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L’autorisation légale d’exercer pour l’étudiant et pour le candidat au permis : les obligations du superviseur

Stéphane Beaulieu, psychologue | Secrétaire général 

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nov. 2015

Nous avons écrit dans le numéro de septembre 2015 au sujet des dispositions permettant à l’étudiant en psychologie (doctorant) ou au candidat au permis par voie d’équivalence (candidat à l’admission) d’exercer certaines activités réservées sous supervision. Dans la présente chronique, nous élaborerons la question davantage quant aux responsabilités du superviseur dans le cas où l’étudiant occupe un emploi pendant ses études ou lorsque le candidat à l’équivalence occupe un emploi pendant qu’il complète les exigences de l’Ordre pour l’accès au permis.

Rappelons qu’il s’agit ici de l’application du Règlement sur certaines activités professionnelles pouvant être exercées par des personnes autres que des psychologues et par des psychologues, en particulier de la portion qui prévoit :

Lorsqu’il agit hors du cadre d’un programme d’études, d’un stage ou d’une formation, un étudiant ou un candidat à l’admission qui possède les connaissances et les habiletés nécessaires peut exercer les activités professionnelles que peuvent exercer les psychologues dans le cadre d’un emploi à la condition qu’il les exerce sous supervision et dans le respect des normes réglementaires applicables aux psychologues relatives à la déontologie ainsi qu’à la tenue des dossiers et des cabinets de consultation. Cette personne doit également être inscrite au registre tenu à cette fin par l’Ordre.

Lorsque l’étudiant ou le candidat au permis s’inscrit au Registre des étudiants et des candidats à l’admission de l’Ordre des psychologues du Québec, le superviseur appose sa signature sur le formulaire de demande d’inscription et il s’engage à :

  • avoir préalablement évalué les connaissances et les habiletés du doctorant ou du candidat à l’admission relativement aux activités professionnelles qui lui seront confiées ;
  • s’assurer que le doctorant ou le candidat à l’admission respectera les normes réglementaires applicables aux psychologues en matière de déontologie, de tenue de dossiers et en ce qui a trait aux cabinets de consultation.

À partir de quand le doctorant ou le candidat à l’admission peut-il occuper un emploi sous supervision ? L’Ordre n’a pas fixé de seuil minimal de formation aux fins de déterminer si un doctorant ou un candidat à l’admission est apte à exercer des activités sous supervision dans le cadre d’un emploi. Une évaluation doit être effectuée par le superviseur au cas par cas selon le cheminement et la progression de chaque étudiant ou candidat.

Certaines balises sont à considérer par le superviseur au moment de prendre la décision de confier l’exercice d’une ou de plusieurs activités réservées à un doctorant ou à un candidat à l’admission dans le cadre d’un emploi. À titre indicatif, les compétences professionnelles prévues au Manuel d’agrément de l’Ordre1, en particulier les compétences « évaluation », « intervention », « relations interpersonnelles », et « éthique et déontologie », peuvent servir de base à une telle évaluation.

De façon générale, il est attendu qu’un minimum de formation théorique doive déjà faire partie du bagage du doctorant ou du candidat à l’admission avant qu’on lui confie certaines responsabilités concernant les activités réservées. Il en va de même pour la formation pratique. Un étudiant qui n’a pas terminé un premier stage pourrait difficilement exercer des activités professionnelles portant sur les compétences « évaluation » et « intervention » sans nécessiter un ratio « heures contact-client » vs « heures de supervision » très élevé ; ce qui suppose que le milieu de travail permet un accès régulier et soutenu au superviseur.

L’évaluation et l’intervention

L’évaluation est au coeur des activités cliniques du psychologue et est une activité à haut risque de préjudice. Nous avons établi que le doctorant ou le candidat à l’admission a déjà acquis des éléments de formation théorique liés à la compétence « évaluation » et qu’il a déjà amorcé sa formation pratique. Malgré cela, le superviseur doit évaluer le niveau de connaissance et d’habiletés de chaque supervisé en portant une attention particulière aux méthodes d’évaluation et à la psychopathologie. Parmi différentes interventions que peuvent exercer les psychologues, la psychothérapie est une activité qui comporte aussi un haut risque de préjudice. Le superviseur devra avoir évalué le niveau de connaissances du supervisé quant aux différents modèles théoriques d’intervention, en particulier celui privilégié dans l’offre de services, de même que ses habiletés à planifier une intervention, à la mettre en oeuvre et à en évaluer l’effet.

Relations interpersonnelles et éthique et déontologie

Comme mentionné précédemment, les compétences « relations interpersonnelles » et « éthique et déontologie » font partie intégrante des actions du psychologue. À cet égard, le Manuel d’agrément de l’Ordre exige que les notions théoriques liées à la compétence « relations interpersonnelles » aient été acquises avant le début de l’internat, soit généralement avant ou consécutivement aux stages. Ces connaissances devraient donc idéalement avoir été acquises avant que le doctorant ou le candidat occupe un emploi. Le superviseur devra évaluer les capacités du supervisé en ce qui a trait aux habiletés de communication, de contact et d’écoute. Il devra aussi avoir minimalement évalué les connaissances du supervisé en matière d’alliance thérapeutique et de « relations de pouvoir ». 

Le Manuel d’agrément prévoit aussi que le cours Éthique et déontologie doit avoir été suivi précédemment ou consécutivement au premier stage. Le fait d’avoir suivi et réussi le cours portant sur l’éthique et la déontologie est un prérequis quasi incontournable.

Consultation et supervision

La consultation n’est pas une activité réservée. Toutefois, le superviseur doit encadrer le supervisé lorsque celui-ci doit donner un avis à un tiers concernant une des activités réservées. En ce qui a trait à la compétence « supervision », si l’étudiant ou le candidat à l’admission doit superviser une activité réservée dans le cadre de son emploi (ce qui est plutôt rare), un encadrement est également nécessaire.

Conclusion

Le superviseur qui s’engage à superviser un étudiant ou un candidat à l’admission doit avoir comme premier intérêt la qualité du service offert à la clientèle. Il doit toujours évaluer le niveau de connaissances et d’habileté du supervisé en fonction des problématiques rencontrées. Il est logique de s’attendre à ce que le doctorant ou le candidat à l’admission ait déjà suivi avec succès certains cours liés aux compétences professionnelles. Puisque l’évaluation de troubles mentaux, l’évaluation de troubles neuropsychologiques et la psychothérapie sont les activités les plus couramment exercées dans un tel contexte, une attention particulière doit être portée aux compétences « évaluation » et « intervention », sans toutefois négliger les compétences « relations interpersonnelles » et « éthique et déontologie ».

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La présentation d’une activité de formation continue

Yves Martineau, psychologue | Conseiller à la formation continue
 

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nov. 2015

S’il n’y a pas de règle absolue pour l’élaboration d’une activité de formation et la préparation d’un plan de cours, c’est parce que c’est le contexte dans lequel la formation est offerte qui doit orienter la démarche de conception. Par exemple, préparer une activité de formation dans un cadre de formation continue n’est pas la même entreprise que préparer un cours s’inscrivant dans un cursus de formation menant à l’obtention d’un diplôme universitaire. Toutefois, certains principes, desquels découlent des éléments méthodologiques, se sont imposés avec le temps et nous allons en dégager quelques-uns.
 

Le contenu

Le contenu d’une activité de formation continue devrait être présenté dans un descriptif d’activité, ou plan de cours, parfois désigné comme un syllabus  dans le domaine de l’éducation. Le descriptif de l’activité pourrait donc prendre la forme d’une liste qui, comme une table des matières, extrait l’essentiel du contenu de la formation en dégageant les concepts, la méthode, la clientèle, les données ou les résultats et les applications. Le terme concept doit être pris au sens large. Il peut s’agir de construits autant que de modèles théoriques, de pratiques, de méthodes, de protocoles, de procédures, etc. Par ailleurs, en lieu et place du descriptif, il est possible d’utiliser un résumé (abstract) plutôt qu’un plan de cours pour présenter l’activité lorsque celle-ci est offerte dans le cadre d’un événement comme un congrès ou un colloque. Un résumé d’environ 250 mots  doit tout de même présenter les éléments essentiels qu’on trouvera aussi dans le descriptif. Sans être une liste de concepts, ce résumé est généralement suffisant pour exposer le but de ce qui, le plus souvent, prend la forme d’une communication qui ne dépasse pas 90 minutes .

Les objectifs d’apprentissage observables

L’objectif d’apprentissage est la formulation explicite du changement attendu chez les participants au terme du procédé éducatif (Bloom, 1956). Les objectifs sont considérés comme les piliers de l’enseignement (Daele, 2010). Ils doivent être rédigés du point de vue de l’apprenant et décrire une action  ou un comportement observable (Cabaniss, 2008; Cabaniss et coll., 2014; Codding, Skowron et Pace, 2005; Houlden et Collier, 1999; Tyler, 1949; Voyer, 2012). Le terme observable signifie que le formateur et le participant pourront en constater l’atteinte par l’observation des comportements  à la fin  de la formation. Les objectifs sont donc formulés relativement au résultat d’apprentissage (Houlden et Collier, 1999; Passin et Pelletier, 2003). Parfois, on remplace le terme observable par le terme mesurable, ce qui renvoie à une stratégie systématique visant à évaluer le gradient d’apprentissage. Bref, l’objectif ne rend pas compte de ce que fera le formateur durant le cours, mais bien des apprentissages qui seront réalisés par les participants et dont l’atteinte pourra être observée à la fin de l’activité.
 
Quant au nombre d’objectifs, retenons qu’on ne devrait pas en présenter plus que huit pour une seule activité, sans quoi l’évaluation de l’activité constituerait un véritable défi étant donné qu’il peut être très difficile de couvrir toute la matière permettant de les atteindre. De plus, le défi ne tient pas seulement au nombre d’objectifs à considérer, mais aussi à la nature de ceux-ci. Ainsi, outre la transmission de connaissances, lorsque les objectifs ciblent des habiletés ou des compétences à développer, il faut pouvoir accompagner les participants dans leur acquisition . Plus le nombre d’objectifs sera important et diversifié, plus le formateur aura de responsabilités.

Un contenu articulé sur les objectifs d’apprentissage

On s’attend à ce qu’il y ait une certaine cohérence entre les objectifs et le contenu de la formation continue. Les besoins fondent les objectifs, lesquels justifient le contenu (Passin et Pelletier, 2003). C’est cette cohérence avec l’objectif à atteindre qui permet de saisir la portée et la pertinence du contenu présenté et des activités pédagogiques proposées, voire de l’évaluation qui sera réalisée, laquelle doit contribuer à constater l’atteinte des objectifs. Il est donc entendu que la liste des points ou des aspects qui figurent au contenu se rattachent au moins à un des objectifs. Une évaluation qui, par exemple, se centrerait sur les connaissances acquises ne serait pas cohérente avec des objectifs orientés exclusivement vers l’acquisition de compétences ou d’habiletés. Lorsqu’on s’est assuré de la cohérence des éléments par rapport aux objectifs, il faut aussi que cette même cohérence se retrouve concrètement en cours d’activité. Le formateur doit donc suivre le plan de cours, qui devrait, dans une perspective de consentement libre et éclairé, être fourni aux participants avant qu’ils s’inscrivent à l’activité. En effet, le plan de cours est un outil pour sélectionner les activités de formation qui répondront aux besoins des participants (Houlden et Collier, 1999).

Un contenu appuyé scientifiquement et professionnellement

L’aspect scientifique réfère aux données probantes dont l’utilité est appréciée en fonction du niveau de preuve et des caractéristiques de la clientèle, en incluant la nature de la problématique. L’aspect professionnel concerne ce qui fait école et ce qui est reconnu par la communauté professionnelle, à défaut de reposer sur des assises à proprement parler scientifiques (c’est-à-dire sur des données probantes), ainsi que le respect des principes éthiques et des règles déontologiques. La reconnaissance scientifique et professionnelle implique que le contenu a été soumis à l’évaluation par les pairs. Les guides de pratique, les lignes directrices, les textbooks, les recherches qui systématisent les meilleures données disponibles ainsi que les pratiques recommandées occupent une place de choix sur l’échiquier de cette reconnaissance. Les articles publiés dans des revues spécialisées qui ont été soumis à une révision par les pairs permettent généralement de constater que le contenu répond aux exigences professionnelles et scientifiques . Certains articles théoriques ayant été soumis à un comité de révision satisfont le critère d’avoir été révisés par les pairs et sont aussi considérés comme des textes reconnus.

Les publications issues d’une maison d’édition non scientifique

On peut s’interroger sur la valeur des livres, manuels, guides et documents publiés par des maisons d’édition acceptant des auteurs « grand public », alors que l’éditeur lui-même ne serait ni scientifique  ni issu du milieu universitaire. Il faut éviter de conclure d’emblée qu’un tel produit serait sans valeur, bien que cela implique que le contenu ne soit pas reconnu sur le plan scientifique puisqu’il n’a pas été soumis à une révision par les pairs. La publication dans une revue qui n’a pas de comité de révision devrait être considérée de la même manière, c’est-à-dire que le contenu de tels textes doit être apprécié. Puisque justement les données et les concepts n’ont pas été soumis à une révision par les pairs, il revient au lecteur d’en déterminer la valeur lorsqu’il a les compétences pour le faire .

Le document qui ne cite pas ses sources

Que penser maintenant des livres et des articles rédigés sans les références abrégées pertinentes dans le texte et sans liste des références à la fin du texte? Dans de tels cas, le lecteur n’est pas en mesure de vérifier par lui-même la valeur ou la validité de ce qui est énoncé ou des concepts et des données qui soutiennent l’activité de formation . Il se trouve alors en situation de croire sur la parole et la crédibilité de l’auteur. Ces documents devraient donc être considérés avec réserve, le principe de précaution  invitant à la prudence et à la recherche d’une validation de ces données.
 
Par ailleurs, tout ce qui est communiqué par un formateur peut être pris en compte même si tout n’a pas la même valeur en matière de reconnaissance professionnelle et scientifique. Ainsi, bien qu’il soit généralement considéré comme le niveau le plus faible d’évidence scientifique , le consensus d’experts, relevant de l’opinion professionnelle, a sa valeur. En effet, lorsque l’expertise découle d’un examen rigoureux des meilleures données disponibles, elle est à considérer . Inversement, on peut légitimement douter de la valeur scientifique d’une opinion lorsqu’elle ne s’appuie que sur des croyances et des conceptions personnelles.

La méthode pédagogique appropriée

Une méthode pédagogique est appropriée lorsqu’elle permet aux participants de progresser et d’atteindre les objectifs d’apprentissage. Ainsi, il faut avoir en tête les objectifs d’apprentissage quand on détermine la méthode en fonction du temps et des moyens qui sont impartis. Un objectif, par exemple, relatif à l’acquisition d’une habileté peut-il être atteint avec un exposé théorique? Peut-on développer la réflexivité sans qu’il y ait une confrontation personnelle avec un problème concret à résoudre? Voyer (2012) énonce les principes qui devraient orienter la conception d’une activité de formation continue en médecine et en sciences de la santé. Ces principes sont aussi pertinents à la formation continue en psychologie :
  1. Les apprenants sont actifs;
  2. Les connaissances antérieures sont réactivées;
  3. L’apprentissage est contextualisé;
  4. L’organisation des connaissances est en fonction des tâches à réaliser ultérieurement;
  5. L’interaction avec les pairs ou avec la ou les personnes expertes est favorisée. 

L’évaluation

Bien que la formation continue ne comporte pas toujours d’évaluation formelle des apprentissages , la fin de l’activité devrait systématiquement être marquée par un retour sur les objectifs, même si ce n’est que de manière informelle. Cela suppose donc qu’il y ait présentation des objectifs de la formation au début de l’activité. C’est une bonne pratique de demander aux participants où ils se situent dans l’atteinte des objectifs qui avaient été fixés au départ.

Conclusion

La plus grande qualité du plan de cours ou du descriptif d’une activité de formation continue est la cohérence interne par rapport aux objectifs d’apprentissage et la deuxième qualité est qu’il soit autoportant, c’est-à-dire complet au sens où il fournit tous les éléments permettant de se faire une idée claire de l’offre du point de vue du participant. Quant à l’activité de formation continue en psychothérapie, sa valeur se mesure à sa capacité non seulement d’augmenter le bagage de connaissances, mais aussi de modifier les pratiques et d’intégrer les meilleures données disponibles.
 

Mots-clés dans les bases de données

EBSCO : learning objectives, psychotherapy training, psychotherapy learning. 

Google : objectifs d’apprentissage, taxonomie de Bloom.

Références

Bloom, B. S., Taxonomy of Educational Objectives: Book 1 Cognitive Domain, New York, Longman, 1956.

Brown, C. M., Garczynski, A., Hackathorn, J., Homa, N., Sanborn, U. A., Solomon, E. et Tennial, R., « Setting Goals: The Use of Learning Objectives in Introductory Psychology Courses », Best Practices: Teaching Introduction To Psychology, 14-15 octobre 2011, Atlanta, GA [Abstracts]. doi:10.1037/e522192013-011

Cabaniss, D. L., « Becoming a School: Developing Learning Objectives for Psychoanalytic Education », Psychoanalytic Inquiry, vol. 28, no 3, 2008, p. 262-277. doi:10.1080/07351690801960814

Cabaniss, D. E., Arbuckle, M. D. et Moga, D. E., « Using Learning Objectives for Psychotherapy Supervision », American Journal of Psychotherapy, vol. 68, no 2, 2014, p. 163-176.

Codding, R. M., Skowron, J. et Pace, G. M., « Back to Basics: Training Teachers to Interpret Curriculum-Based Measurement Data and Create Observable and Measurable Objectives », Behavioral Interventions, vol. 20, no 3, 2005, p. 165-176.

Daele, A., Élaborer un syllabus de cours (ou plan de cours), Lausanne, Centre de soutien à l’enseignement, Université de Lausanne, 2010.

Houlden, R. L. et Collier, C. P., « Learning Outcome Objectives: A Critical Tool in Learner-Centered Education », Journal of Continuing Education in The Health Professions, vol. 19, no 4, 1999, p. 208.

Passin, S. M. et Pelletier, S., « Linking Needs to Outcomes », Medical Meetings, vol. 30, no 8, 2003, p. 21-22.

Plaud, S., « Principe de précaution et progrès scientifique », Éthique et économique, vol. 7, no 2, 2010. Peut être repéré à : https://papyrus.bib.umontreal.ca/xmlui/bitstream/handle/1866/3684/Plaud.pdf; jsessionid=5C36C1AE4BB0D4020FA04CBAD31F3AB9?sequence=1

Rodger, S., « Individual Education Plans Revisited: A Review of the Literature », International Journal of Disability, Development and Education, vol. 42, 1995, p. 221-239. 

Rojas, A., Arbuckle, M. et Cabaniss, D., « Don’t Leave Teaching to Chance: Learning Objectives for Psychodynamic Psychotherapy Supervision », Academic Psychiatry, vol. 34, no 1, 2010, p. 46-49.

Tyler, R. W., Basic Principles of Curriculum and Instruction, Chicago, University of Chicago Press, 1949.

Voyer, G., Guide sur l’organisation d’une activité de formation continue, Sherbrooke, Centre de formation continue, Faculté de médecine et des sciences de la santé, 2012.

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Entretien avec la Dre Christine Grou : ouverture et dialogue

Hélène de Billy | Rédactrice pigiste

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mars 2017

« Le congrès 2016 a été un succès », se réjouit la Dre Christine Grou. Déjà au cours de la préparation du rassemblement de novembre — le plus important à ce jour avec 1600 psychologues inscrits —, la présidente de l’Ordre avait embrassé l’adoption d’un thème ambitieux. La science au service du sens « reflète très bien la richesse et la complexité de notre profession », a-t-elle déclaré au cours de sa conférence d’ouverture. 

