Pour la reconnaissance des compétences diagnostiques

Lorsque je suis devenue clinicienne, j’ai rapidement commencé à pratiquer dans un contexte multidisciplinaire (devenu plus tard interdisciplinaire), contexte dans lequel à l’époque seul le médecin pouvait établir un diagnostic, quel qu’il soit. Pourtant, comme neuropsychologue, on me demandait d’ores et déjà de départager ce qui pouvait être apparenté à une étiologie neurogène de ce qui s’apparentait davantage à un problème psychiatrique. Bien sûr, c’était la fin d’une époque où l’on opposait encore les origines organiques aux origines psychiatriques des symptômes cognitifs (ou comportementaux) observés, soit avant qu’on ait compris que le cerveau est un organe intégratif des affects, des cognitions et des comportements et que conséquemment, quelle que soit la manifestation observée, elle trouvait nécessairement son origine dans l’organicité cérébrale. Donc, même à cette glorieuse époque, on demandait implicitement au neuropsychologue de clarifier le tableau et d’établir une forme de diagnostic. Aujourd’hui, lorsque je raconte cette histoire aux doctorants, j’ajoute en souriant qu’au début de la décennie du cerveau, avec l’avènement du DSM-IV, quand un psychiatre avait peine à comprendre ce qu’il observait, il évoquait une cause neurologique. Quand un neurologue avait peine à comprendre ce qu’il voyait, il en évoquait une psychiatrique. En pareil cas, le défi diagnostic se retrouvait sur ma table de travail, même si les compétences diagnostiques étaient réservées au corps médical.

Bien sûr, les choses ont évolué substantiellement depuis. D’abord, avec la venue du DSM-IV, on a supprimé la distinction entre troubles organiques et troubles fonctionnels au profit d’une façon de concevoir le diagnostic « neuropsychiatrique » comme étant une panoplie de syndromes d’origine cérébrale qui ne peuvent être tranchés au couteau, puisqu’ils ont tous comme origine un même organe, soit le cerveau. Ensuite, avec la venue du DSM-5, le désir d’offrir une terminologie plus écologique et utilisable par tous les cliniciens, dans un contexte interdisciplinaire où les champs de compétences et d’exercice des différents corps professionnels se développent, nous amène à élargir la vision diagnostique. 

Avec l’adoption du PL-21, la compétence diagnostique du psychologue est devenue non seulement reconnue, mais légitimée dans un ensemble d’actes réservés, notamment le diagnostic de troubles mentaux, de retard mental ou de troubles neuropsychologiques.

Or, s’il est vrai que tout un chacun doit faire une évaluation initiale rigoureuse en vertu de ses compétences, il n’en demeure pas moins que l’évaluation initiale du psychologue, lorsqu’elle précède le traitement psychothérapeutique par exemple, constitue une plus-value qu’il faut davantage faire valoir. À titre d’exemple, prenons quelques demandes explicites de traitement de l’anxiété. Dans un premier cas, l’histoire révèle que la personne ne s’est jamais sentie investie, et n’a donc pas développé une confiance en soi intrinsèque suffisante. Elle est conséquemment toujours inquiète de ce que les gens pensent à son propos et dépense une énergie considérable à voir sa valeur à travers les yeux d’autrui, étant toujours à la recherche d’une reconnaissance extérieure. Dans un deuxième cas, la personne se retrouve dans une situation familiale précaire où elle n’a aucun contrôle sur les événements qui lui arrivent, soit un cancer dont elle ne connaît pas le pronostic, ce qui engendre un arrêt de travail, des difficultés conjugales et une précarité financière. Dans un troisième cas, la personne est en perte cognitive et n’arrive plus à régler les situations de la vie quotidienne, ce qui génère évidemment beaucoup d’insécurité. Trois demandes de consultation pour un même motif, en apparence. Pourtant, trois conduites à tenir, fort différentes sur le plan thérapeutique en vertu de l’évaluation psychologique.

Que cette évaluation permette un diagnostic donnant accès à des services, par exemple un diagnostic de retard mental ou de trouble neurodéveloppemental, ou encore à des indemnités, comme des prestations d’assurance salaire, qu’elle permette d’instaurer un encadrement palliatif aux dysfonctions, par exemple un diagnostic de trouble neurodégénératif ou de trouble mental grave et persistant entravant l’autonomie cognitive, ou encore qu’elle donne accès à une meilleure compréhension des enjeux du développement psychique et affectif d’une personne, ou si l’évaluation porte sur un problème systémique générant une impasse dans une organisation, elle aura sans conteste des effets significatifs sur la conduite à tenir et le traitement qui s’ensuivra.

Il importe toutefois, pour que sa pertinence et ses conséquences soient positives et reconnues, de transmettre l’évaluation à la personne elle-même, au demandeur, le cas échéant, ou encore au médecin traitant qui en fait la recommandation. Il importe également que la démarche diagnostique soit bien étoffée, par une problématisation bien énoncée, une anamnèse complète et exhaustivement documentée, une méthodologie appropriée, une analyse rigoureuse mais nuancée et surtout compréhensible et des recommandations qui tiennent compte de l’ensemble de ces paramètres.

Si la référence vient du médecin traitant, avec l’accord de la personne traitée, il convient certainement d’offrir à celui-ci un suivi de l’évaluation initiale et du traitement. Bien que ce ne soit pas toujours dans la culture des psychologues travaillant en pratique privée, rien ne permet mieux de faire valoir la compétence du psychologue dans le traitement demandé que de faire un tel suivi. Bien sûr, cela nous apparaît parfois comme un effort supplémentaire. Pourtant, cet effort, s’il était constant, permettrait la reconnaissance que nous souhaitons tous. Dans les années qui viennent, il nous faudra nous souvenir que la reconnaissance des professionnels que nous sommes se mérite, que la crédibilité se construit et que l’entourage s’éduque à notre contact. Si, comme groupe, nous avons su construire cette crédibilité et gagner la reconnaissance qui nous a valu la réserve de certains actes, il nous reste à poursuivre le tout, dans notre vie professionnelle, à titre individuel autant qu’en tant que collectivité, avec patience et surtout avec passion.

Et je réitère ce que j’ai souvent dit à mes étudiants et à mes collègues : ce n’est pas en criant haut et fort ce que nous valons que nous obtiendrons reconnaissance et crédibilité. C’est en le démontrant !