherches sur les traitements efficaces pour ce groupe de patients en particulier (Laurenssen et coll., 2013). Or, le psychothérapeute détenant une bonne alliance avec l’adolescent qui le consulte pourra aisément modifier et adapter un traitement validé empiriquement auprès d’une population d’adultes.
Parmi les traitements spécialisés les plus souvent proposés aux adolescents souffrant d’un TP, on trouve la thérapie psychodynamique, dont la thérapie centrée sur la mentalisation, la thérapie cognitive intégrative portant sur les schémas et la thérapie comportementale dialectique (Laurenssen et coll., 2013; Shiner et Allen, 2013). Les facteurs contextuels, tels qu’une relation positive entre parent et enfant, un milieu scolaire épanouissant et un lien avec des organismes communautaires, constituent des ressources pertinentes sur lesquelles l’adolescent pourra s’appuyer.
Conclusion
Cet article propose quelques lignes directrices guidant le diagnostic psychologique de TP auprès d’adolescents dont la trajectoire développementale non normative indique un besoin psychothérapique criant. Le recours à une combinaison des modèles diagnostiques catégoriel et dimensionnel ainsi que l’analyse structurale aident à définir le fonctionnement de l’adolescent en se penchant sur l’entretien clinique, sur les résultats aux tests psychologiques administrés ainsi que sur les données tirées de son environnement social et familial. Ceci contribue à préciser l’orientation psychothérapique la mieux adaptée pour l’adolescent et permet de lui venir en aide à un moment clé de son développement, afin d’éviter la cristallisation d’un fonctionnement psychique problématique.
Références
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5e éd.). Washington, DC : Author.
Bergeret, J. (1985). La personnalité normale et pathologique. Paris : Dunod.
Clark, L. A. (2007). Assessment and diagnosis of personality disorder : Perennial issues and emerging reconceptualization. Annual Review of Psychology, 58, 227-257.
Durbin, C. E. et Hicks, B. M. (2014). Personality and psychopathology : A stagnant field in need of development. European Journal of Personality, 28, 362-386.
Ekselius L., Tillfors M., Furmark T. et Fredrikson M. (2001). Personality disorders in the general population: DSM-IV and ICD-10 defined prevalence as related to sociodemographic profile. Personality and Individual Differences, 30, 311-320.
Kernberg, O. F. (2005). Les troubles graves de la personnalité : Stratégies psychothérapiques. Paris : Presses universitaires de France.
Laurenssen, E. M. P., Hutsebaut, J., Feenstra, D. J., Van Busschbachm, J. J. et Luyten, P. (2013). Diagnosis of personality disorders in adolescents : a study among psychologists. Child and Adolescent Psychiaty and Mental Health, 7. doi :10.1186/1753-2000-7-3.
PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD : Alliance of Psychoanalytic Organizations.
Shiner, R. L. et Allen, T. A. (2013). Assessing personality disorders in adolescents : Seven guiding principles. Clinical Psychology : Science and Practice, 20, 361-377.