Du 17 au 19 novembre dernier, au Palais des congrès de Montréal, la famille des psychologues s’est retrouvée pour vibrer à l’unisson et réaffirmer son identité. La passion qu’éprouvent les psys pour leur métier a ému la présidente de l’Ordre : « C’était mon premier congrès comme présidente, et j’en conserverai un souvenir impérissable. J’ai été particulièrement touchée de voir à quel point les psychologues, quelle que soit leur génération, ont l’ambition d’enrichir leur expérience. »

En dehors de ses devoirs officiels, la Dre Grou a pris plaisir à s’entretenir avec les congressistes, à converser avec les panélistes, à féliciter les lauréats des prix de l’Ordre et à assister aux ateliers — on l’a ainsi surprise à prendre des notes durant la présentation du Dr Conrad Lecomte. « Le défi, pour moi, c’était de choisir, car il y avait beaucoup d’ateliers qui m’intéressaient. J’avoue un faible pour les vignettes cliniques illustrées, car ces analyses comparatives illustrent bien la diversité de notre pratique. »

Ensemble, c’est tout

Durant sa conférence d’ouverture, la Dre Grou a réfuté les arguments de ceux qui tendent à opposer approche scientifique et approche relationnelle. « Il n’y a pas d’antinomie entre les deux. Un praticien dans son bureau peut avoir une démarche scientifique. Inversement, un chercheur peut, par manque de rigueur, sombrer dans la pseudoscience. En psychologie, toutes les approches sont scientifiques, toutes les approches sont relationnelles. »

La Dre Grou en a profité pour réitérer sa position en faveur de la pluralité des écoles de pensées. De sa voix posée, elle explique : « Je suis pour le dialogue. Selon moi, ce qui fait la richesse de notre science, c’est la diversité. La première caractéristique du psychologue, c’est son humanité, sans rien enlever à sa rigueur et sa pensée critique. »

Une profession qui évolue

Psychologue et neuropsychologue, la Dre Grou est titulaire d’un doctorat de l’Université du Québec à Montréal. Quand elle a commencé à travailler à l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal (Hôpital Louis-H. Lafontaine) en 1992, les neuropsychologues se comptaient sur les doigts de la main et étaient considérés comme une denrée rare. Vingt-cinq ans plus tard, 796 psychologues détiennent une attestation pour l’évaluation des troubles neuropsychologiques et ont le droit de porter le titre de neuropsychologue au Québec.

La tendance actuelle pour les neurosciences ne devrait pas fournir un prétexte au psychologue pour se fermer et craindre l’avenir, croit la Dre Grou. « Pour le plus grand bien de la population, nous disposons de différents savoirs qui sont appelés à se compléter bien souvent. Gardons un esprit critique, mais restons ouverts. Ne soyons pas rigides vis-à-vis des nouvelles idées. » 

Devant un parterre de près de 500 psychologues, la présidente a mis l’accent sur la nécessité de préserver l’équilibre entre la science et le sens. Elle a souligné l’importance des données probantes et en a aussi expliqué la portée, tout en conseillant la prudence dans l’interprétation des mêmes données pour éviter les dérives. 

Elle a rappelé comment la science peut servir la cause des psychologues, notamment dans l’évaluation de l’efficacité de la psychothérapie. « Plutôt que de discréditer les données scientifiques, a-t-elle renchéri, il faut leur donner un sens. » 

Le cerveau vit à l’intérieur d’un individu

Plusieurs années après avoir obtenu son doctorat, en 2004, la Dre Grou est retournée sur les bancs d’école pour réaliser une maîtrise en bioéthique à l’Université de Montréal. Farouche partisane de la formation continue, la présidente de l’Ordre est aussi une apôtre de la connaissance en général. « C’est un cliché, reconnaît-elle, mais c’est vrai : plus on accumule des connaissances, plus on ressent le besoin d’en savoir davantage. Ce constat m’a accompagnée durant toute ma carrière. »

Le matin de l’ouverture officielle, la Dre Christine Grou a rappelé ses débuts en pratique privée durant les années 1990. « Devant ma clientèle en santé mentale, j’ai réalisé les limites de mon champ d’expertise et je suis retournée en supervision pendant une quinzaine d’années. Je voulais y voir plus clair et comprendre mieux le fonctionnement humain dans son ensemble. Aujourd’hui, je ne vois pas les choses plus clairement, mais je connais mieux l’ampleur des choses que j’ignore. »

Elle dresse un bilan très positif de ses années sur le terrain. « Une chose m’a aidée à comprendre les comportements humains : c’est la notion de sujet dans sa globalité. Pour moi, il n’y a rien qui se passe dans l’affectivité, dans l’intersubjectivité ou dans le comportement humain qui ne se passe également dans le cerveau. De manière concurrentielle, le cerveau n’est pas une entité à part. Le cerveau vit à l’intérieur d’un individu – qui a une histoire –, qui vit à l’intérieur d’une famille, d’un système, d’une culture, à l’intérieur d’une société. » 

Christine Grou a grandi au sein d’une famille d’intellectuels. Professeur d’université, son père compte parmi les instigateurs de la Révolution tranquille. « Les discussions étaient encouragées à la maison, et les enfants avaient droit au chapitre. » 

Sa mère, ceinture noire en judo et pianiste ayant appris la musique dans sa jeunesse, est retournée aux études avec ses enfants. « Mon frère, ma mère et moi étions au cégep en même temps! »

Ayant développé très tôt un parti-pris pour l’éducation, la discussion, le développement du savoir, Christine Grou fait surtout confiance à la capacité du clinicien de poser les jugements qui s’imposent. « Le psychologue doit toujours décider si les conclusions de la recherche, si son approche ou sa méthode s’appliquent à son client. La pratique du psychologue se fonde sur une manière de réfléchir. » En plus des trois savoirs déjà connus des psychologues, soit le savoir, le savoir-être et le savoir-faire, elle souligne ainsi l’importance capitale du savoir-penser.

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Des formations axées sur le savoir et la pratique clinique

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mars 2017

Pendant deux jours, les vendredi 18 et samedi 19 novembre 2016, les congressistes étaient invités à assister à une série d’ateliers animés par des experts venus livrer leurs observations sur les plus récentes découvertes en matière de psychothérapie. Il a été question de troubles de personnalité limite, d’aliénation parentale, de paternité, d’accompagnement, de deuil, etc. Voici les faits saillants de quelques-uns de ces ateliers.

Utilisation thérapeutique du processus de reconsolidation de la mémoire 

Le matin du 18 novembre, le psychologue Mathieu Perreault et son collègue Jérôme Bossé, tous deux de Sherbrooke, sirotent un café en attendant le début de l’atelier « Neuropsychothérapie : processus de reconsolidation de la mémoire par la thérapie de la cohérence » présenté par le Dr Pierre Cousineau et la Dre Sophie Côté, psychologues.

Les deux Sherbrookois envisagent la journée avec une certaine excitation : « Ça risque d’enrichir la pratique », dit Jérôme. « Mais ça ne révolutionne pas tout », ajoute Mathieu, prudent.

Peut-on modifier des mémoires émotionnelles acquises précocement? Si oui comment? Pour le Dr Pierre Cousineau, le processus de reconsolidation de la mémoire est un outil précieux basé sur des principes scientifiques qui ouvre la porte à la résolution de stratégies dysfonctionnelles tenaces en modifiant les schémas sur lesquels elles reposent.

Au tout début de la présentation, la Dre Sophie Côté a évoqué le rôle du psychologue américain Bruce Ecker dans le développement des nouveaux traitements pour modifier des réactions émotionnelles enracinées. Créateur, avec des collaborateurs, de la thérapie de la cohérence, Bruce Ecker est l’auteur principal de Unlocking the Emotional Brain, un ouvrage datant de 2012 sur la thérapie de la cohérence. « Deux semaines après avoir lu ce livre, a dit la Dre Côté, j’avais changé ma façon de travailler. »

Les participants disposaient de six heures de formation intensive pour se familiariser avec la méthode de la reconsolidation de la mémoire, pour en connaître les étapes et les bases empiriques. En cours de route, les formateurs les encourageaient à puiser dans leurs propres habiletés et outils cliniques pour appliquer le processus de reconsolidation thérapeutique de manière à permettre de déraciner les apprentissages émotionnels (symptômes et construits) à leurs sources neuropsychologiques et d’ainsi obtenir des résultats durables. Dans la salle, on aurait pu entendre une mouche voler. 

Mettre à jour ses connaissances sur le traitement des troubles d’anxiété

Psychologue, professeur à l’Université du Québec en Outaouais et titulaire de la Chaire de recherche du Canada en cyberpsychologie clinique, le Dr Stéphane Bouchard est originaire de Baie-Saint-Paul. Il a étudié à Québec et a fait de la supervision un peu partout dans le monde, dont en Guadeloupe. Le Dr Bouchard a notamment développé une expertise dans l’utilisation de la réalité virtuelle dans le traitement des troubles anxieux.

Dans son atelier de mise à jour sur les troubles d’anxiété chez l’adulte, le Dr Bouchard a fait état des dernières recherches appuyant le modèle biopsychosocial dans la conceptualisation et le traitement des troubles d’anxiété (du microbiome intestinal jusqu’aux réseaux sociaux comme Facebook, en passant par l’épigénétique, la mémoire, l’apprentissage, les interactions sociales, la pleine conscience, la réalité virtuelle, etc.). Il a également discuté des données probantes quant aux stratégies d’intervention en thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Ici comme ailleurs, a-t-il plaidé, les progrès sont incontournables. « Quand j’étais étudiant, un neurone détruit, c’était fini pour toujours. Aujourd’hui, les recherches démontrent la plasticité du cerveau. Même le fait d’évoquer un souvenir peut modifier ce qui est encodé en mémoire. » 

Le Dr Bouchard a également parlé de la nécessité pour les psychologues de s’adapter aux facteurs biosociaux de leur clientèle. « Les maladies mentales doivent être envisagées dans un contexte culturel, a-t-il prévenu sinon vous allez manquer le bateau. » Le psychologue a ensuite enchaîné sur les différentes façons d’intégrer les neurosciences dans la pratique clinique de la psychothérapie. Il a beaucoup insisté sur les façons contemporaines de comprendre et appliquer l’exposition dans la TCC.

Dans la salle, le psychologue en milieu scolaire Deogratias Bagilishya a aimé l’allusion au multiculturalisme. « La profession est encore dominée par les descendants d’Astérix », a ironisé l’intervenant, qui a fait ses études à Angers, en France. Il s’est dit d’accord avec le conférencier pour tenir compte de « la relation dynamique entre le biologique et le psychosocial ». Quant aux neurosciences, il convient qu’on doit en tenir compte. « Ça fait partie des outils qu’on peut utiliser. » 

Aliénation parentale : un phénomène en pleine croissance

Psychologue clinicienne et chercheuse, la Dre Francine Cyr est également coordonnatrice de projet à la Cour supérieure de Québec. Intitulé « Intervenir dans les situations de séparation hautement conflictuelles et d’aliénation parentale », l’atelier présenté par la Dre Cyr et trois collaboratrices portait sur un phénomène parfois méconnu, mais cependant en pleine croissance chez les couples séparés : l’aliénation parentale. Il s’agit de stratagèmes mis de l’avant par les parents en guerre qui s’arrachent leurs enfants, aux dépens de ceux-ci. Au Canada, de nombreux cas sont devant la justice et, que ce soit en amont ou en aval, les psychologues sont appelés à intervenir.

La Dre Cyr a commencé sa conférence avec un tour d’horizon, fondé sur la recherche et les observations cliniques, des différents enjeux associés à la séparation parentale. Elle a fourni des pistes qui aident à reconnaître les conduites susceptibles de mener à l’aliénation parentale dans des séparations hautement conflictuelles et qui permettent de comprendre la contribution de l’enfant dans cette dynamique familiale.

La Dre Cyr a terminé en faisant un inventaire de dispositifs novateurs d’intervention psychologique destinés à aider ces parents à dépasser leurs conflits et à rester centrés sur le bien-être de l’enfant.

Psychologue à Trois-Rivières, Michelle Hamelin a été impressionnée par le travail mené par la chercheuse. « Par un drôle de hasard, j’ai un dossier d’aliénation parentale sur mon bureau. Un enfant en bas âge a été enlevé à sa mère. Je suis convaincue qu’avec les méthodes mises de l’avant par la Dre Cyr, on aurait mieux résolu cette crise. » 

Apprendre à se délester de l’inutile

Psychologue en soins palliatifs durant plus de 25 ans, conférencière, auteure de quatre livres et de plusieurs articles scientifiques sur la relation à la mort et le deuil, Johanne de Montigny est aussi une survivante. Dans la salle durant cet après-midi de novembre, aucun participant n’ignore qu’en 1979 elle a survécu à un écrasement d’avion qui a tué 17 des 24 passagers. Est-ce le parcours de la rescapée qui donne tant de poids aux paroles de la psychologue ? 

Au cours de l’atelier intitulé « Deuil et impact des pertes de capacités physiques », Mme de Montigny s’exprime avec grande douceur, ce qui nous donne l’impression de participer à une conversation plutôt qu’à une conférence. Elle rappelle que nul n’est prêt à faire face à la perte de ses capacités physiques, pas plus qu’à la mort. Il est important pour le psychologue, enchaîne-t-elle, de bien saisir les mécanismes de défense déployés par le patient pour affronter la détresse. Reconnaissant ses limites, l’intervenant devrait se mettre « en état de stricte humilité ». Parmi les comportements à proscrire : la posture du connaisseur et l’arrogance du savoir.

Pionnière de l’intervention du psychologue en soins palliatifs, Mme de Montigny a parlé de peur, d’impuissance, de maturité. Dans chaque chambre, a-t-elle souligné, il y a une histoire unique. « Face à la mort, qu’est-ce qu’on a à offrir? Notre présence. Ne pas fuir, c’est déjà une intervention. » 

Parfois, on s’attache à la personne qui agonise devant soi. « Autrement dit, le psychologue peut être remué par les passages de la vie à la mort. » Il importe de pratiquer le « détachement aimant ». Elle rappelle son lien avec l’approche théorique humaniste.  « Les mourants m’ont appris le silence. On doit développer une maturité personnelle, i.e. offrir son ancrage à celle ou celui qui perd du terrain. »

À la fin de son atelier, Mme de Montigny a été chaudement applaudie. Un participant l’a remerciée de sa présence et de son authenticité. Pour Marie-Claude Ayotte, psychologue en Mauricie, Mme de Montigny propose un supplément d’âme. « Avec elle, on est dans l’essentiel. »

Le retour du père

Le père a longtemps été relégué aux oubliettes dans la société québécoise. Réputé absent, il n’est entré que tout récemment dans le monde des sciences et des pratiques sociales. Psychologue, professeur à l’Université du Québec à Trois-Rivières et directeur du Centre d’études interdisciplinaires sur le développement de l’enfant et la famille, le Dr Carl Lacharité compte parmi les grands experts de l’expérience et de l’engagement paternel.

Dans le cadre de l’atelier « Paternité, développement de l’enfant et vie de famille », le Dr Lacharité a abordé de nombreux thèmes reliés à la promotion et au soutien à l’engagement paternel. Le chercheur a parlé d’un champ d’étude en pleine évolution : « L’intervention auprès des pères a énormément progressé au Québec ces dernières années. La nécessité d’intervenir auprès de pères n’est plus à démontrer. »

Le Dr Lacharité a insisté sur l’importance pour le psychologue d’identifier les dimensions et les déterminants de l’engagement paternel. Il a scruté pour les congressistes les phénomènes de la coparentalité et de l’alliance parentale. Il a aussi mis l’accent sur les multiples rôles que le père est susceptible de jouer dans le développement du jeune enfant. Le professeur s’est attardé aux situations de vulnérabilité psychosociale qui interfèrent avec l’exercice des responsabilités parentales. De plus, il a réitéré la nécessité d’inclure les pères à l’intérieur du dispositif de services à la famille et d’adapter les pratiques de ces organismes en fonction de leurs besoins.

Les propos du Dr Lacharité ont beaucoup fait réfléchir Jean-François Boivin, psychologue à Chicoutimi. « Je me suis rendu compte que je ne sollicitais pas assez l’opinion des pères. Pourtant, les recherches le prouvent : quand il est interpellé, le père répond présent. »

La petite musique qui nous donne des ailes

Professeure depuis 10 ans à l’Université du Québec à Montréal, où elle est responsable du cours de supervision et de consultation, Danielle Desjardins a longuement étudié les facteurs qui distinguent une psychothérapie efficace. 

« Pour un même thérapeute, les résultats varient », a expliqué la psychologue au cours de l’atelier de formation sur « les facteurs communs et autres histoires de thérapie ». Pour amener une personne souffrante à profiter des bienfaits d’une thérapie, a-t-elle ajouté, il ne faut pas miser uniquement sur ses connaissances ou sur sa formation. Ce mélange regroupe un nombre de facteurs communs aux différentes approches théoriques, sur lesquels les participants ont été amenés à réfléchir.

Espoir et engagement du client, capacité d’écoute de l’intervenant, déploiement de l’alliance thérapeutique : chaque thérapeute développe sa propre musique à partir de ces thèmes pour moduler à sa façon sa pratique. Il est aussi important de réfléchir sur les différentes variables dans l’évaluation thérapeutique. La Dre Desjardins a également encouragé les participants à savoir optimiser les conditions nécessaires au travail thérapeutique efficace.

La personnalité limite au peigne fin

Noémie a 30 ans, elle est célibataire et elle se mutile. À la suite d’un ixième échec amoureux, elle est revenue habiter chez sa mère. « Ma vie, c’est d’la marde », explose la jeune femme sur la vidéo. Visant à illustrer trois approches de traitement du trouble de la personnalité limite (TPL), la mise en situation était au cœur de l’atelier animé par le Dr Conrad Lecomte, psychologue, et co-animé par le Dr Pierre David, psychiatre à l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal. 

Pour présenter cette vignette illustrée intitulée « Analyse comparative de trois thérapies reconnues efficaces pour les troubles de la personnalité limite », le Dr Lecomte était également accompagné par trois cliniciens expérimentés : les psychologues Martin Roy et Frédéric Pérusse, de Montréal, et l’ergothérapeute et psychothérapeute Hélène Poitras. Intervenant à tour de rôle sur le cas (fictif) de Noémie, ces trois cliniciens modelaient leurs modes d’intervention selon l’une ou l’autre des approches reconnues pour le traitement du TPL, soit la thérapie comportementale dialectique (TCD), la thérapie centrée sur les schémas (TCS) et le traitement basé sur la mentalisation (TBM). Après plusieurs visionnements de la vidéo, chaque clinicien présent y allait de ses observations. Quant au Dr David, il a mis en lumière les principes communs de ces approches, « ce qui fait consensus ».

La salle était pleine à craquer pour entendre le Dr Lecomte et ses acolytes. Lauréat du prix Noël-Mailloux 2012, le Dr Lecomte est une sommité de la profession. Ses recherches portent sur les facteurs communs en psychothérapie. Il est professeur à l’Université de Montréal, à l’Université de Sherbrooke, à l’Université du Québec à Montréal et à l’Université de Paris. 

En plénière, le Dr Lecomte a rappelé que les personnes qui ont un TPL ont connu plusieurs expériences d’abandon, de trahison, d’exploitation au cours de leur existence. Comment, alors, établir un lien fiable avec un être qui en a connu très peu? D’un côté, a-t-il établi, le thérapeute peut compter sur une science de plus en plus efficace pour créer un traitement sur mesure, adapté à la personne. Néanmoins, a prévenu le Dr Lecomte, il n’y a rien de gagné. « On a beaucoup à apprendre dans ce domaine, et la mauvaise nouvelle, c’est que nous sommes peu doués pour régulariser nos états internes de manière à bâtir des liens avec ces gens-là. »

Trois approches psychothérapeutiques sur un cas de dépression complexe

Une cliente dépressive se présente à votre bureau. Elle est chef de famille monoparentale et atteinte d’un trouble d’anxiété généralisée. Craignant de ne pas être une bonne mère pour ses deux adolescents, elle manifeste des traits de personnalité obsessionnelle compulsive. Référée par son médecin, elle est méfiante quant au fait de consulter un psychologue, mais se sent obligée de le faire, car elle pleure de plus en plus souvent.

Comment concevoir cette problématique? a demandé Jean-Guy Rochefort en présentant les paramètres de sa vignette clinique. Celle-ci visait à établir trois approches psychothérapeutiques sur un cas de dépression complexe. Quels sont les critères utilisés pour définir le problème de la cliente? Quel type de traitement offrir? Le cas a beau être fictif, a rappelé M. Rochefort, il présente des problèmes sur lesquels les psychologues sont fréquemment appelés à travailler.

Psychologue clinicien au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale, M. Rochefort était assisté dans sa présentation par deux psychologues, le Dr Marc-Simon Drouin et le Dr Pierre Cousineau, respectivement de l’approche humaniste et de l’approche cognitive comportementale, et par la psychologue et psychanalyste Dominique Cosandey, superviseure à l’Institut Argyle.

Après avoir présenté leur vision du cas clinique, les panélistes ont répondu aux questions des congressistes. L’exercice a permis de comprendre les limites associées à chacune des modalités de traitement, mais également leurs forces. Il ne s’agissait donc pas d’évaluer telle approche au détriment d’une autre, mais plutôt, a indiqué M. Rochefort, de voir « comment la complémentarité, le soutien clinique, le diagnostic différentiel et toute forme de collaboration sont les avenues de l’avenir ».

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La différence nous enrichit

Hélène de Billy | Rédactrice pigiste

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mars 2016

Professeure au Département de psychologie de l’Université du Québec à Montréal (UQAM), Diane Morin défend l’inclusion sociale des personnes présentant une déficience intellectuelle (DI) depuis plus de 25 ans. Cet engagement lui a valu d’être nommée membre de l’Ordre du Canada.

Jeune psychologue, Diane Morin est engagée comme consultante dans un centre de réadaptation pour personnes présentant une déficience intellectuelle (CRDI). Un jour, préoccupée par la santé physique d’un de ses patients adolescent, elle consulte le médecin sur place. Celui-ci lui répond : « Vous savez, madame, ça vit pas vieux, ça… »

La scène se passe en 1989 et Diane Morin reçoit la remarque comme une gifle. Depuis qu’elle est toute jeune, elle côtoie des adultes ouverts à la différence. Chantal et son frère Denis, cousins de Diane et du même âge que celle-ci, vivent avec le syndrome de Down (Tla trisomie 21. Dans la famille, ils sont traités à l’égal des autres enfants. « Je n’ai jamais vu quiconque agir différemment avec eux. » Malheureusement, elle doit constater qu’il n’en est pas ainsi pour tout le monde. « J’ai appris qu’il y avait encore beaucoup de chemin à parcourir pour changer les attitudes. »

Toujours psychologue

Diane Morin a consacré sa carrière à améliorer le sort des personnes avec une DI. Professeure au Département de psychologie de l’UQAM depuis 2001 et titulaire de la Chaire de déficience intellectuelle et troubles du comportement, elle publie dans des revues scientifiques sur une base régulière, dirige des étudiants au doctorat et mène tambour battant une carrière de chercheuse qui l’a amenée à se démarquer tant ici qu’à l’étranger.

En décembre 2014, elle a été nommée membre de l’Ordre du Canada. Cette distinction, la plus prestigieuse au pays, s’ajoute à une série de récompenses qui lui ont été décernées au fil des ans par plusieurs organismes. Elle est notamment membre fellow de l’American Association of Intellectual and Developmental Disabilities en reconnaissance de sa contribution exceptionnelle au domaine de la déficience intellectuelle et des troubles envahissants du développement.

Au secondaire, on suggérait à cette première de classe d’opter pour les sciences pures en raison de son talent pour les mathématiques. Elle hésite, complète tout de même un baccalauréat en psychologie à l’Université de Montréal, mais c’est sa rencontre avec le professeur Paul Maurice au Département de psychologie de l’UQAM qui fait la différence. Grand spécialiste de la DI, le professeur Maurice, aujourd’hui retraité, deviendra son directeur de mémoire, puis son directeur de thèse. « Je me suis spécialisée en DI grâce à lui. J’ai aussi consacré 15 ans à la pratique privée. Mon expérience sur le terrain m’a soutenue tout au long de ma carrière. Je me définis toujours comme psychologue. »

Carrière universitaire : un concours de circonstances

En 1999, avec son collègue Yvon L’Abbé, elle publie Les comportements agressifs chez les personnes présentant un retard mental : compréhension et intervention (Éditions Behavioria), un « outil de travail » toujours utilisé dans le milieu. « On évitait de mettre l’accent sur le problème de comportement pour favoriser une approche axée sur la compréhension, explique-t-elle. Les gens nous disent encore : “C’est ma bible, ce livre-là.” »

Au tournant des années 2000, le départ d’un collègue au Département de psychologie lui donne l’idée de postuler un emploi à l’université. Elle entre d’abord comme professeure à temps partiel à l’UQAM, puis elle obtient un poste permanent. Grâce à cet heureux concours de circonstances, elle donne le coup d’envoi à son exceptionnelle carrière universitaire. À l’UQAM, la professeure Morin s’estime comblée. Elle est particulièrement fière des programmes de diplômes d’études supérieures spécialisées récemment mis sur pied pour répondre à l’urgent besoin de services sur le terrain. « Le premier s’adresse aux futurs intervenants spécialisés en spectre de l’autisme et le second à ceux qui s’intéressent à la déficience intellectuelle. »

Former la relève, voilà ce qui la motive le plus. Debout à 6 h tous les matins, elle se consacre à ses tâches professionnelles sept jours sur sept. À 55 ans, elle ne songe pas du tout à prendre sa retraite. « Je ne peux imaginer cesser de contribuer à ma société. » Ambitieuse? « Non. Organisée. » La Dre Morin est aussi mère de deux grands enfants.

Le Québec, un modèle?

Créée en 2008 dans le but de favoriser la recherche, la chaire qu’elle dirige a parrainé une étude sur les attitudes de la population envers les personnes présentant une DI. Un questionnaire a été validé en français et en anglais et 1 605 personnes y ont répondu. Résultat? « En général, les gens démontrent une attitude beaucoup plus positive qu’auparavant. Mais les réactions paternalistes perdurent. Ce genre de bienveillance mêlée de pitié ne favorise pas l’autonomie. »

Comme on le fait parfois avec les personnes âgées, on a tendance à s’adresser aux adultes avec une DI comme s’ils étaient des enfants. La Dre Morin déplore ce genre de comportement comme elle désapprouve le tutoiement systématique. « Quand je m’adresse à un inconnu, je le vouvoie. C’est une question de respect. »

Dans le bilan annuel 2014-2015 de la Chaire, Diane Morin rapporte que 50 chercheurs et étudiants provenant de 16 pays ont demandé à recevoir le questionnaire québécois dans le but de l’utiliser dans leurs travaux. « Le questionnaire a été traduit en allemand et en portugais, signale la professeure. Il a aussi été adapté à la réalité brésilienne. Une permission de traduction en arabe a récemment été accordée. »

Est-ce que le Québec est un modèle en matière d’intégration des personnes présentant une déficience intellectuelle? La Dre Morin réfléchit avant de répondre : « Le Québec a fait des pas de géant. On se situe à l’avant-garde pour ce qui touche les services offerts. Lorsqu’on se présente dans les congrès internationaux, on a des choses à offrir, on transmet des résultats. Mais il reste encore des défis à relever. Il faut dépasser la simple intégration et s’attaquer à l’inclusion sociale. Les personnes avec une DI ont un rôle à jouer. »

L’inclusion sociale : l’histoire de Chantal

Une fois de plus, Diane Morin cite l’exemple de sa cousine Chantal. « Pendant 25 ans, Chantal a travaillé au même endroit. Elle devait se lever à 4 h 30 chaque matin pour attraper le train de banlieue et se rendre à son travail. Elle adorait ce qu’elle faisait. Chantal a perdu son père, il y a environ huit ans. Quelques années plus tard, sa mère a subi un accident cérébral. Ma tante ne pouvait plus veiller sur mon cousin et ma cousine. En perte d’autonomie, c’était à son tour d’avoir besoin d’aide. Alors, Chantal, qui adorait son travail, est retournée à la maison pour s’occuper de son frère et de sa mère. Pendant près de deux ans, elle s’est consacrée au bien-être de ses proches, jusqu’au décès de sa mère. »

N’est-ce pas dramatique, injuste? La Dre Morin ne partage pas cette vision des choses. « Pour moi, ce n’est pas triste du tout. Au contraire, je trouve ça beau. Ma cousine a simplement joué son rôle d’aidante naturelle. Car ce n’est pas uniquement à nous d’aider les personnes avec une DI, elles doivent aussi contribuer quand elles en ont l’occasion. J’aime parler de Chantal. Ma cousine nous offre l’éventail de tous les concepts reliés à l’intégration mis en place ces dernières années. Je parle ici de normalisation, de participation sociale, de valorisation des rôles sociaux, d’autodétermination et j’en passe. »

Cette gratitude de Diane Morin envers Chantal vaut également pour tous ceux qu’elle a croisés durant sa pratique. Ils font partie de son histoire. Comme cette jeune fille en crise qui lui a empoigné les cheveux avec force alors qu’elle travaillait comme veilleuse de nuit dans une résidence durant son baccalauréat. « Cette fois-là, j’ai pris connaissance de ce qu’on peut ressentir lorsqu’on subit une agression. J’ai compris également qu’il y avait une cause à ce comportement. Il suffisait d’en parler. Tous ceux qui côtoient les personnes avec une déficience intellectuelle vous le diront. La différence nous enrichit. »



Par
Hélène de Billy | Rédactrice pigiste

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Pratiquer en région isolée : relation de confiance et considérations éthiques

Steve Campbell, psychologue

Steve Campbell a été psychologue à l’étranger pour des organisations humanitaires et a ensuite travaillé en pratique privée à Montréal. De retour dans son Abitibi natale, il exerce au Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Abitibi-Témiscamingue.

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mars 2016

Pratiquer en région isolée amène le psychologue à rencontrer des clients liés entre eux ou liés à lui-même, ce qui peut générer des situations de « recoupement de contenu » : le contenu exprimé par un client et celui relaté par une tierce personne se recouperont (Helbok, 2003; Hoffman, 2011; Roberts et coll., 1999; Sterling, 1992; Zur, 2006). Ce type de croisement peut susciter certains pièges. Par exemple, comment le psychologue parviendra-t-il à demeurer authentique vis-à-vis d’un client qui consulte pour dépression dans un contexte de difficultés conjugales alors qu’il apprend fortuitement, par une connaissance commune avec ce client, que la conjointe de ce dernier souhaite secrètement la séparation? Quels sont les principaux pièges rencontrés en région isolée et les risques qui en découlent pour la relation thérapeutique? Faute de pouvoir toujours les prévenir, il convient de mettre en place les moyens pour en réduire les possibilités. Néanmoins, lorsque l’indésirable se produit, le défi est d’éviter le dérapage et de conserver la maîtrise de la situation.

Dans le film La Donation (2009), l’actrice Élise Guilbault tient le rôle de Jeanne Dion, une médecin de Montréal qui envisage de reprendre la clinique d’un confrère qui est à l’aube de la retraite, en Abitibi-Ouest. Jeanne prend conscience que pratiquer en région isolée comporte un degré d’intimité avec sa clientèle plus étroit que dans la grande ville. Ce film illustre certains enjeux auxquels bien des professionnels doivent faire face lorsqu’ils exercent en région isolée (Helbok, 2003; Hoffman, 2011; Roberts et coll., 1999; Zur, 2006). À première vue, cette intimité occasionne des inconvénients. Mais il en résulte aussi des avantages : fort esprit communautaire, circulation fluide de l’information, confiance naturelle envers le professionnel qui est de la place (Helbok, 2003; Hoffman, 2011; Zur, 2006).

La psychothérapie – peut-être davantage que d’autres types de traitements – se base sur une solide relation de confiance, appelée communément l’alliance thérapeutique, dont l’importance, au-delà même des techniques, n’a plus à être démontrée. Cette alliance demeure l’essence même de la psychothérapie (Brillon, 2011). En région isolée, certains pièges peuvent influer sur l’installation et le maintien de cette alliance : la visibilité, la relation double et la complexité des limites.

 

La visibilité

La visibilité est issue de la disposition naturelle des membres d’une petite communauté à échanger des informations les concernant, à discuter des événements locaux et à être attentifs aux uns et aux autres (Helbok, 2003; Hoffman, 2011; Werth, Hastings et Riding-Malon, 2010; Zur, 2006). Cette visibilité se révèle inversement proportionnelle à la taille de la communauté : plus petite est cette communauté, plus grande devient la visibilité. Ainsi, dans un très petit milieu ne comportant qu’un seul psychologue, il existe une plus grande probabilité que celui-ci soit reconnu par plusieurs membres de la communauté, qu’ils soient clients ou non (Hoffman, 2011). Les gens connaîtront le nom de ce psychologue, l’adresse de sa résidence, l’identité de sa conjointe ou de ses enfants et plusieurs détails de sa vie privée (Helbok, 2003; Sterling, 1992).

Cette visibilité peut favoriser la confiance chez les clients actuels ou futurs (Helbok, 2003; Zur, 2006), mais l’effet inverse se produit également, et le niveau d’intimité des membres de la communauté peut être un frein pour certains clients, qui craindront pour la confidentialité de leur démarche (Werth, Hastings et Riding-Malon, 2010; Zur, 2006). Vis-à-vis de ce défi, Zur (2006) rappelle que tout ce que le psychologue dit ou fait relève de l’acte public et qu’il importe qu’il en soit particulièrement conscient lorsqu’il exerce dans un petit milieu.

Afin de contrer les effets négatifs de la visibilité, on peut choisir de ne pas habiter la même région que celle où on fait son travail (Messier, 1983). Mais cette solution n’est pas toujours aisée, surtout sur un territoire où les distances demeurent grandes, ni nécessairement souhaitable si l’on tient à favoriser l’acceptation par les membres de la communauté (Zur, 2006). 

La visibilité peut aussi entraîner un manque d’anonymat se traduisant par la difficulté à maintenir secrète l’identité des clients. En effet, dans un milieu isolé, il demeure difficile de garantir aux clients que personne ne sera informé de leurs rencontres avec un psychologue (Werth, Hastings et Riding-Malon, 2010; Zur, 2006). Les occasions de voir tomber cet anonymat sont courantes : des clients qui se connaissent se croisent à la clinique de psychiatrie, il existe des liens de parenté entre des membres du personnel et des clients, le véhicule d’un client est reconnu par une

tierce personne dans le stationnement du bureau privé du psychologue… 

Pour Zur (2006) et Hoffman (2011), les règles concernant la pratique dans un petit milieu ne peuvent y être appliquées de la même manière que dans les grandes villes, et une certaine flexibilité devient incontournable. Dans le cas contraire, cela équivaudrait à rendre inaccessibles les services de santé mentale à de nombreuses personnes issues des petites communautés. Mais Helbok (2003) est d’avis qu’il devient encore plus important d’y appliquer de manière stricte et rigoureuse les règles de confidentialité, compte tenu du manque d’anonymat des clients.

Le manque d’anonymat soulève aussi la question des échanges cliniques : comment le psychologue peut-il discuter d’un client lors d’une réunion multidisciplinaire tout en s’assurant que les autres intervenants ne sont pas liés personnellement – directement ou indirectement – à ce client? Même la question de la supervision demeure problématique, car conserver secrète l’identité d’un client ne signifie en rien que celui-ci ne sera pas reconnu par le superviseur ou par d’autres participants, même en maquillant certaines données comme l’âge ou le nombre d’enfants.

Comme il apparaît parfois difficile de protéger l’identité des clients, tout intervenant qui n’est pas concerné par un dossier ne devrait pas assister à une discussion clinique. Malgré tout, en cours de réunion, lorsqu’un intervenant réalise avoir des liens avec un client, il devrait être coutume qu’il se retire momentanément. À défaut de pouvoir protéger l’identité des clients, on devrait mettre l’accent sur la confidentialité des échanges cliniques. Quant à la supervision, elle pourrait être assurée par une personne provenant de l’extérieur de la région, et les autres participants pourraient aussi provenir de l’extérieur. De nos jours, avec les nouveaux moyens de télécommunication, cette façon de faire devient envisageable.

La relation double

Une relation double se produit lorsque le psychologue entre en relation avec son client dans un contexte autre que celui de la psychothérapie. Zur (2006), citant Schoerner (1997), en définit trois degrés d’engagement : 1) la « rencontre fortuite », qui se produit de manière aléatoire, mais qui n’implique aucun engagement (par exemple, le psychologue et le client se croisent par hasard lors d’un festival); 2) le « chevauchement », qui arrive quand le psychologue et le client entrent en relation de manière occasionnelle (par exemple, l’employé d’un commerce est aussi client du psychologue); 3) la « relation multiple », qui a lieu lorsque le psychologue et le client partagent la même activité (par exemple, ils font tous deux partie de la même chorale). 

Les probabilités que survienne une relation double demeurent corrélatives à la petite taille de la communauté, et la relation multiple apparaît potentiellement la plus problématique, surtout en raison de la confusion qu’elle peut créer dans l’esprit du client quant au rôle du psychologue.

En région isolée, comme il apparaît difficile de ne pas vivre une relation double avec l’un ou l’autre de ses clients (Zur, 2006), il convient de trier ceux-ci en fonction du faible niveau d’engagement probable. Par exemple, il vaut peut-être mieux ne pas accepter de prendre un client originaire du même petit village que le sien. Malgré tout, lorsque le psychologue comprend qu’une relation double existe et que celle-ci risque de devenir délicate, s’il n’y a pas de contre-indications cliniques, il peut ouvrir sur celle-ci. Une fois la relation double nommée clairement de la sorte au client, le psychologue pourra convenir avec ce dernier de la meilleure façon de gérer cette situation. Ainsi, s’ils ont une connaissance commune, le psychologue pourra suggérer que son client en informe cette connaissance.

Enfin, une relation double peut évoluer vers une situation particulièrement délicate, et le psychologue n’aura parfois d’autres choix que de mettre fin au suivi. C’est le cas par exemple, si un client devient membre de son équipe. Cette éventualité devrait même faire partie du formulaire de consentement initial. 

Pratiquer en région isolée pose le défi du maintien de l’indépendance professionnelle et de l’objectivité. Aussi, afin de contrer les effets négatifs de la relation double, le psychologue peut mettre en place différents moyens, comme échanger avec un collègue, demander une supervision extérieure, voire s’engager en psychothérapie.

Helbok (2003) explique que, à défaut de toujours pouvoir empêcher les relations doubles dans les milieux isolés, il importe surtout d’être conscient des impacts de ses gestes et de ses paroles sur les membres de la communauté, ainsi que des enjeux cliniques et éthiques qui peuvent en résulter. 

La complexité des limites 

En région isolée, la complexité des limites entre le psychologue et les clients représente un défi de taille, d’autant plus que l’étanchéité de cette limite varie en fonction même des psychologues, qu’ils exercent en région isolée ou dans une grande ville (Zur, 2006). Alors que les psychologues d’orientation psychodynamique apparaissent plus susceptibles de maintenir des limites strictes, entre autres pour conserver le contrôle du transfert (Simon, 1994; Sterling, 1992), ceux qui sont d’orientation humaniste affichent une plus grande disposition à faire preuve de limites flexibles (Zur, 2006; Jourard, 1971). 

La psychothérapie comporte deux types de limites (Zur, 2006) : 1) le « cadre », tel que le lieu de la psychothérapie, le coût des séances (ou leur gratuité), la date, l’heure et la durée des séances, etc.; 2) la « frontière », plus subjective, qui fait référence aux contacts physiques, à l’autorévélation du psychologue, aux rencontres à l’extérieur des séances, etc.

Une confusion peut exister entre la transgression des frontières et le passage des frontières (Fay, 2002; Zur, 2006). La transgression des frontières implique un passage des frontières non désiré, non éthique, illégal ou inscrit dans une visée d’exploitation ou d’abus (Fay, 2002; Zur, 2006). Par contre, un toucher d’encouragement non sexuel sur une épaule représente un passage des frontières, mais il ne s’agit pas d’une transgression des frontières. Les approches culturelles (Fay, 2002; Slama, 2004) et corporelles (Zur et Nordmarken, 2011) doivent souvent faire preuve d’ouverture quant aux passages des frontières, mais c’est également le cas de toute psychothérapie qui se déroule avec une clientèle circonscrite à un petit groupe d’individus. 

Le passage des frontières doit tenir compte d’un ensemble d’éléments contextuels et de considérations cliniques que chaque psychologue doit bien évaluer et jauger, surtout en région isolée, où de tels passages sont plus probables que dans les grands centres et porteurs d’un sens différent.

Conclusion

La pratique en région isolée pose certains inconvénients découlant de la visibilité, de la relation double et de la complexité des limites. Si le psychologue n’y prend garde, ces inconvénients pourront miner la relation de confiance avec ses clients. Pourtant, œuvrer en région isolée offre des avantages indéniables, comme un fort esprit communautaire, une confiance naturelle des membres de la communauté, une circulation fluide de l’information, un environnement souvent bucolique et exempt de stress urbain. Il s’agit aussi d’une occasion exceptionnelle de développer des aptitudes particulières, tant sur le plan clinique que sur celui de l’éthique. Par contre, loin des services spécialisés, le psychologue en région isolée doit aussi, à l’occasion, se débrouiller avec des problématiques complexes pour lesquelles il ne détient pas toujours une grande expertise. Mais il s’agit ici d’un autre sujet qui mériterait lui-même qu’on lui consacre un article.

Bibliographie

Association coopérative des productions audio-visuelles et Émond, B. (2009). La Donation [Film cinématographique]. Canada : Les Films Séville.

Brillon, M. (2011). L’alliance thérapeutique – un défi constant pour le thérapeute. Psychologie Québec, vol. 28(2), 20-23.
Fay, A. (2002). The case against boundaries in psychotherapy. Dans A. A. Lazarus et O. Zur (dir.). Dual relationships and psychotherapy (p. 146-166). New York : Springer.
Helbok, C. M. (2003). The practice of psychology in rural communities: Potential ethical dilemmas. Ethics & Behavior, 13(4), 367-384.
Hoffman, T. D. (2011). Rural ethics: Culture, dilemmas, and strengths-based resolutions. Journal of Rural Community Psychology, E14(1). Repéré à https://www.marshall.edu/jrcp/VE%2014%20N%201/JRCP%20Hoffman%2014.1%20ready.pdf
Jourard, S. M. (1971). Self-disclosure: An Experimental Analysis of The Transparent Self. New York: Wiley-Interscience. 
Messier, M. (1983). Je suis un psychiatre volant. Santé mentale au Québec, 8(1), p. 39-46. Repéré à https://www.erudit.org/revue/smq/1983/v8/n1/030162ar.pdf
Roberts, L. W., Battaglia, J. et Epstein, R. S. (1999). Frontier ethics: Mental health care needs and ethical dilemmas in rural communities. Psychiatric Services, 50(4), 497-503.
Schoerner (1997). Boundaries in professional relationships. Document présenté à la Norwegian Psychological Association, Oslo, Norvège. 
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Slama, K. (2004). Rural culture is a diversity issue. Minnesota Psychologist, 9-13. Repéré à http://www.apa.org/practice/programs/rural/rural-culture.pdf
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La détection de faux souvenirs

Dr Hubert Van Gijseghem, psychologue

Retraité après 36 ans de professorat à l’Université de Montréal, Hubert Van Gijseghem œuvre en expertise psycholégale dans diverses juridictions. En 2014, pour souligner le caractère exceptionnel de sa carrière, l’Ordre lui décernait le prix Noël-Mailloux. 

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mars 2016

Il fut un temps où, au cours d’une thérapie, les cliniciens étaient fort impressionnés par l’émergence, chez un client donné, de souvenirs qui, à la longue, atteignaient une telle élaboration que celui-ci devenait convaincu d’avoir été victime d’abus dans le passé. La plupart de ces clients prétendaient n’avoir jamais eu de tels souvenirs auparavant et le clinicien avait tôt fait d’y reconnaître une compatibilité frappante avec la théorie du refoulement et du « retour du refoulé » ou avec celle de l’amnésie traumatique. Dans un des textes fondateurs sur le refoulement, Freud (1961/1907) avait utilisé la métaphore « Pompéi » pour expliquer le mécanisme d’un tel retour du refoulé : il avait suffi de balayer les cendres du Vésuve pour découvrir à peu près intacte la ville jadis enfouie. Cette métaphore fait référence à une théorie de la mémoire qui tient celle-ci pour une faculté reproductive : l’individu aurait vécu un événement dont le souvenir, pour une raison ou une autre, aurait été enfoui, couvert, « refoulé » tout en demeurant quelque part intact comme il en fut de Pompéi. Il suffirait qu’un beau jour quelque chose réveille le souvenir latent ou qu’un thérapeute, muni de sa brosse « archéologique », permette de retrouver l’événement original. Cette hypothèse a donné lieu au mouvement des « souvenirs retrouvés », dont les « théoriciens de la trace » se sont emparés (par exemple, Terr, 1994). Ils y voyaient de nouvelles confirmations des propositions théoriques des associationnistes tels que Hobbes et Locke ou encore des interprétations que Hebb et Penfield avaient données à certains résultats de leurs expériences scientifiques dans le domaine de la physiologie du cerveau (interprétations qui ont été infirmées par la suite).

Une nouvelle pratique thérapeutique prit ainsi naissance, dont l’objet visait à retracer des événements enfouis pour finalement « retrouver » le souvenir. À l’époque du vaste dévoilement des abus sexuels (1979-1980), les tribunaux ont eu à traiter pendant au moins deux décennies des causes d’abus dont souvent la seule preuve résidait dans les souvenirs retrouvés. Un courant contraire allait cependant changer les choses quand les chercheurs se sont davantage penchés sur l’étude de la mémoire. Appuyés sur les déjà anciens travaux de Bartlett (1932) et de Neisser (1967), ils opposèrent à la théorie de la mémoire reproductive celle de la mémoire reconstructrice. Plutôt que de recourir à un présumé refoulement pour expliquer la disparition d’un souvenir, ils invoquaient plutôt l’oubli ou la répression. À partir de leurs recherches en laboratoire et sur le terrain, le fait de retrouver un souvenir n’allait plus être considéré comme l’extraction d’un lointain original, tel qu’une vidéo ou une photographie enterrée depuis longtemps et qui réapparaîtrait intégralement. Les résultats de ces recherches montraient plutôt que, même retranché dans le « maquis », le souvenir subit d’importantes modifications et, une fois retrouvé, il revêt des aspects qui correspondent davantage aux besoins actuels du sujet qu’aux éléments factuels d’un événement passé. 
Les travaux de Loftus, résumés dans son livre phare de 1994, allaient ajouter un cran à cette nouvelle conception du souvenir : la reconstruction n’émerge pas nécessairement d’une ancienne expérience réellement vécue. Le souvenir soi-disant retrouvé peut très bien être une construction tout court, c’est-à-dire être involontairement construit de toutes pièces pour répondre aux besoins actuels du sujet. Ainsi, Loftus, à l’aide de techniques et d’autres manipulations suggestives, réussissait à implanter de faux souvenirs, c’est-à-dire aucunement basés sur des faits réellement vécus et dont les sujets finissaient pourtant par affirmer avec force la véracité (Loftus et Ketcham, 1994).

Les tenants des deux écoles de pensée se sont dès lors livrés à des batailles épiques, aussi bien dans les revues savantes que devant les tribunaux. Les défenseurs de la théorie de l’extraction des souvenirs avaient beau s’en référer à la théorie freudienne, ils n’en occultaient pas moins certains écrits notoires du père de la psychanalyse lui-même. Dans un de ses derniers textes (1961/1937), celui-ci avait en effet pressenti l’utilité pour certains patients d’élaborer, au fil des interprétations, des souvenirs sans fondement réel. On ne s’étonnera pas du fait que Freud ait intitulé ce texte « Constructions dans l’analyse ».

La controverse n’a toujours pas pris fin, d’ailleurs (Belli, 2012). Les experts en matière d’accusations d’abus sexuel rencontrent souvent de présumées victimes qui prétendent avoir retrouvé leurs souvenirs au cours d’une lecture, du visionnement d’un film, d’un rêve, d’un exercice d’imagerie mentale, d’une séance d’hypnose ou d’une thérapie. Ces sujets rapportent que leur thérapeute, tenant leurs souvenirs pour vrais, les auraient même encouragés à porter plainte. Un matériel narratif émanant d’une démarche psychothérapique se transporte ainsi sur la place publique sous forme d’une dénonciation, d’une plainte aux policiers ou d’un recours civil. Vis-à-vis de cette problématique, les chercheurs du courant contradicteur soulignent l’importance de bien distinguer entre une réalité psychologique ou narrative (celle rencontrée en psychothérapie) et la réalité factuelle ou historique (celle à laquelle s’intéresse la justice). (Lynn et coll., 2015; McNally, 2003).

Depuis une quinzaine d’années, une autre ligne de recherche a créé des remous supplémentaires quant à certaines idées reçues. La théorie du refoulement est basée sur l’idée que certains événements sont trop difficiles à gérer sur le plan psychologique et que leur souvenir sera donc enfoui dans un quelconque « inconscient ». L’émoi qui y était associé survivrait, de façon non liée à son contenu initial, sous la forme d’angoisse « sans nom ». Or, les recherches sur la mémoire autobiographique, de façon consistante, ont livré des résultats qui contredisent cette vision : en général les souvenirs d’événements difficiles sont beaucoup mieux préservés que ceux des moments heureux (McHugh, 2008; McNally, 2003, 2007). 

Riche de ces données, on peut dire qu’il est très rare qu’un sujet efface le souvenir d’un événement traumatique vécu dans son enfance, et ce, aussi tôt qu’à 3 ou 4 ans (Lynn et coll., 2015; McNally, 2003).

Les données probantes devraient donc inciter le clinicien à une extrême prudence lorsqu’un client prétend retrouver un souvenir d’abus dont il n’aurait pas auparavant été conscient. Pour de multiples raisons possibles, ce client pourrait bien être en train de construire involontairement un soi-disant souvenir qui n’a aucun lien avec des faits réels. Par exemple, un sujet aux prises avec une angoisse incompréhensible pourrait justement en chercher la raison dans son passé nébuleux, croyant illusoirement trouver la paix en cernant sa source. Dans de telles circonstances, tout sujet se trouve extrêmement vulnérable à la suggestion, surtout quand elle émane d’une personne investie d’un pouvoir ou d’un profond savoir. Pour peu que le thérapeute, de façon verbale ou non, valide telle construction d’un passé traumatique, le sujet risque d’y accrocher solidement. Aussi longtemps que la construction ne déborde pas l’intersubjectivité de l’alliance thérapeutique, les conséquences restent possiblement limitées. Mais quand le thérapeute encourage la transposition de cette construction dans l’espace public, on peut assister à des dérapages qui risquent de chambouler la vie de plusieurs personnes, tout en créant une victime là où il n’y en avait pas nécessairement une auparavant. 

Bien sûr, dans le cadre d’une relation psychothérapeutique, on ne doit guère évacuer la réalité subjective, psychologique ou narrative. Celle-ci demeure déterminante pour le sujet et c’est donc la réalité avec laquelle le thérapeute aura à travailler, d’autant plus que celle-ci, pour le client, prend le pas sur la réalité objective ou factuelle. Cela est d’ailleurs vrai dans plus d’une approche théorique. Il importe toutefois de ne pas confondre les deux réalités.

On comptait entre 65 et 75 % des cliniciens croyant en l’utilité des techniques de recouvrement des présumés souvenirs et en leurs bienfaits subséquents (Poole, 1985 ) et ces chiffres inquiétants ne semblent pas avoir diminué après presque 25 cinq ans de pratique douteuse (Legault et Laurence, 2007). En plus, un grand nombre de ces cliniciens pensent que le souvenir a des chances d’être « vrai » s’il est accompagné de l’émotion appropriée, alors que la recherche a clairement démontré que l’évocation d’un faux souvenir suscite souvent plus d’émotion que la narration d’un vrai souvenir (Krackow, 2010). Pour distinguer le vrai du faux, on ne peut pas davantage compter sur la présence de réactions psychophysiologiques, puisque celles-ci sont à peu près identiques dans les deux cas (par exemple, Krackow et Rabenhorst, 2010; McNally et coll., 2004). On ne peut pas davantage se fier à quelque trouble de stress post-traumatique pour déclarer vrai un souvenir, car les réactions post-traumatiques se révèlent aussi intenses chez un individu qui croit faussement avoir vécu un traumatisme que chez celui qui l’a réellement vécu (McNally, 2003; McNally et coll., 2004). 

Conclusions

Tout clinicien devrait douter de la validité d’un souvenir retrouvé quand son client en a jusque-là ignoré l’existence. Cela vaut particulièrement quand le soi-disant souvenir apparaît à la suite de certaines techniques thérapeutiques ou autres, ce qui est le cas le plus souvent. Concernant l’occurrence passée d’événements difficiles, ni la théorie du refoulement ni celle de l’amnésie traumatique n’ont été validées par la recherche scientifique et elles ne peuvent donc pas être invoquées pour donner une base heuristique fiable au souvenir « retrouvé ».

La recherche démontre plutôt qu’une expérience traumatique, même vécue à l’âge de 3 ou 4 ans, est rarement occultée par la mémoire. Le fait qu’un sujet n’ait jamais perdu le souvenir de l’événement indique par conséquent la probabilité de son occurrence réelle.

Certains indicateurs traditionnels pour évaluer la crédibilité ou la véracité d’un récit n’ont pas davantage survécu au test de la vérification scientifique : par exemple, la présence d’une émotion appropriée, certaines réactions psychophysiologiques ou encore la présence de symptômes post-traumatiques. Ces « indicateurs » sont présents aussi bien quand il s’agit d’un souvenir vrai que lorsque le souvenir est faux, mais que le sujet croit en sa véracité.

Bibliographie

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Belli, R. (dir.) (2012). True and False Recovered Memories. Toward a Reconciliation of The Debate. New York : Springer.

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Freud, S. (1961). Constructions in analysis. Dans J. Strachey (dir. et trad.). The Standard Edition of The Complete Psychological Works of Sigmund

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Lynn, S., Krackow, E., Loftus, E., Locke, T., et Lilienfeld, S. (2015). Constructing the past. Problematic memory recovery techniques in psychotherapy.

Dans S. Lilienfeld, S. Lynn et J. Lohr (dir.) Science And Pseudoscience In Clinical Psychology (2e édition, p. 210-244). New York : Guilford.

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McHugh, P. (2008). Try To Remember: Psychiatry’s Clash Over Meaning Memory And Mind. New York : Dana Press.

Neisser, U. (1967). Cognitive Psychology. New York : Appleton-Century-Crofts.

Poole, D., Lindsay, D., Memon, A., et Bull, R. (1995). Psychotherapy and the recovery of memories of childhood sexual abuse: U.S. and British practitioners opinions, practices and experience. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 426-437.

Terr, L.(1994). Unchained Memories. New York : Basic Books.

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Les défis et les pièges dans le traitement du trouble de stress post-traumatique chez les militaires

Dre Salima Mamodhoussen, psychologue

La Dre Mamodhoussen est psychologue et chef de profession au 41e Centre des Services de santé des Forces canadiennes, Détachement Longue-Pointe.

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mars 2016

Devant l’ampleur de la demande en soins psychologiques chez les militaires et les vétérans, de plus en plus de psychologues sont amenés à traiter divers problèmes auprès de cette population, particulièrement le trouble de stress post-traumatique (TSPT). De nombreux autres individus vivent des traumatismes similaires à ceux des militaires, comme les policiers, les médecins et les autres spécialistes et techniciens de la santé travaillant dans des pays ravagés par les conflits armés. Les types de traumatismes vécus peuvent varier selon le contexte de déploiement, par exemple si l’on agit à titre de combattant, d’agent de maintien de la paix, d’ingénieur, de soignant, etc.

Or, les traumas vécus par ces individus sont souvent complexes et comportent certaines particularités. On trouve fréquemment des personnes aux prises avec des traumatismes psychologiques multiples qui se sont succédé et accumulés au cours des années. Ces individus attendent souvent des années avant de consulter, craignant pour leur carrière et leur réputation ou ayant l’impression d’être faibles s’ils n’arrivent pas seuls à régler leurs difficultés (Sudom, Zamorski et Garber, 2012). On trouve également une grande pression sociale chez ces personnes qui se sont souvent distinguées par leur capacité à affronter des événements difficiles et dangereux. On s’attend à ce qu’ils restent forts et demeurent des piliers dans leur milieu. 

Si la psychothérapie est susceptible d’améliorer de manière considérable l’état des individus souffrant de TSPT (Sharpless, 2011), on doit cependant considérer les différents défis qu’elle comporte et rester vigilant à l’égard des pièges qui peuvent nous guetter.

Diagnostic hâtif 

Dans le souci d’aider rapidement les individus s’amenant devant nous dans une grande détresse, il est parfois tentant de commencer à les traiter rapidement, avant d’avoir posé un bon diagnostic. Les différentes réalités vécues dans des contextes de conflits armés vont amener des symptômes et des diagnostics divers, d’autant plus qu’une certaine proportion de ces individus vont développer non seulement un, mais plusieurs problèmes de santé mentale à la suite de missions à l’étranger (Lazar, 2014). Les difficultés liées aux traumas peuvent découler d’un sentiment d’horreur vis-à-vis de ce qui a été vécu, d’une peur pour soi ou pour autrui, d’une réalisation après coup du danger ou de la cruauté vécue ou vue. Les individus témoignent d’impressions différentes, comme celle de n’avoir pas pu contribuer à la mission de manière satisfaisante ou bien d’avoir été traité injustement. Dans ces cas, un stress post-traumatique, une dépression majeure, un deuil complexe ou une blessure narcissique peuvent s’entremêler et être difficiles à distinguer. Il demeure essentiel de bien évaluer l’ensemble de la symptomatologie chez l’individu. Il arrive malheureusement que des individus ayant connu des traumatismes de guerre soient trop rapidement considérés comme ayant un TSPT alors que leurs difficultés se situent ailleurs. Lorsque le diagnostic est posé, il importe de mettre en place un plan de traitement individualisé qui tiendra compte de la comorbidité et des stresseurs actuels que vit le patient. 

Évitement du patient

Chez les individus souffrant de TSPT, les traumatismes vécus représentent souvent la ou les pires expériences de leur vie, qu’ils souhaiteraient plus que tout au monde oublier. Malheureusement, après des années d’évitement, ces souvenirs deviennent source de hantise. Une grande énergie est consacrée à l’évitement des souvenirs douloureux, c’est pourquoi le travail thérapeutique sur les traumatismes est souvent vu par les clients comme une montagne terrifiante. Dans ce contexte, l’alliance thérapeutique, les attitudes du thérapeute, le respect du rythme du patient, ainsi que la psychoéducation sur le traitement deviennent des éléments clés dans le traitement. 

La plupart des patients se présentant en thérapie pour un TSPT ont déjà tenté des stratégies pour oublier leur souffrance et pour s’en sortir. Ces stratégies se résument souvent en tactiques d’évitement (surinvestissement au travail aux dépens du bien-être personnel et des relations sociales, retrait graduel de tous les contextes ou situations amenant de l’anxiété, investissement dans divers types de dépendance, etc.) L’évitement aura souvent été aidant à leurs yeux, à court terme et de manière circonscrite. Pour amener un client à envisager une autre manière de se débarrasser de ses symptômes – en s’attaquant aux éléments difficiles, en travaillant l’évitement pour retrouver une qualité de vie, en abordant les événements qui ont profondément transformé sa manière de se voir, de voir les autres et le monde dans lequel il vit –, on doit lui faire comprendre pourquoi on lui propose cette avenue. 

Une bonne psychoéducation permettra au client de comprendre la méthode proposée pour l’aider, de savoir ce que le traitement implique et de quelle manière on travaillera sur les aspects difficiles. La psychoéducation constitue donc une composante essentielle du traitement du TSPT et elle est un préalable à tout travail sur les traumatismes. Les craintes des clients doivent également être explorées et abordées, ce qui veut dire beaucoup plus que de simplement les rassurer. Les clients peuvent exprimer diverses craintes par rapport au fait de parler de ce qui leur est arrivé, ces craintes allant de celle de faire plus de cauchemars à la peur de transmettre une image négative d’eux-mêmes à leur thérapeute. La peur, la honte, la tristesse, l’impuissance et la colère sont toutes des émotions sur lesquelles il faut travailler. Cela permettra d’établir une base solide sur laquelle poser le travail sur le TSPT. 

Par la suite, les objectifs thérapeutiques doivent être clairs et décidés de concert avec le client. Prenons l’exemple d’un militaire qui est marié, a de jeunes enfants et est aux prises avec un TSPT. Il subit des reviviscences modérés et présente un évitement sévère des endroits publics dans lesquels il se sent vulnérable et exposé au danger. Sa priorité est de retrouver un degré de fonctionnement adéquat afin de participer à nouveau aux activités familiales hebdomadaires.

Les objectifs devront donc être bien définis selon ses besoins et non selon l’idéal du thérapeute. Cela assurera une meilleure compréhension de la direction du traitement et une meilleure adhésion aux interventions thérapeutiques. Le client doit avoir confiance que son thérapeute ne le poussera pas là où il ne veut pas aller, qu’il l’aidera même si c’est difficile, afin qu’il puisse retrouver les capacités qu’il a perdues et qu’il souhaite retrouver. Il est primordial, dans le traitement des traumatismes, de ne jamais demander au client de s’exposer à quelque chose que nous ne ferions pas nous-mêmes (Brillon, 2013). La collaboration et l’entente sur les objectifs de la thérapie et sur les moyens d’y parvenir sont des composantes de l’alliance thérapeutique et s’avèrent cruciales dans la psychothérapie pour le stress post-traumatique. 

Évitement du thérapeute

L’évitement n’est pas exclusif aux clients, il peut également être présent chez les thérapeutes. Être témoin de la souffrance d’autrui et se la faire raconter peut s’avérer difficile et même troublant. On a parfois peur de « faire mal » ou même de traumatiser notre client à nouveau en abordant les éléments difficiles pour eux. Alors, comment le thérapeute parvient-il naviguer entre son évitement et sa crainte de faire mal? Tout d’abord, une bonne compréhension du traitement pour le TSPT s’avère nécessaire, peu importe le protocole de traitement utilisé. Cette compréhension permettra au thérapeute de se sentir à l’aise dans ses interventions thérapeutiques et en gérant les craintes que suscite chez lui un client souffrant. La capacité de discuter de notre vécu thérapeutique s’avère également essentielle, que ce soit avec une équipe clinique, en cosupervision avec des collègues ou en supervision. Certains éléments difficiles à entendre et susceptibles de nous bouleverser pourront être discutés dans ces environnements sécuritaires. 

Par ailleurs, un autre piège potentiel dans le processus thérapeutique consiste à encourager l’évitement du patient sous le couvert du respect de son rythme. Il peut devenir complexe de doser ses interventions afin d’aider son patient à travailler les éléments difficiles qui le hantent, mais sans le pousser. Il est fréquent en supervision clinique de rencontrer des thérapeutes qui ont peur de faire mal à leur client ou de lui nuire s’ils abordent avec lui les éléments traumatiques survenus. On oublie parfois, comme thérapeute, que les patients vivent au quotidien avec ces images qui les envahissent souvent dans toutes les sphères de leur vie, que ce soit au travail, dans leurs interactions avec leurs proches, lorsqu’ils sortent de la maison, dans leurs cauchemars… Parfois, ces personnes vont craindre de nous parler de ces choses qui à leurs yeux ne se disent pas, parce qu’ils craignent de nous traumatiser, de gâcher notre journée, de nous inquiéter, etc. 

Le grain de sable dans l’engrenage

En travaillant le stress post-traumatique, on a parfois l’impression qu’un simple survol des situations traumatiques, réalisé sans entrer dans les détails, sera suffisant pour amener le patient à une résolution de la souffrance vécue. Cependant, un grain de sable va souvent bloquer l’engrenage du processus de digestion émotionnelle du traumatisme. Ce grain de sable est la présence de micro-événements. Les traumatismes vécus par les individus souffrant de stress post-traumatique contiennent la plupart du temps des micro-événements que les individus hésitent à dévoiler. Ces micro-événements peuvent être des moments précis dans le souvenir global du traumatisme, ou même des impressions ressenties à un moment particulier. Le souvenir de ces micro-événements peut être extrêmement souffrant pour plusieurs raisons, par exemple parce qu’il s’agit du pire moment dans le souvenir ou parce qu’il s’agit d’un moment ayant évoqué des émotions négatives particulièrement fortes. Par exemple, un militaire ayant déterré des charniers pourrait parler de l’expérience générale qu’il a vécue, mais en omettant de parler du moment particulièrement difficile où il a trouvé les restes d’un enfant qui portait une croix. Cette image aura marqué chez le militaire une brusque rupture avec ses croyances religieuses fondamentales et un détachement par rapport à son propre enfant, sur lequel se transposaient les images d’horreur à son retour de mission. Il est fréquent que les clients omettent de parler de ces micro-événements lorsqu’ils relatent les événements traumatiques qu’ils ont vécus. Du moins, ils les dévoilent rarement au cours des premières rencontres où les traumatismes sont abordés. 

Traitement en surface

L’ensemble de ces pièges entraîne le risque bien réel que les difficultés du patient ne soient traitées que superficiellement. Il peut être tentant pour le thérapeute de saupoudrer ses interventions en restant en surface plutôt que de prendre le risque de s’aventurer en profondeur dans les réelles difficultés du client, là où le travail s’avère plus difficile et éprouvant, mais efficace. Il est important de noter que ces pièges sont inhérents à l’intervention auprès des individus souffrant de stress post-traumatique. L’expérience et la connaissance ne mettent pas les psychologues à l’abri de ces pièges. C’est pour cette raison qu’il s’avère important de réévaluer fréquemment où nous en sommes rendus dans le traitement de la problématique et dans la réalisation des objectifs des patients. Il est également primordial de rester conscient des processus d’évitement – celui du patient comme le nôtre – lorsque nous abordons le stress post-traumatique.

Lorsque la douleur des autres nous fait mal

La psychothérapie pour le stress post-traumatique est exigeante pour les clients, mais également pour les thérapeutes. La charge émotive liée au travail sur les traumatismes peut être très grande. Entendre l’horreur jour après jour peut avoir un impact profond sur notre manière de voir les choses. Que ce soit à travers le travail avec des réfugiés, des policiers, des médecins ou des militaires, d’entendre la souffrance des autres et leurs traumatismes est susceptible de provoquer des sentiments d’impuissance, de tristesse, de colère, de peur ou même d’indifférence. Lorsque ces émotions deviennent envahissantes et teintent notre quotidien, notre sommeil, nos croyances fondamentales, ou lorsqu’elles provoquent une souffrance importante, nous faisons face à des signaux d’alarme importants. Il sera tentant de les banaliser, mais nous devons en tenir compte afin de nous permettre de poursuivre une carrière enrichissante et une vie personnelle épanouie. 

En conclusion, la psychothérapie auprès des individus affectés par le stress post-traumatique peut être ardue par moments. Cependant, si nous sommes bien outillés, si nous restons à l’affût des pièges cliniques qui nous guettent et si nous prenons soin tant de nous-mêmes que de nos patients, ce travail peut également s’avérer stimulant et gratifiant.

Bibliographie

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Foa, E., Hembree, E. A., et Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged Exposure Therapy for PTSD – Emotional Processing of Traumatic Experiences: Therapist Guide. New York : Oxford University Press.
Hoge, C. (2010). Once a Warrior – Always a Warrior: Navigating the Transition from Combat to Home – Including Combat Sress, Ptsd, And Mtbi. Guilford : Connecticut.
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Sharpless, B. A. (2011). A Clinician’s Guide To PTSD Treatments For Returning Veterans. 42(1), 8-15.
Sudom, K., Zamorski, M., et Garber, B. (2012). Stigma and barriers to mental health care in deployed Canadian Forces personnel. Military Psychology, 24, 414-431.

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La lutte contre la maltraitance

Pierre Desjardins, psychologue | Directeur de la qualité et du développement de la pratique

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mars 2017

La ministre responsable des Aînés et de la Lutte contre l’intimidation présentait à la fin de 2016 le projet de loi no 115, intitulé Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité (ci-après le PL 115). C’est en janvier dernier qu’a eu lieu la commission parlementaire sur ce projet de loi et c’est dans le cadre de sa tenue que nous avons déposé notre mémoire. Celui-ci découle du mémoire qui l’a précédé et que nous avions remis en mai 2106 au Secrétariat aux aînés du ministère de la Famille du Québec en réponse à la consultation lancée par cette instance pour produire son Plan d’action gouvernemental pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées 2017-2022.

Le projet de loi no 115

Les notes explicatives du PL 115 précisent que : 

Ce projet de loi a pour objet de lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité en édictant des mesures qui visent notamment à faciliter la dénonciation des cas de maltraitance et à favoriser la mise en œuvre d’un processus d’intervention concernant la maltraitance envers les aînés.

Elles indiquent qu’il prévoit également :

[…] l’obligation […] d’adopter et de mettre en œuvre une politique de lutte contre la maltraitance envers les personnes en situation de vulnérabilité qui reçoivent des services de santé et des services sociaux […].

Et qu’il vise à :

[…] lutter contre la maltraitance envers les aînés, notamment en favorisant la complémentarité et l’efficacité des interventions destinées à la prévenir, à la repérer et à lutter contre celle-ci.

On comprend aisément que nous nous soyons sentis interpellés au premier chef par un tel projet de loi alors que notre mission première est la protection du public, que les psychologues ont une expertise en matière de maltraitance psychologique et que, selon les données scientifiques, parmi les facteurs de risque les plus importants, il y a les troubles cognitifs chez les personnes aînées, les problèmes de santé mentale et ceux de consommation d’alcool et de drogues.

Un aperçu du mémoire

Nous vous présentons dans ce qui suit quelques faits saillants de notre mémoire. Nous vous invitons par ailleurs à en prendre connaissance. Vous pouvez y accéder en vous rendant dans la section « Avis, lettres et mémoires » du centre de documentation de notre site Web.

La maltraitance psychologique

Nous avons fait valoir que la maltraitance psychologique est une forme de maltraitance très répandue, mais méconnue et sous-estimée parce que subtile et insidieuse, comme permet de le comprendre entre autres cet extrait de Moulias et coll. (2010) :

Chacun, professionnel ou famille, ne peut se voir que bien-traitant : celui qui écrase l’autre d’un maternage et d’une assistance paralysante et étouffante; celui qui se lance dans un acharnement thérapeutique qu’aucune réflexion scientifique ni éthique ne justifie […] celui qui harcèle l’autre d’une façon intolérable “pour son bien”; celui qui déclare faire pour le bien de l’autre et qui en fait bétonne son emprise, etc. Une bientraitance trop floue dans sa définition et ses limites risque de provoquer les pires dérives. (p. 11-12)

La maltraitance psychologique porte atteinte au bien-être et à l’intégrité psychologique et elle se manifeste par des gestes, des paroles ou des attitudes comme :

agresser verbalement : crier ou parler à tue-tête, brusquer verbalement, user de sarcasmes, insulter, rabaisser, traiter l’autre de sobriquets ou de surnoms dégradants et humiliants, intimider et autres;
corrompre : renforcer des attitudes ou des comportements déviants;
ignorer : ne pas offrir de stimulations ou ne pas répondre quand c’est essentiel ou nécessaire;
isoler : interdire les contacts sociaux ou la participation aux activités normales ou usuelles;
opprimer : imposer des règles, l’obligation de conformité et prendre des mesures qui outrepassent les capacités et ressources de la personne;
rejeter : refuser d’accorder de l’importance, de la valeur ou de l’attention et refus de reconnaître la légitimité des besoins et désirs de l’autre.1

Nous avons par conséquent recommandé que soit ajoutée à la définition de la maltraitance que propose le PL 115 une définition de la maltraitance psychologique. Nous avons proposé de considérer à cet effet celle de l’Office des personnes handicapées du Québec :

Maltraitance psychologique ou émotionnelle : Porter atteinte à l’identité d’une personne, à sa dignité ou à son estime de soi, l’humilier, la menacer, l’agresser verbalement, l’infantiliser, l’ignorer, l’isoler, lui tenir des propos dégradants, porter atteinte à ses valeurs, croyances ou pratiques religieuses.

Comprendre la maltraitance psychologique

Nous soutenons dans notre mémoire qu’il est complexe de comprendre les causes de la maltraitance, celles-ci pouvant être multiples; que la maltraitance, notamment la maltraitance psychologique, s’inscrit dans la communication et que les personnes aînées ou vulnérables peuvent être à court de moyens sur ce plan. Or :

Quand on ne dispose plus de la parole pour communiquer, il reste les gestes […] les clients-patients, les proches et les intervenants sont liés dans un système interactionnel où les réactions de l’un ont un impact sur celles de l’autre […] les troubles de comportement […] sont porteurs de sens pour des personnes qui ne se sentent ni entendues ni reçues et qui, impuissantes, tentent de retrouver un certain pouvoir sur la situation, sur l’autre, sur leur vie. Et cela est vrai autant chez la personne maltraitée que chez la personne maltraitante.

La levée du secret professionnel

Le PL 115 a comme disposition d’autoriser les professionnels à signaler les situations de maltraitance, et ce, malgré leur obligation de garder le secret professionnel. Plusieurs se sont élevés en commission parlementaire contre le fait qu’on ne rende pas ce signalement obligatoire. Ce souhait de rendre le signalement obligatoire peut témoigner à notre avis d’une compréhension limitée de l’importance du secret professionnel en santé mentale, notamment pour les psychologues.

Nous avons fait valoir dans notre mémoire le fait que les personnes qui consultent sont souvent porteuses de secrets qui pèsent lourd et qui sont source de honte et de culpabilité. À telle enseigne que c’est parce qu’elles ont la garantie que leurs confidences seront tenues secrètes qu’elles se risquent à s’ouvrir. Et c’est cette ouverture, que seule une relation de confiance permet, qui facilite les confidences d’une personne maltraitée ou encore maltraitante.

Le secret professionnel est un important levier de changement, puisqu’il permet l’accès à des comportements problématiques sur lesquels il devient possible d’agir. Il ne faut pas trahir la confiance de la personne qui se confie. Il faut respecter sa volonté, son rythme et renforcer l’alliance de travail de sorte qu’il devienne possible d’agir avec la personne qui se confie sur la maltraitance. Procéder au signalement sans le consentement de la personne, c’est risquer que celle-ci se sente trahie, voire abusée, et qu’elle veuille mettre fin à une relation professionnelle qui aurait pu être porteuse en ce qui concerne notamment la maltraitance.

Pour une culture de bientraitance

Les moyens pris pour lutter contre la maltraitance pourraient donc, si on n’y fait pas attention, avoir pour effet paradoxal d’en causer. Notre mémoire insiste sur l’importance de développer une culture d’empathie, de bientraitance, celle-ci s’opposant à une culture de méfiance voire d’hostilité, d’oppression et de répression. Il faut penser à des incitatifs permettant aux personnes impliquées, autant les personnes maltraitées que celles qui les maltraitent, de se confier ou encore de demander de l’aide. Il ne faudrait pas susciter ou exacerber les sentiments de honte et de culpabilité. Il faut s’assurer que les règles dont la société veut se doter ne renforcent pas le repli sur soi ou le désir de se cacher. Il faut aussi prendre les moyens pour développer une culture d’empathie et de bientraitance, ce qui ne peut se faire sans disposer des ressources requises, sans se rendre pleinement disponible pour l’autre, sans prendre le temps d’écouter et de comprendre, sans reconnaître qu’il arrive qu’on soit poussé dans ses derniers retranchements et sans offrir des modèles comportementaux réalistes et accessibles.

Conclusion

C’est dans ses efforts pour protéger les individus les plus fragiles qu’on reconnaît la réelle valeur d’une société. Il faut en ce sens que reste intacte la capacité de s’indigner, notamment devant le fait que des personnes vulnérables puissent être des victimes impuissantes de maltraitance. La volonté de lutter contre cela ne doit toutefois pas être aveuglée par les émotions. Il ne faut pas que la lutte contre la maltraitance devienne une lutte contre les maltraitants. Il faut considérer l’importance, non pas de dénoncer à proprement parler, mais de signaler pour protéger les personnes vulnérables. Si les dispositions légales peuvent servir comme mesures de répression, il demeure qu’elles doivent s’inscrire dans un contexte qui favorise la bientraitance.

Enfin, il n’existe pas de solutions simples à des problèmes complexes. C’est quand on comprend bien qu’on peut envisager de justes solutions, et l’expertise des psychologues peut notamment servir à mieux saisir les multiples enjeux de la maltraitance chez les victimes, leurs proches et les intervenants impliqués auprès de ces derniers.

Références

Moulias, R et coll. (2010). La « bientraitance » : qu’est-ce que c’est? Gérontologie et société, vol. 2, n° 133, p. 10-21. DOI 10.3917/gs.133.0010

Office des personnes handicapées du Québec (2015). La maltraitance envers les personnes avec incapacité : recension des écrits et portrait statistique. ISBN : 978-2-550-73093-4 (version PDF), ISBN : 978-2-550-73094-1 (version texte électronique).

Ordre des psychologues du Québec (2016). Plan d’action gouvernemental pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées 2017-2022. Mémoire de l’Ordre des psychologues du Québec déposé au Secrétariat aux aînés, ministère de la Famille du Québec. (Accessible dans la section « Avis, lettres et mémoires » du centre de documentation du site Web de l’Ordre.)

Ordre des psychologues du Québec (2017). Projet de loi no 115 : Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité. Mémoire de l’Ordre des psychologues du Québec déposé à la Commission des relations avec les citoyens. Accessible dans la section « Avis, lettres et mémoires » du centre de documentation du site Web de l’Ordre.)

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Les « données probantes » : et si on récapitulait?

Pierre Desjardins, psychologue | Directeur de la qualité et du développement de la pratique

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mars 2016

Dans un monde où on est à court de ressources, où les gens qui ont des problèmes de santé mentale ne savent pas à qui s’adresser ou tout simplement n’ont pas les moyens de bien se faire traiter, il est légitime de rechercher les traitements les plus efficaces et d’identifier ceux qui les offrent. Dans un monde où des personnes à bout de ressources, sans soins ni services, se jettent sur ceux qui leur proposent des traitements miracles, traitements auxquels ils ont désespérément besoin de croire, il est légitime de s’appuyer notamment sur ce que la science démontre pour dénoncer les vendeurs de rêves, les charlatans et autres fumistes. Mais il n’y a pas que la science expérimentale qui permette de bien circonscrire ce qu’est la psychothérapie et d’en démontrer les fondements, la rigueur et l’efficacité.

 

Ce préambule renvoie à la course aux données probantes, données qui ne sont pas sans soulever de nombreuses polémiques. L’Ordre a pris position en adoptant en 2008 l’Énoncé de politique sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie, énoncé qui provient de l’American Psychological Association (APA). Il faut se référer à cet énoncé pour bien saisir les nuances dans le positionnement de l’Ordre quant à l’utilisation des données probantes. Or, il circule actuellement parmi les psychologues des lettres qui, bien que fort intéressantes, donnent à comprendre – à tort – que l’Ordre, par le biais de son magazine Psychologie Québec, ne ferait place qu’à une seule approche, ne considérerait probant que ce qui est issu des recherches expérimentales, et pire, ferait la promotion d’une pensée unique. Ces lettres nous interpellent en raison du fait que le lecteur est amené à penser que l’Ordre « dérive ». Or, bien qu’il se trouve dans ces lettres certains éléments qui à notre avis mériteraient d’être recadrés ou nuancés, force est de constater que les positions de l’Ordre ne sont pas du tout étrangères aux propos de ces lettres, particulièrement en ce qui a trait aux données probantes. À ces égards, il faut savoir qu’à titre de directeur de la qualité et du développement de la pratique je suis porteur des positions de l’Ordre, positions dont il arrive fréquemment que je fasse état dans le magazine Psychologie Québec. Il est donc maintenant opportun que je reprenne, dans ses grandes lignes, ce que j’ai dit et soutenu au fil des ans, en m’appuyant notamment sur des extraits des différentes chroniques que j’ai écrites. On sera alors plus à même de constater que l’Ordre et les auteurs des lettres qui circulent logent à la même enseigne lorsqu’il est entre autres question des données probantes. 

Évaluer les recherches et autres études dites scientifiques 

La science permet de générer des données dont certaines sont dites probantes. L’appui sur de telles données a été et est encore des plus utiles. Mais que sont donc au fond les données probantes ? En avons-nous tous la même conception, la même perception ? Certains croient, à tort, qu’il s’agit de toutes les données que permet de recueillir la recherche, comme si le simple fait qu’il y ait eu recherche conférait à ces données un statut probant. De plus, les données issues de la recherche ne peuvent faire foi de tout et il serait dommage qu’on en vienne à croire que hors de celles-ci il n’y ait point de salut. C’est dans cette perspective qu’en 2005 j’ai écrit une première chronique professionnelle sur la question en soulevant le risque de dérive dogmatique. J’y précise d’entrée de jeu que « […] cet accent mis sur les données probantes répond à la nécessité de rigueur qu’impose tout engagement auprès des personnes souffrantes […] », tout en servant du même souffle une mise en garde devant « […] certains risques de dérive dans la mesure où on assisterait à la naissance d’une nouvelle forme de dogmatisme […] à l’uniformisation non justifiée des pratiques […] à la croyance […] d’une panacée ».

 

Il demeure que la psychologie, comme discipline, a des assises scientifiques. Cela implique que les psychologues soient des utilisateurs éclairés (et éclairants) des résultats de la recherche dans leur pratique professionnelle, et ce, tout au long de leur carrière. C’est ce à quoi, d’ailleurs, les prépare leur formation universitaire, notamment en raison de la compétence « recherche » qu’ils ont eu à développer. Ils doivent bien connaître la littérature spécialisée de leur champ d’expertise et être en mesure de la critiquer. Cela suppose qu’ils comprennent à tout le moins les processus et méthodes scientifiques pour analyser et, si nécessaire, modifier les pratiques professionnelles inhérentes à leur champ d’expertise. La compétence « recherche » soutient la capacité réflexive et permet de développer sa pensée eu égard à l’abondance et à la persité des connaissances auxquelles la science et les recherches nous confrontent. Les psychologues, forts de cette compétence, doivent contribuer, chacun dans son milieu, au développement d’une attitude critique devant les résultats de la recherche1, ce qui a été souligné à maintes reprises2, d’autant plus que : « Les recherches qui sont publiées comportent des limites et des lacunes dont il faut tenir compte notamment quant à leur applicabilité à un cas particulier. Cela implique que chercheurs et praticiens s’assurent de la validité interne des recherches de même que de leur pertinence sur le plan clinique. » (2008, p. 14) 

L’utilisation des données probantes 

Pour qui et pourquoi les données probantes ? En 2007, je faisais état des développements en Australie, où dorénavant les médecins prescrivent aux patients des traitements psychothérapeutiques qui s’appuient sur des données probantes et qu’auraient ensuite à offrir des psychologues. Faut-il s’en réjouir ou s’en inquiéter ? L’enjeu du maintien d’une pratique professionnelle qui implique l’exercice du jugement est bien identifié : « La décision qui revient à chaque psychologue d’utiliser une approche psychothérapeutique ne devrait donc pas reposer que sur les seules démonstrations empiriques ayant été réalisées à ce jour. Il y a des approches qui, malgré l’absence de données probantes, font école, parce que l’esprit scientifique a présidé à leur développement et que la rigueur caractérise leur application. » (p. 20) Dans le même sens, en 2008, m’appuyant sur l’Énoncé de politique sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie, je précisais que « […] les décisions en matière de traitement ne devraient jamais être prises par une personne sans formation ou ignorant les détails d’un cas, le psychologue traitant ayant lui-même à juger de l’applicabilité des conclusions de la recherche dans le cas d’un client particulier. Il faut en effet considérer que l’application des données de la recherche met en jeu des inférences probabilistes, sans compter que certains clients requièrent parfois des décisions et des interventions auxquelles la recherche existante ne s’est pas encore intéressée » (p. 14).

Et bien que la valeur des données empiriques puisse être établie, elle ne peut être que relative et en 2007, je soulevais la nécessité « […] de s’interroger sur la manière d’utiliser ces données pour améliorer notre pratique et non la réduire à ce qui, tout en étant démontré pour un échantillon donné, ne conviendrait pas ou ne suffirait pas pour une personne en particulier » (p. 20).

Évaluation de l’efficacité en continu

Offrir de la psychothérapie, c’est entrer en relation avec une personne particulière, qui a ses besoins propres et qu’il faut bien évaluer non seulement initialement, mais aussi et surtout en continu, afin de garantir que le traitement offert est bien celui qui lui convient personnellement. À ces égards : « La rigueur scientifique n’est pas l’apanage des seuls chercheurs. Compte tenu que les résultats de la recherche ne sont pas toujours applicables ou appropriés sur le terrain, il serait opportun que le psychologue clinicien évalue systématiquement l’efficacité du traitement qu’il offre à chaque client qu’il reçoit, que ce traitement soit inspiré des données probantes ou de son expérience clinique. » (2008, p. 14) Et cette évaluation peut se faire de multiples façons, au psychologue de voir à l’adapter à son modèle d’intervention. De plus, j’ai fait la mise en garde suivante : « […] l’application sur le terrain de pratiques pour lesquelles la recherche a dégagé des données probantes ne peut se faire sans considérations pour le contexte, l’intervenant et le client. Autrement, on encourt le risque d’appauvrir l’offre de services (exclusion de pratiques reconnues, mais non encore validées empiriquement, frein au développement sur le terrain de pratiques innovatrices, …) et ainsi perdre des moyens qui permettent de répondre à la persité et à la complexité des problématiques et de la clientèle en besoin. » (p. 15) En soutien de ces propos, Shedler (2015) rapporte que, dans la constitution des échantillons de la recherche, les deux tiers des personnes approchées sont exclues des cohortes retenues parce qu’elles n’ont pas le bon profil. Or, ces personnes, rejetées par la recherche d’où proviennent les données probantes, sont les véritables clients auxquels il faut venir en aide dans la réalité. 

Quand les données probantes alimentent les guerres de clocher 

En 2009, je soulignais la place prépondérante en matière de données probantes qu’on accorde aux recherches sur l’efficacité de traitements fondés sur un modèle particulier, et ce, au détriment des recherches qui portent sur d’autres modèles ou sur d’autres variables que le seul modèle théorique appliqué : « Or, au départ, la plupart des recherches portaient sur une même approche, de sorte que les données probantes obtenues ne soutenaient que ces approches. De là à dire que les autres approches ne sont pas valides, il n’y a qu’un pas que malheureusement certains franchissent, ce qui donne aux recherches une portée qu’elles n’ont pas véritablement. » (p. 11) On perd de vue les personnes auxquelles il faut venir en aide quand on s’engage ainsi dans des affrontements qui ne sont pas porteurs, puisque, pour certains, les démonstrations d’efficacité servent malheureusement à établir la supériorité du modèle qu’ils préconisent. Or, les données de la recherche devraient plutôt permettre d’ouvrir de nouveaux horizons et de persifier la palette de ce qui peut être offert.


Le regard qu’on porte sur la psychothérapie et son efficacité doit être plus global et, à cet égard, en 2009, je rapportais ainsi les propos d’un chercheur : « […] une psychothérapie ne saurait être efficace si les principes à la base des changements ne sont pas pris en compte. Parmi ces principes, il y a ceux liés : 

 

  • au pronostic, abstraction faite de l’approche préconisée; au pairage à faire entre les caractéristiques du client et l’approche à offrir;
  • à la relation psychothérapeutique à établir;
  • aux techniques psychothérapeutiques;
  • aux facteurs directement liés au client. »

Il importe, de plus, de disposer d’autres types de données que les seules qui sont issues de la recherche fondamentale, comme je le soutenais en 2009 : « Il serait aussi opportun que chacun, dans son milieu, sur le terrain, avec des clients réels, s’emploie maintenant à trouver une façon de vérifier et de documenter l’efficacité de ses interventions auprès de ses clients, de sorte que l’on puisse disposer d’un autre type de données que celles qui sont issues des recherches habituelles […]. » En 2011, j’ajoutais : « […] s’il est pertinent de s’appuyer sur les données de la recherche, il l’est encore plus de s’appuyer sur des données “terrain”, issues de situations réelles. » (p. 9) 

Psychothérapie, choix de traitement et efficacité 

La psychothérapie, le choix des traitements et leur efficacité demeurent résolument au coeur des préoccupations des psychologues.

Malgré le fait que de nombreuses recherches portent sur la variable « maladie », je soulignais : « […] l’importance de ne pas se centrer uniquement sur les symptômes ou la pathologie, mais bien d’accueillir la personne dans sa globalité, de tenir compte de ce qu’elle est, de sa demande, de ses besoins et de ses ressources personnelles et matérielles, pour ne nommer que ces considérations. » (p. 9 ) Cela est d’autant plus vrai que dans la réalité il est rare qu’on s’adresse à une clientèle qui, en tout point, présente des caractéristiques aussi homogènes que celles des personnes constituant les échantillons de la recherche. Autrement dit, on peut affirmer qu’il n’existe pas deux personnes dépressives qui soient identiques, pour prendre exemple sur cette problématique. Chacune a besoin qu’on s’adresse à elle comme personne, il en va de la qualité de la relation à créer et à maintenir et, de là, de l’adhésion de cette personne au traitement qui lui est proposé et de la réussite de ce traitement. Ainsi, quand on s’oriente pour traiter un trouble mental particulier à l’aide d’un traitement psychothérapeutique donné, on choisit son éclairage et on applique des paradigmes qui relèveraient davantage de l’exercice d’une certaine médecine : pour chaque maladie, un remède. Cet éclairage surexpose la maladie et relègue dans l’ombre la personne qui en souffre, ce qui peut certainement affecter l’efficacité des traitements et, éventuellement, porter atteinte à la liberté et à la dignité de la personne. À ces égards, en 2011, je précisais que « […] notre code de déontologie exige que nous respections la dignité et la liberté de la personne […] et de ne pas [lui] imposer quoi que ce soit au nom de la science ou de convictions ou croyances personnelles ou professionnelles » (p. 10). 

À propos de la science, de ses utilisateurs et de ses détracteurs

Quelques mots sur la science et son utilisation. On a parfois l’impression que certains se réclament de la science, mais pour s’en servir comme paravent occultant des idéologies que le discours ambiant ne saurait tolérer ouvertement par ailleurs. La science, c’est bien davantage que l’application de méthodes scientifiques, celles-ci comportant leurs limites. On peut même affirmer que la science, par le biais de la recherche fondamentale et du recours à des méthodes expérimentales, filtre les données et ainsi propose des « vérités » bien relatives. Elle ne permet pas d’exposer d’autres « vérités » que des méthodes différentes d’observation de la réalité psychique révéleraient. Il serait donc très réducteur de conclure qu’il n’y a de vrai que ce que cette science démontre, et il serait dommageable d’écarter en son nom des approches issues de modèles théoriques solides, rigoureusement échafaudés et largement utilisés à travers le temps.


Il serait tout aussi réducteur de rejeter les méthodes expérimentales et, par voie de conséquence, ce qu’elles permettent de soutenir, sous prétexte qu’il ne serait pas possible de s’y appuyer pour démontrer la valeur probante du seul modèle théorique qu’on connaît et auquel on adhère. Car croire en un seul modèle, c’est fixer son regard sur la seule lumière qu’il jette plutôt que sur la réalité qu’il éclaire, c’est chercher l’éblouissement. Il serait de loin préférable de se servir de l’éclairage que fournit ce modèle pour explorer ce qu’il illumine et constater que, en raison de son intensité et de sa diffusion, il génère aussi des zones d’ombre ou des coins sombres que d’autres lumières seraient plus à même d’éclairer.

Dans le même sens, en 2014, je déplorais le fait qu’on ne puisse se référer en matière de données probantes qu’à celles qui sont liées aux traitements soutenus empiriquement (TSE) : « Il nous apparaît en effet que de se restreindre aux TSE procède d’un certain aveuglement et qu’écarter tout un pan de la recherche ne témoigne pas d’un véritable positionnement scientifique. » (p. 17)

De plus, si la science par définition tend vers l’objectivité, il demeure que les scientifiques ou ceux qui sont abonnés à la science sont constamment confrontés au défi de demeurer neutres et impartiaux et ils doivent avoir l’humilité de reconnaître et d’accepter ce qui pourrait ne pas soutenir leurs points de vue, pour ne pas dire leurs croyances. C’est ce qu’implique être un penseur critique. 

Conclusions 

« […] la science est une pratique sociale, faite par des êtres humains, dans un contexte social, politique et économique donné. C’est là un fait important et qui peut peser très lourd sur la décision d’investir dans tel ou tel secteur de recherche, sur les orientations de la recherche, voire même sur les résultats. Le penseur critique doit en être bien conscient et se demander, chaque fois, si ces facteurs ont pu jouer […]. […] il faut rester lucide et critique devant la possibilité que des intérêts […] aient pu influer sur la recherche menée ou sur les résultats annoncés3. »

De plus, règle générale, on ne trouve que ce qu’on cherche et si, malgré tout, on ne trouve pas ce qu’on cherche ou encore on trouve ce qu’on ne cherche pas, il est rare qu’on expose au grand public de tels résultats, des résultats inattendus, voire indésirables. 

Enfin, l’esprit scientifique, la pensée scientifique ne s’incarnent pas que dans la recherche. Ils doivent présider à une posture, à une démarche rigoureuse, professionnelle : ne rien tenir pour acquis, observer, mettre en doute, soulever des hypothèses, chercher des preuves, tirer des conclusions, mettre ces conclusions à l’épreuve. N’est-ce pas ce que doivent faire tous les psychologues dans leurs rapports avec leurs clients ?

Références

1 Cela nécessite que les psychologues aient accès à une base de données qu’ils peuvent consulter au gré de leurs besoins. Certains se voient offrir un tel accès par leur employeur, d’autres n’en disposent pas. À cet égard, l’Ordre propose aux psychologues un abonnement à peu de frais à la base de données que fournit EBSCO.
2 En 2005, 2007, 2008 et 2011.
3 Cette citation est un extrait de Baillargeon, N. (2005). Petit cours d’autodéfense intellectuelle, Montréal, Lux éditeur. Baillargeon propose plusieurs outils permettant de juger de la recherche et en 2007 je m’en suis largement inspiré pour proposer une courte liste de ce qu’il faut savoir à propos des recherches afin de mieux en saisir la valeur.

Bibliographie

Desjardins, P. (2005). Les données probantes : sciences et dogmatisme. Psychologie Québec, vol. 22, n° 6, p. 9-10.
Desjardins, P. (2007). Les données probantes : pour qui, pourquoi? Psychologie Québec, vol. 24, n° 1, p. 20-21.
Desjardins, P. (2008). La psychothérapie : recherche et pratique. Psychologie Québec, vol. 25, n° 2, p. 14-15.
Desjardins, P. (2009). La recherche en psychothérapie : des échos du congrès. Psychologie Québec, vol. 26, no 1, p. 11-12.
Desjardins, P. (2011). À propos du choix et de l’efficacité des traitements : des échos de notre congrès. Psychologie Québec, vol. 28, n° 1, p. 9-10. Desjardins, P. (2014). Propositions de l’Ordre au sujet du plan d’action en santé mentale. Psychologie Québec, vol. 31, n° 3, p. 14-17.
Ordre des psychologues du Québec (2008). Énoncé de politique sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie. Repéré à http://www.ordrepsy.qc.ca/fr/documentation- et-medias/politiques-cadres.sn
Shedler, S. (2015). Where is the Evidence for « Evidenced-Based » Therapy? The Journal of Psychological Therapies in Primary Care, vol. 4, p. 47-59

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Assurance responsabilité professionnelle : les obligations des professionnels

Stéphane Beaulieu, psychologue | Secrétaire général 

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mars 2016

Au Québec, le Code des professions exige que les professionnels qui exercent leur profession fournissent une garantie contre leur responsabilité professionnelle. Le Règlement sur l’assurance de la responsabilité professionnelle des membres de l’Ordre des psychologues du Québec prévoit qu’un psychologue ou un détenteur de permis de psychothérapeute non admissible à un ordre professionnel1 doit adhérer au contrat du régime collectif d’assurance de la responsabilité professionnelle conclu par l’Ordre. Ce contrat lui offre une garantie contre la responsabilité qu’il peut encourir en raison des fautes ou négligences commises dans l’exercice de sa profession. Des exceptions s’appliquent, notamment lorsque le psychologue ou le détenteur de permis de psychothérapeute détient une assurance via son employeur et qu’il en fournit la preuve. L’obligation de fournir une garantie contre la responsabilité professionnelle est imposée par règlement afin de garantir au public une solvabilité en cas de poursuites civiles en responsabilité professionnelle. La garantie minimale exigée par l’Ordre des psychologues est 1 000 000 $ par sinistre et 3 000 000 $ par période de garantie.

Les obligations du professionnel

Outre l’obligation d’être assuré, qu’il le soit via le programme d’assurance de l’Ordre ou celui d’un employeur, le psychologue ou le détenteur de permis de psychothérapeute a deux obligations : l’obligation de déclaration à l’assureur et l’obligation de divulgation à l’Ordre. La première est requise dans la plupart des contrats d’assurance et elle s’applique au programme d’assurance de l’Ordre. Il s’agit de l’obligation du professionnel de déclarer à l’assureur tout fait ou circonstance pouvant donner lieu à une réclamation. La seconde, qui est applicable en vertu du Code des professions depuis 2008, est l’obligation du psychologue ou du détenteur de permis de psychothérapeute de divulguer à l’Ordre toute poursuite intentée contre lui engageant sa responsabilité professionnelle.

L’obligation de déclaration

L’obligation de déclaration vise la relation entre le professionnel et l’assureur. Le psychologue ou le détenteur de permis de psychothérapeute doit informer l’assureur par écrit dans les meilleurs délais aussitôt qu’il a connaissance qu’un client (ou un tiers) a manifesté l’intention de le poursuivre ou qu’il pourrait avoir l’intention de le faire. On qualifie cette déclaration de « déclaration de sinistre ». Cette procédure est courante et simple et elle peut être adressée directement au courtier de l’Ordre2. La déclaration de sinistre peut être faite de façon préventive, même si aucune signification officielle de poursuite n’a été communiquée au psychologue ou au détenteur de permis de psychothérapeute. Une fois la déclaration de sinistre reçue, un dossier est ouvert chez l’assureur, qui prend alors fait et cause au nom du psychologue ou du détenteur de permis de psychothérapeute. L’omission de déclarer un sinistre peut entraîner la déchéance du droit de l’assuré à l’indemnisation. Il importe aussi de savoir qu’en plus de sa déclaration écrite, le psychologue ou le détenteur de permis de psychothérapeute doit fournir à l’assureur une copie de toute mise en demeure et de toute procédure qu’il a en sa possession en lien avec un litige. Il doit aussi autoriser l’assureur à obtenir tout autre document ou renseignement nécessaire et prêter son concours à l’assureur en matière d’enquête, de règlement ou de défense.

L’obligation de divulgation

L’obligation de divulgation vise la relation entre le professionnel et l’Ordre. L’article 62.2 du Code des professions prévoit que tout professionnel doit, selon les conditions et modalités déterminées par le conseil d’administration de l’ordre dont il est membre, informer ce dernier de toute réclamation formulée contre lui auprès de son assureur à l’égard de sa responsabilité professionnelle. Le conseil de l’Ordre des psychologues a donc adopté une résolution qui exige que le psychologue ou le détenteur de permis de psychothérapeute avise par écrit le secrétaire général de l’Ordre au plus tard 10 jours après la signification d’une requête introductive d’instance en responsabilité professionnelle contre lui et qu’il lui en transmette copie. Cette disposition du Code permet à l’Ordre de connaître la nature des poursuites en responsabilité professionnelle qui sont intentées contre les psychologues ou les détenteurs de permis de psychothérapeute. Dans certains cas, ceci pourrait s’avérer utile à l’Ordre, qui n’aurait autrement peut-être jamais été informé de la conduite préjudiciable d’un de ses membres à l’endroit de la clientèle. Ceci confère donc à l’Ordre un moyen supplémentaire d’assurer la protection du public.

La requête introductive d’instance

Il importe de souligner la distinction entre l’obligation de déclaration à l’assureur et l’obligation de divulgation à l’Ordre ; la déclaration de sinistre à l’assureur n’entraîne pas nécessairement une obligation de divulgation à l’Ordre. En effet, l’obligation de divulgation à l’Ordre n’est obligatoire qu’à partir du moment où une intention de poursuite a été signifiée au psychologue ou au détenteur de permis de psychothérapeute au moyen de ce qu’on appelle une « requête introductive d’instance ». La requête introductive d’instance est un document légal déposé devant une instance judiciaire (p. ex. un juge de la Cour supérieure) qui précise les motifs de la poursuite et les montants de réclamation qui y sont associés. On comprendra qu’au cours d’une année toutes les déclarations de sinistre ne mènent nécessairement pas à des requêtes introductives d’instance. En effet, les psychologues ont pris la bonne habitude de se conformer à l’obligation de déclaration à l’assureur et le font la plupart du temps de façon préventive, une pratique qui est encouragée par l’Ordre et par l’assureur. Le psychologue ou le détenteur de permis de psychothérapeute n’est donc pas tenu de divulguer un possible sinistre à l’Ordre. Il faut aussi savoir que lorsque le psychologue ou le détenteur de permis de psychothérapeute communique avec l’assureur, aucune information nominative n’est communiquée à l’Ordre par l’assureur au sujet des déclarations de sinistre.

C’est donc au psychologue ou au détenteur de permis de psychothérapeute que revient l’obligation de divulguer une telle information à l’Ordre, et ce, uniquement lorsqu’une poursuite est dûment engagée contre lui et que celle-ci a été signifiée par le biais d’une requête introductive d’instance telle que mentionnée précédemment. C’est seulement dans ce cas que l’Ordre est mis au courant de la situation.

Autres informations générales au sujet de l’assurance responsabilité professionnelle

Nous profitons de cette chronique pour répondre à des questions fréquemment posées au sujet de la police d’assurance responsabilité professionnelle en ce qui a trait à la distinction entre l’adhérent et l’assuré. « L’adhérent » est la personne qui souscrit au programme d’assurance, c’est-à-dire le psychologue ou le détenteur de permis de psychothérapeute qui souscrit à ladite police d’assurance. « L’assuré », quant à lui, peut être l’adhérent lui-même, mais il peut aussi être l’une des personnes suivantes qui exercent une fonction pour le compte de l’adhérent : un membre du personnel de l’adhérent (rémunéré ou non); un bénévole de l’adhérent; un étudiant sous la supervision de l’adhérent ou un candidat à l’admission au permis de l’Ordre par voie d’équivalence sous la supervision de l’adhérent.

De plus, dans le cadre de l’application du Règlement sur certaines activités professionnelles pouvant être exercées par des personnes autres que des psychologues et par des psychologues, entré en vigueur depuis l’adoption du projet de loi 21, l’étudiant en psychologie ou le candidat à l’admission par voie d’équivalence qui exerce des activités réservées sous la supervision d’un psychologue dans le cadre d’un emploi est couvert par le biais de la police d’assurance responsabilité professionnelle de ce psychologue. Ceci ne s’applique pas aux détenteurs de permis de psychothérapeute.

Est aussi considérée « assurée » : la société sous le nom de laquelle l’adhérent exerce (à l’exception d’une société en nom collectif à responsabilité limitée ou d’une société par actions qui sont l’objet d’un contrat d’assurance responsabilité professionnelle distinct) ; l’adhérent qui a cessé d’exercer ou qui est décédé; l’ex-adhérent qui n’est plus membre de l’Ordre ou qui n’est plus détenteur d’un permis de psychothérapeute et la succession, les représentants légaux ès qualités, les héritiers et les ayants droit de toute personne assurée en vertu de cette police.

Références

1 Afin d’alléger le texte, l’expression « détenteur de permis de psychothérapeute » utilisée plus loin dans cet article désigne toujours le « détenteur de permis de psychothérapeute non admissible à un ordre professionnel ». 
2 Bernard et Fabien, tél. : 514 748-7873.

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Cancer : réintégrer la réalité dans les espoirs de guérison

Hélène de Billy | Rédactrice pigiste

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avr. 2016

Professeure et chercheuse, la psychologue Josée Savard dénonce les effets néfastes de la pensée positive sur les patients atteints de cancer. Dans son livre Faire face au cancer avec la pensée réaliste, elle propose au lecteur, tout comme aux clients qu’elle reçoit en pratique clinique, de s’adapter à la maladie en intégrant la réalité à ses espoirs de guérison. Portait de celle qui a été élue l’an dernier membre fellow de la Société canadienne de psychologie pour sa contribution à l’avancement de la discipline.

Ils arrivent dans son bureau avec leur livre de psychologie populaire sous le bras, moralement démolis et passablement épuisés. « Je ne comprends pas, lui disent-ils. J’ai suivi les recommandations de l’auteur, je pense positivement, je fais de l’exercice et malgré tout ça, j’ai une récidive de mon cancer. »

À l’Université Laval, à Québec, Josée Savard est professeure à l’École de psychologie et chercheuse au Centre de recherche en cancérologie, où elle dirige une équipe de 20 personnes. Elle travaille depuis 20 ans auprès des patients atteints de cancer. « Je connais l’effet dévastateur de la pensée positive sur les patients, déplore-t-elle. En plaçant toute la responsabilité sur le malade, cette idéologie peut engendrer une réaction en cascade et déboucher sur l’anxiété, la colère, la dépression. »

Une imposture

Elle en convient : certains individus se montrent plus réceptifs aux préceptes des apôtres du mental et autres jardiniers du climat intérieur. « L’idée d’avoir un contrôle sur la maladie est séduisante dans une société qui valorise l’accomplissement personnel. »

Mais une large portion de la population se révèle intolérante à l’incertitude (le cancer charrie son lot d’incertitudes). Ce sont eux, explique Mme Savard, qui se font piéger par les faux espoirs et les formules ésotériques des gourous à la mode. « La pensée positive est devenue une religion. On a balancé Dieu et on se jette dans ce genre de croyance. »

Dire non au cancer? Une imposture! clame-t-elle. « Comme si la guérison dépendait de soi et qu’à force de visualiser le succès on l’atteignait forcément. »

La psychologue ne se fait pas d’illusion cependant. Comparativement au miracle, le discours « réaliste » fait rarement le poids. « J’ai accompagné une dame qui me disait “Tu sais, Josée, je vais guérir” et qui est morte le lendemain. L’illusion la protégeait et elle était en paix. » Dans ces cas-là, la psychologue respecte le choix de son patient. « On ne détruit pas des stratégies de gestion qui fonctionnent. »

De Québec à Philadelphie

Née dans la Basse-Ville de Québec, Josée Savard a grandi dans un milieu ouvrier. Première membre de sa famille à avoir fait des études supérieures, elle admet qu’il n’était pas tout à fait prévisible pour ses parents de la voir poursuivre des études postdoctorales aux États-Unis au début des années 1990. « À chaque étape de ma scolarité, ils me demandaient : combien d’années encore? »

Elle s’est d’abord dirigée vers la psychologie de l’enfant. Mais après un stage en milieu scolaire, elle s’est rendu compte qu’elle ne tiendrait pas le coup. « Je n’aimais pas ça. » Grâce au professeur Janel Gauthier, son mentor, elle a réorienté ses études vers la psychologie de la santé et rédigé son mémoire de maîtrise sur le traitement non pharmacologique de la migraine.

Elle développera sa vision de la maladie au moment de ses études au doctorat. En stage au Centre hospitalier de l’Université Laval, elle analysait la dépression chez les personnes atteintes du sida: « C’était avant l’avènement de la trithérapie, rappelle-t-elle. Mes patients avaient environ 25 ans (mon âge) et tombaient comme des mouches. La situation était désespérée et je me rappelle de cet épisode comme l’un des plus bouleversants de ma carrière. »

Sa passion pour la recherche est née à cette époque. C’est également auprès des personnes séropositives qu’elle a appris à développer sa vision « optimiste réaliste » de la maladie. « Le défi, c’était d’amener le patient à vivre avec la maladie, le plus longtemps et dans les meilleures conditions possible. »

Dans ses travaux sur le sida à l’époque, elle s’est inspirée des nouvelles recherches sur les aspects psychologiques du cancer. « La littérature sur les conséquences psychologiques du sida étant quasi inexistante, j’ai beaucoup lu sur le cancer. Les symptômes psychologiques du cancer et du sida sont très similaires. »

Au terme de son doctorat, Josée Savard est passée tout naturellement en onco-psychologie, une discipline développée durant les années 1970 par la psychiatre Jimmie C. Holland à New York. « Cette pionnière est toujours très active. Et c’est grâce à elle si aujourd’hui le domaine de l’onco-psychologie existe un peu partout dans le monde. »

Au Québec, au début des années 1990, la discipline émergeait à peine. Sentant les possibilités se profiler devant elle, la Dre Savard a décidé d’exécuter son stage postdoctoral au Fox Chase Cancer Center, à Philadelphie, où elle s’est spécialisée en psycho-neuro-immunologie. « Plus précisément, explique-t-elle, je me suis intéressé à la relation entre la dépression et le fonctionnement immunitaire chez les femmes à risque dans les cas de cancer du col de l’utérus. »

La controverse

Au Centre de recherche en cancérologie, ses travaux actuels portent principalement sur la dépression et l’insomnie dans les contextes de cancer. « Après toutes ces années, je suis encore touchée par la confiance que m’accordent mes patients en partageant avec moi leurs difficultés et les aspects très intimes de leur vie. »

C’est un peu cette confiance qu’elle veut honorer en luttant contre la tromperie des cures miracles. « Pourquoi ne dit-on jamais à un diabétique ou à un cardiaque de penser positif? C’est comme si le cancer était d’origine psychologique. J’avoue que j’ai du mal à m’expliquer ce phénomène. »

Elle a conscience de naviguer à contre-courant. « La pensée positive est extrêmement répandue, entre autres parce qu’elle permet d’écarter les réalités qui nous dérangent. » Mais à quel prix?

Elle cite Barbara Ehrenreich, écrivaine de renom, journaliste et militante politique américaine qui, à la suite d’un cancer du sein, a publié un livre sur les origines de la pensée positive dans le pays d’Oprah Winfrey. « Elle s’est fait offrir un ruban rose et ne s’est pas du tout reconnue dans cette approche combative du cancer. Elle a donc mené une enquête sur les origines de la pensée positive aux États-Unis et a découvert que le culte de la bonne humeur avait envahi de nombreux volets de la vie américaine depuis l’économie jusqu’à la politique extérieure. Elle explique ainsi que de nombreuses catastrophes financières ou même les périls d’une guerre en Irak sont passés sous le radar, faute d’une vision réaliste de la part de dirigeants politiques qui préféraient porter des lunettes roses. »

Depuis la publication de son livre, elle a fait de la lutte contre la pensée positive son cheval de bataille. Elle s’en est ainsi prise aux thèses du Dr Christian Boukaram, cancérologue à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont et auteur du livre à succès Le pouvoir anticancer des émotions. Un émule du psychiatre français David Servan-Schreiber, le Dr Boukaram prétend passer presque tout son temps à rassurer ses patients parce qu’en matière de cancer « l’esprit gouverne tout ».

Josée Savard reconnaît un côté séduisant aux théories du docteur B., mais sans plus. « Pour un médecin, dit-elle, il est sans doute tentant de servir à son patient une petite phrase facile du genre “Vous n’avez qu’à penser positivement et ça va bien aller”. De mon côté, comme psychologue, je dois évaluer l’efficacité des différentes stratégies avec tout le sens critique et l’esprit scientifique de ma profession. »

La controverse est féroce et elle fourbit ses armes pour plus tard. Elle a déjà identifié ses prochaines cibles. « J’en ai contre le discours promotionnel autour de la diète anticancer et je pourrais bien publier mon prochain livre là-dessus. »

Déterminée, Josée Savard puise son inspiration dans une carrière menée de manière réaliste, étape par étape, et non pas grâce à une quelconque formule magique. À bien des égards, elle est restée la première de classe « solitaire et plongée dans ses livres » du quartier Saint-Malo à Québec. « J’ai eu des parents qui valorisaient le travail bien fait. Cette attention au détail, si importante en recherche, ça m’a suivie toute ma vie. »



Par
Hélène de Billy | Rédactrice pigiste

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Introduction au dossier - Cancer et psychologie

Experte invitée
Dre Marika Audet-Lapointe, psychologue, neuropsychologue

La Dre Audet-Lapointe est fondatrice de la Clinique PSYmedicis, qui offre des services spécialisés en onco-psychologie et en psychologie de la santé. Elle est chargée de cours au Département de psychologie de l’Université de Montréal. Ses intérêts cliniques et de recherche portent sur les effets neurocognitifs du cancer et des traitements associés en vue de contribuer au développement de traitements novateurs et intégrés en oncologie.

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avr. 2016

Lorsqu’un diagnostic de cancer s’impose, c’est le patient et tout son entourage qui doivent composer avec ce défi.Avec une personne sur deux qui risque d’en être touchée, autant dire que l’oncologie concerne l’ensemble de la population. Ce dossier thématique aborde les enjeux et les singularités entourant le cancer et la psychologie.

Juillet 2012, le téléphone sonne. Monsieur B., 36 ans, marié et père de jeunes enfants, a récemment reçu un diagnostic de cancer du côlon métastasé. « Je recherche un psychologue qui pourra me libérer de mes émotions, me libérer du stress, afin que je puisse guérir et vaincre le cancer. »

Première rencontre. Intérieurement, je suis hameçonnée par une colère sourde envers la psychogenèse du cancer, terrifiée à l’idée d’éloigner mon client par une approche trop scientifique et motivée par la conviction de faire de mon mieux. C’est le début d’un accompagnement mutuel.

En 2016, le mot cancer continue d’être un mot effroyable, tabou, perçu comme la maladie mortelle du 21e siècle. Il est vu comme un ennemi invisible, celui que l’on doit éradiquer. Il y a dans ce mot la conception d’un mal intérieur, la croyance d’en être responsable.

Or, saviez-vous que des lésions osseuses ont été trouvées sur des squelettes humains datant de la préhistoire? Sur des momies égyptiennes? Et même sur des squelettes de dinosaures? Eh oui, tout organisme vivant est susceptible de le développer, les animaux, les plantes et les arbres inclus. Monsieur B., lui, ne le savait pas.

Il est faux de parler du cancer. De fait, il s’agit des cancers. Il existe plus d’une centaine de types de cancers, chacun ayant ses particularités, son type histologique, son évolution et sa réceptivité aux traitements. La maladie oncologique est indéniablement complexe. Or, malgré sa complexité, le cancer n’est plus nécessairement mortel. Grâce aux avancées thérapeutiques, il est possible de vivre avec le cancer. Monsieur B. le souhaitait intensément.

Or, vivre avec le cancer génère un stress psychologique qui origine du CINE1. La maladie est souvent vécue comme une perte de Contrôle du corps, l’étiologie exacte du cancer étant imprécise. Le succès thérapeutique est Imprévisible, la certitude d’une absence de récidive est impossible. Le parcours oncologique est parsemé de Nouveauté (la maladie, les traitements, le langage médical). Vivre avec le cancer nous met en présence de l’idée de la mort et provoque une menace à l’Ego dans son sens large. Et qu’en est-il pour le jeune adulte? L’article de la Dre Amélie Ouellette et coll.* illustre judicieusement cet enjeu.

Il m’est impossible de cibler un moment du parcours oncologique plus sensible qu’un autre à la détresse. Monsieur B. en a fait la constatation. Convaincu que le diagnostic était le pire moment, il a saisi rapidement que la réponse émotive est tributaire du CINE, de la capacité de rebondir et des effets secondaires des traitements. L’article de Clarisse Defer et coll. présente avec doigté le défi de l’évaluation psychologique et celui de la Dre Marie-Claude Blais et coll.* souligne brillamment l’importance de considérer le partenaire de vie du patient.

Dès 2012, de protocole clinique en protocole expérimental en protocole alternatif, une question survient. Je demande à Monsieur B. : « Dites-moi, pourquoi choisir de s’engager dans ce traitement? »

Il me répond : « Pour vivre, pour jouer avec mes enfants, pour aimer ma femme, pour éliminer le cancer. »

Je n’ai jamais entendu Monsieur B. répondre : « Pour survivre. » Est-il adéquat d’utiliser le terme survivant? Je m’interroge. Ce terme fait référence à quelque chose de terminé. Est-ce réellement le cas en oncologie?

Parfois, la période la plus éprouvante sera la rémission. Monsieur B. s’est révélé tétanisé à ce moment. L’article de la Dre Aude Caplette-Gingras et coll. présente adroitement la peur de la récidive et un protocole d’intervention.

Les traitements oncologiques laissent parfois des séquelles à long terme. La présence de défis chez le jeune adulte ayant fait face au cancer durant l’enfance est réelle et habilement présentée par l’article d’Annie-Jade Pépin et coll. Pour leur part, la Dre Isabelle Rouleau et la Dre Marika Audet-Lapointe* présentent judicieusement les troubles cognitifs associés aux traitements oncologiques, communément nommés chemobrain.

Quoique la métaphore du combat et de l’esprit positif soit pratiquement omniprésente, elle préoccupe par sa composante culpabilisante. Elle m’inquiète par sa capacité d’éloigner la personne de ce qui lui est important en la coinçant dans le cercle vicieux de combattre contre. Chacun a sa façon de composer avec le cancer. Monsieur B. s’est présenté comme un superhéros, affublé de ses rollerblades gages de santé, intarissable de détermination, protecteur de sa famille, loin de lui l’idée de mener un combat. Appuyés par la théorie d’acceptation et d’engagement (ACT) (Dionne, Ngô et Blais, 2013; Hayes et coll., 2006; Hulbert-Williams, Storey et Wilson, 2015) et sa notion de matrice (Polk et Schoendorff, 2014), nous avons ensemble distingué lutter contre de lutter pour afin de cultiver la vie en présence du cancer et de ses répercussions.

Monsieur B. : « Je lâche prise. J’arrête de lutter contre. Je choisis de vivre ma vie avec le cancer : jouer, voyager, méditer, parler de la mort… »

Moi : « D’accord et… je m’interroge : est-il possible que votre esprit ingénieux essaie de vous convaincre? Si vous parvenez de façon “authentique” à lâcher prise sur l’idée de lutter contre, allez-vous vivre? »

Long silence. Sourire de Monsieur B.

Tout en subtilité, l’article de la Dre Line St-Amour et de la Dre Lucie Martin décrit la « dernière ligne de vie » et les défis de l’équipe traitante.

Décembre 2015, à l’heure du rendez-vous de Monsieur B., Madame F. arrive : « Je ne sais pas si c’est permis… Aujourd’hui, pourriez-vous pleurer avec moi? Mon amour nous a quittés. Il est mort dans la nuit. Il ne m’a pas laissé le temps. »

Les yeux remplis de larmes, je l’ai prise dans mes bras.

Monsieur B. a signé, à quelques heures de son décès, son testament. Fusionné à sa détermination de vivre, coincé dans le cercle vicieux de la lutte contre, il en a repoussé l’éventualité de mourir. J’ai été fortement hameçonnée par la conviction d’avoir échoué. Cette mort précipitée, sans préparation, sans paroles, semblait aller à l’encontre du fait de protéger et d’aimer sa famille. Ma tête me disait que je n’étais pas parvenue à l’accompagner dans le développement d’une flexibilité psychologique, dans le remplacement de cette incessante lutte contre par la reconnaissance de la situation et le choix de cultiver sa vie. Impossible de lui dire au revoir. En mars 2016, Monsieur B. aurait eu 40 ans, mon âge.

Puis, j’ai vu nos pas en direction d’une flexibilité devant l’inconcevable. L’oncologie nous met face à la force de vivre et à l’insondable mystère de la mort. Il peut arriver qu’on en perde le nord. Consulter régulièrement notre boussole intérieure, prendre soin de soi avec compassion est nécessaire. Monsieur B. me porte à continuer de cultiver la vie. Il m’inspire à poursuivre mes pas en direction du nord : contribuer au développement d’une onco-psychologie de qualité au Québec. Monsieur B., merci.

N.B. : Les textes dont le nom de l’auteur est suivi d’un astérisque sont à découvrir à l’adresse ordrepsy.qc.ca/psychologiequebec. On y trouvera aussi une boîte à outils qui offre une liste de références pertinentes pour les professionnels œuvrant en oncologie. 

Références

1. Institut universitaire en santé mentale de Montréal (2012-2016). Comprendre son stress. Recette du stress, Centre d’études sur le stress humain. Repéré à http://www.stresshumain.ca/le-stress/comprendre-son-stress/source-du-stress.html

Bibliographie

Dionne, F., Ngô, T.-L. et Blais, M.-C. (2013). Le modèle de la flexibilité psychologique : une approche nouvelle de la santé mentale. Santé mentale au Québec, 38(2), 111-130.
Hayes, S. C. et coll. (2006). Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes. Behaviour Research & Therapy, 44(1), 1-25.
Hulbert-Williams, N. J., Storey, L. et Wilson, K. G. (2015). Psychological interventions for patients with cancer: psychological flexibility and the potential utility of Acceptance and Commitment Therapy. Eur J Cancer Care (Engl), 24(1), 15-27.
Polk, K. L. et Schoendorff, B. (2014). The ACT Matrix: A New Approach to Building Psychological Flexibility Across Settings & Populations. Oakland, CA : Context Press, New Harbinger Publications. 
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EXCLUSIVITÉ WEB | Les besoins des couples qui vivent l’expérience du cancer et les interventions conjugales qui visent à y répondre : un aperçu de l’état des connaissances

Dre Marie-Claude Blais, psychologue

La Dre Blais est professeure agrégée au Département de psychologie de l’Université du Québec à Trois-Rivières, psychologue en oncologie au CHU de Québec et membre de l’Équipe de recherche Michel-Sarrazin en oncologie psychosociale et soins palliatifs.

 

 Dre Louise Picard 

La Dre Picard est professeure agrégée à l’École de service social de l’Université Laval et membre de l’Équipe de recherche Michel-Sarrazin en oncologie psychosociale et soins palliatifs. 

 

Dr Patrick Villeneuve

Le Dr Villeneuve est professeur agrégé à l’École de service social de l’Université Laval. Il est spécialisé en analyse des programmes sociaux et en évaluation de l’intervention et des programmes. 

 

 

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avr. 2016

Le cancer touche non seulement la personne atteinte, mais aussi ses proches. Parmi ceux-ci se trouve le conjoint, lequel est la première source de soutien dans la majorité des cas où la personne atteinte est en couple (Figueiredo, Fries et Ingram, 2004; Maunsell et coll., 2009). La qualité du soutien émotionnel du conjoint est d’ailleurs un prédicteur important de l’adaptation au cancer (Giese-Davis, Hermanson, Koopman, Weibel et Spiegel, 2000). Or, les deux partenaires du couple sont, chacun à sa façon, confrontés aux défis qu’implique l’expérience du cancer. 

Plusieurs études ont voulu vérifier dans quelle mesure chacun des partenaires du couple éprouve de la détresse au cours de la trajectoire du cancer. Une méta-analyse (Hagedoorn, Coyne, Sanderman, Bolks et Tuinstra, 2008) regroupant plusieurs de ces études indique que la prévalence de la détresse varie grandement d’une étude à l’autre selon qu’on tient compte du genre, du fait d’être la personne malade ou le conjoint, du type de cancer, du stade de la maladie et du moment de la trajectoire de soins. En outre, il semble que les femmes, qu’elles soient dans le rôle de patiente ou de partenaire, tendent à rapporter davantage de détresse que les hommes. Par ailleurs, lorsqu’on compare les couples confrontés à l’expérience du cancer à ceux de la population générale ou à ceux recevant des soins de première ligne, on constate qu’ils présentent un niveau de détresse modérément plus élevé. Et qu’en est-il de la satisfaction conjugale? Là encore, les données varient. Certaines études rapportent même un haut niveau de satisfaction chez les couples qui font face au cancer (Hagedoorn et coll., 2000; Manne, Alfieri, Taylor et Dougherty, 1999). D’ailleurs, des données provenant d’une étude réalisée par nos collègues québécois suggèrent qu’une proportion importante (42 %) de femmes ayant un cancer du sein rapportent que l’expérience du cancer les a rapprochées de leur conjoint (Dorval et coll., 2005). 

Bien que la détresse éprouvée par chacun des partenaires et au sein du couple reste à cerner davantage, une dimension centrale semble claire : le cancer affecte le couple en tant qu’unité, au-delà des individus de façon isolée (Hagedoorn, Coyne, Sanderman, Bolks et Tuinstra, 2008). De fait, le couple forme un système interdépendant dans lequel chacun des conjoints est impliqué dans les processus de soutien et de coping de l’autre (Hagedoorn, Coyne, Sanderman, Bolks et Tuinstra, 2008; Manne et Badr, 2010). Parallèlement, on observe que la relation conjugale constitue une ressource pour l’adaptation de chacun des partenaires. En conséquence, les deux partenaires ont besoin d’être guidés pour mieux se soutenir l’un et l’autre. Il serait donc pertinent de porter attention à chacun des partenaires du couple tout au long de la trajectoire de soins en oncologie, de même qu’à leurs interactions, afin de les outiller pour favoriser leur adaptation et la poursuite favorable de la relation.

Les besoins des couples qui vivent l’expérience du cancer

La littérature existante permet de dresser un portrait relativement étoffé des besoins de chacun des partenaires du couple en contexte de cancer. Les besoins les plus souvent rapportés par les deux conjoints concernent la gestion des impacts du cancer, la gestion du stress dans la vie quotidienne et la coordination des soins en collaboration avec l’équipe traitante (Hodgkinson et coll., 2007). De façon plus spécifique, les besoins de la personne touchée par le cancer concernent entre autres la gestion de l’incertitude vis-à-vis de l’avenir et des impacts sur les proches, alors que ceux du partenaire ont trait au soutien de son conjoint malade (Chambers et coll., 2012; Molassiotis, Wilson, Blair, Howe et Cavet, 2011). On remarque que les études appréhendent le plus souvent ces besoins d’un point de vue individuel, c’est-à-dire qu’on s’intéresse d’un côté aux besoins de la personne atteinte de cancer et de l’autre à ceux de son conjoint. On sait donc très peu de choses quant aux besoins des couples en tant qu’unité, notamment au regard de la dimension relationnelle.

Par ailleurs, il semble exister un écart entre la perception des professionnels de la santé et celle des couples au sujet des besoins de ces derniers. Par exemple, alors qu’une majorité de couples aimeraient discuter d’intimité et de sexualité avec les professionnels de la santé, ces derniers croient plutôt que les couples ne veulent pas aborder ces questions et préfèrent s’en tenir à des sujets concrets liés à la survie au cancer (Hordern et Street, 2007). Cet écart de perceptions risque de laisser ces besoins sans réponse. 

Existe-t-il des interventions permettant de soutenir les couples confrontés au cancer?

Deux revues de littérature (Badr et Krebs, 2013; Regan et coll., 2012) font l’inventaire d’interventions qui ont été développées dans le but de favoriser l’adaptation des couples en contexte de cancer. Il faut noter que ces interventions « conjugales » sont déployées selon diverses modalités, tantôt en couple, tantôt auprès d’un seul des deux conjoints, ou encore avec les deux conjoints, mais de façon séparée. Plusieurs de ces interventions s’inscrivent dans une approche cognitivo-comportementale, mais s’appuient sur des conceptualisations théoriques diversifiées (ce qui constitue à la fois une richesse et un obstacle potentiel au développement organisé et efficace de ce domaine de recherche clinique). De façon générale, l’objectif principal de ces interventions se classe dans l’une de ces trois grandes catégories : 1) améliorer la communication entre les partenaires; 2) développer des habiletés pour favoriser l’adaptation (p. ex. gestion du stress, techniques de relaxation, recherche d’information); et 3) donner de l’information à propos du cancer et des soins (p. ex. la gestion de symptômes). Il a été démontré que plusieurs des interventions recensées sont efficaces pour diminuer la détresse des couples et pour les outiller dans le but de favoriser l’adaptation individuelle de chacun des partenaires – et celle du couple – vis-à-vis du cancer.

Toutefois, ces interventions conjugales présentent deux limites majeures. D’une part, elles ont été développées via des initiatives de recherche demeurent très peu utilisées en clinique, possiblement en raison d’obstacles liés au transfert des connaissances. Par conséquent, elles sont peu accessibles à la population, ce qui est d’autant plus vrai hors des grands centres urbains. D’autre part, plusieurs de ces interventions ne s’appuient pas sur des fondements théoriques explicites. En outre, bien que l’efficacité de certaines de ces interventions conjugales ait été démontrée, elles ont peu ou pas de points d’ancrage dans la philosophie et les principes du système de soins dans lequel elles sont appelées à être déployées en clinique. D’ailleurs, les interventions existantes sont souvent complexes, intensives et coûteuses en matière de ressources à déployer à la fois par le système de soins et par les couples participants. 

Fait à noter, une proportion limitée de couples participe aux interventions conjugales offertes via ces initiatives de recherche, comme en témoignent les taux de recrutement qui varient grandement selon les études d’intervention (de 13,6 % à 94,2 % dans les 17 études révisées par Regan, Lambert et Kelly en 2013). Ces données amènent les chercheurs à se questionner sur les barrières à la participation des couples à des services qui leur sont destinés. Par exemple, on trouve parmi ces barrières l’accessibilité limitée aux interventions, la présence même de la maladie qui empêche les personnes d’y prendre part, ou le fait d’avoir d’autres priorités. En outre, ces données nous incitent à mieux documenter et cibler les besoins des couples, de même que leurs préférences quant aux modalités des interventions à déployer dans le but de les soutenir.

En raison de l’état limité des connaissances en matière d’intervention conjugale en contexte de cancer, l’offre de service consacrée à l’adaptation des couples en oncologie au Québec demeure partielle, plus ou moins adaptée à la réalité clinique et aux préférences des couples. À notre connaissance, les interventions déployées reposent essentiellement sur des initiatives personnelles d’intervenants dévoués et demeurent donc, par conséquent, à la fois variables d’une région et d’un établissement à l’autre et fragiles en raison du caractère mouvant des ressources et de leur disponibilité.

Conclusion et pistes futures

Les deux partenaires du couple sont à risque de vivre de la détresse vis-à-vis du cancer. En même temps, chacun d’eux est impliqué dans le soutien de l’autre pour favoriser son adaptation individuelle et conjugale. Le Partenariat canadien contre le cancer (2012) et la Direction québécoise de cancérologie (2013; Direction de la lutte contre le cancer, 2011) nous incitent à « offrir des soins centrés sur la personne ». Pour une véritable actualisation de cette vision des soins en oncologie, il importe de répondre à la fois aux besoins de la personne touchée par le cancer et à ceux de sa principale source de soutien, son conjoint. Les interventions conjugales existantes dans la littérature présentent des limites importantes, dont leur accessibilité limitée en milieu clinique et leur niveau de correspondance incertain avec les besoins et préférences des couples.

Devant les limites observées dans ce champ de recherche et d’intervention clinique, notre équipe de recherche a réalisé un sondage auprès d’une soixantaine de personnes touchées par le cancer ou de leur conjoint. Ce sondage visait à déterminer leurs besoins, leur perception de la réponse à ces besoins qu’ils ont reçue via l’offre de service, de même que leurs préférences à l’égard d’interventions conjugales à développer (Blais, Picard, Villeneuve, St-Hilaire et Dumont, 2016). Essentiellement, les données de ce sondage nous révèlent l’information suivante. Alors que les besoins de renseignements (p. ex. sur la maladie, les traitements, les soins) sont perçus comme très importants et comme bénéficiant d’une offre de service adaptée à ces besoins, ceci est beaucoup moins le cas pour les besoins qui concernent la communication dans le couple (p. ex. communiquer à propos de la maladie, de ce que fait vivre la maladie). En effet, alors que ces besoins sont aussi perçus comme très importants, l’offre de service en ce qui les concerne ne semble pas vraiment au rendez-vous. 

Au printemps 2016, nous menons des groupes de discussion auprès de professionnels et de gestionnaires en oncologie afin de recueillir leurs réactions aux résultats de ce sondage. L’ensemble de ces informations nous permettra d’orienter le développement d’outils les mieux adaptés pour soutenir les couples qui font face au cancer. Déjà, nous pouvons anticiper que les interventions à mettre en place devraient viser à aider les deux partenaires à se soutenir efficacement et s’insérer dans un modèle de soins progressifs (référant au terme anglophone stepped care), visant ainsi le déploiement d’interventions graduées en fonction de la nature des besoins du couple, de l’intensité de la détresse vécue et de son désir de s’investir dans une intervention. 

Bibliographie 

Badr, H. et Krebs, P. (2013). A systematic review and meta-analysis of psychosocial interventions for couples coping with cancer. Psycho-Oncology, 22(8), 1688-1704. 
Blais, M.-C., Picard. L., Villeneuve. P., St-Hilaire, A. et Dumont, S. (2016). Facing cancer as a couple: to what extent do couples perceive that their needs are met? Communication orale au congrès de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale, Halifax, Canada, 11-13 mai 2016. 
Chambers, S. K., Occhipinti, W. S., Hutchison, H., Turner, J., Morris, B. et Dunn, J. (2012). Psychological distress and unmet supportive care needs in cancer patients and carers who contact cancer helplines. European Journal of Cancer Care, 21(2), 213-223. 
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Dernière ligne... de vie : Les enjeux psychologiques de la fin de vie

Dre Line St-Amour, psychologue

Psychologue clinicienne en oncologie et en soins palliatifs au CHUM, elle œuvre auprès des patients, donne de la formation au personnel soignant et supervise des étudiants au doctorat en psychologie. Elle participe également à différents comités en éthique médicale.

 

Dre Lucie Martin, psychologue

Psychologue clinicienne en oncologie et en soins palliatifs au CHUM, elle accompagne les patients et leur famille à travers les différentes étapes de la maladie et du deuil. Elle est très impliquée dans l’enseignement auprès des internes en psychologie et au sein de plusieurs équipes interdisciplinaires.

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avr. 2016

Aborder la question complexe de la fin de vie en cancérologie peut difficilement se résumer en quelques lignes. Un diagnostic de cancer interpelle à la fois la dimension physique et psychologique sans que nous puissions en connaître et en comprendre toutes les ramifications. Nous tenterons toutefois de vous sensibiliser aux différents enjeux vécus par les patients, leur famille, le personnel soignant et le psychologue. Notre expérience clinique en milieu hospitalier nous a révélé la nécessité de tenir compte de la singularité des manifestations pour chaque individu atteint par cette maladie. 

Les avancées de la science médicale portent à croire que le cancer ne sera plus « une maladie potentiellement mortelle » (Alexandre, 2014; Sourkes, 2001). Une belle illusion, un désir ou une réalité? Selon les données de la Société de recherche sur le cancer (2016), près d’un Canadien sur deux sera touché par le cancer au cours de sa vie. À ce jour, il est la principale cause de décès au Canada, et ce, depuis 2005. Ainsi, plusieurs patients doivent, malgré eux, amorcer une transition vers la fin de vie. Pour l’équipe médicale, cette étape de l’arrêt des traitements s’inscrit dans une trajectoire de soins plus ou longue, selon le diagnostic. Durant cette période, l’option des soins palliatifs sera proposée au patient. 

Le passage des traitements actifs à l’arrêt des traitements, souvent appelé « la dernière ligne de chimiothérapie », est une étape difficile dont on fait peu état d’un point de vue psychologique. Bien que le constat d’une fin de vie puisse sembler évident, l’annonce d’une telle nouvelle fait émerger de multiples réactions telles que l’étonnement, la sidération, la dépression, la colère, la peur ou l’anxiété. Difficile de se défendre contre le spectre de la mort. Son entrée en scène dans le théâtre de l’imaginaire donnera lieu à de multiples facettes d’une pièce dont le dénouement restera, malgré tout, sans équivoque. 

Processus psychologique chez la personne en fin de vie

L’annonce de notre propre mort produit des effets dans tous les retranchements de notre être (psychique, social et spirituel). Aucune préparation ne nous épargne du choc ressenti lors de cette annonce invraisemblable. Précipité dans un grand bouleversement, le patient fait son bilan de vie et évalue son parcours. Ce qu’il juge être ses réussites et ses échecs. Parfois, des réminiscences surgissent et le déstabilisent, provoquant des regrets, voire des remords : « Est-ce que j’ai eu une bonne vie? Est-ce que ma vie a eu une valeur? Qu’est-ce qui survivra de moi après ma mort? » En réponse à ces questionnements, plusieurs souhaitent finaliser un projet, réparer un lien, compléter une tâche, léguer leurs biens, s’assurer que leurs proches sont en sécurité ou remercier quelqu’un. Le but ultime étant de mourir en paix autant que faire se peut.

Tout au cours de cette remise en question suscitée par l’angoisse de mort, de ce parcours visant à donner un sens à ce qui advient, le patient peut être confronté à différentes manifestations psychiques : des images évoquant la mort, le déclin du corps, la décrépitude qui suscite de l’effroi et de l’ambivalence entre le désir de vivre et de mourir. Petit à petit, l’angoisse s’installe et fait naître une souffrance intense. Difficile de se représenter sa propre mort. « Impossible, dira Freud, la mort est irreprésentable » (Freud, 1915). La personne en fin de vie se retrouve confrontée alors à « un impossible à dire » (Pigeon, 1997 et à communiquer. Notre expérience nous a permis d’en relever quelques exemples : un patient, d’une autre culture, a déjà confié avoir conclu un pacte avec le démon afin de prolonger sa vie; une femme craignait de mourir croyant que son mari violent, décédé quelques années auparavant, l’attendait pour régler ses comptes; une autre femme se projetait dans une boîte noire et s’imaginait rongée par les vers. D’autres étaient habités par des représentations plus réconfortantes comme des anges, des oiseaux mythiques et des ombres protectrices, ou ils se sentaient enveloppés par une lumière blanche éblouissante. Il n’est pas facile d’aborder toutes ces représentations sans craindre d’être jugé ou de sombrer dans la folie. 

Le processus de la mort implique une dernière étape, celle de l’agonie, où le patient éprouve une altération de sa conscience. Avoir des moments d’éveil, réfléchir, communiquer s’avère de plus en plus difficile. Une rupture s’établit avec le monde extérieur. Impossible de savoir ce que le patient ressent et pense, ce qui laisse place à de multiples interprétations de la part de l’entourage. Une condition qui pourrait s’apparenter à l’infans (l’enfant durant la période qui précède l’avènement de la parole). 

Les proches vis-à-vis du mourant

Dans notre société québécoise actuelle, nous observons principalement deux facteurs pouvant influencer l’attitude des proches envers le malade en fin de vie. Le premier serait relatif à l’avancée de la science permettant un prolongement des traitements et de l’espérance de vie des patients. Le second serait associé à l’organisation de notre mode de vie (travail, loisir, famille) qui limiterait la disponibilité que les proches peuvent offrir au patient. Il lui est souvent difficile de concilier l’ensemble des ressources temporelles, financières et organisationnelles.
Être témoin de la souffrance de quelqu’un qui nous est cher amène un vécu éprouvant aux conséquences imprévisibles. Lorsqu’il y a un lien de proximité avec la personne mourante, l’expérience d’accompagnement bouleverse et transforme. Selon l’histoire de chacun et la dynamique relationnelle établie au fil du temps, peut s’installer un processus pouvant osciller entre le désinvestissement et le surinvestissement.

Au sein de notre culture, il ne semble pas convenable d’évoquer la mort de l’autre comme probable à court terme, et surtout, d’en parler à la personne qui y est confrontée. Plusieurs essaieront d’entretenir de faux espoirs dans le but de protéger le malade et possiblement de se protéger eux-mêmes d’un effondrement anticipé. Ainsi, de prime abord, l’annonce d’une mort imminente est insupportable pour le proche. Puis, au fur et à mesure que la maladie évolue et que le corps du malade se dégrade, la mort devient de plus en plus apparente et inévitable. Les proches doivent alors composer avec cette fatalité.

La relation médecin-patient 

Pour le médecin traitant qui, dans un premier temps, mène une lutte contre la mort et, dans un second temps, mène une lutte contre la montre, il est difficile de s’avouer vaincu. Difficile aussi de relayer le patient, son propre patient, à une autre équipe, celle des soins palliatifs. Émotionnellement, ce geste semble s’apparenter, pour les deux partenaires, à un abandon où la médecine n’a pas rempli ses promesses de guérison ou de survie. Il faut signifier que le lien médecin-patient s’établit souvent au cours d’une longue période de suivi médical permettant un investissement relationnel mutuel, favorable ou défavorable. 

Dans la relation vient souvent s’ajouter une construction de l’imaginaire où le médecin peut être perçu comme un sauveur et la science comme une force toute-puissante générant des attentes plus ou moins optimistes, voire plus ou moins réalistes, quant à une guérison possible. Dans un tel contexte, comment s’y prendre pour mettre un terme aux traitements sans créer de désespoir et sans provoquer une rupture dans la relation? Ce dilemme révèle toute la complexité du moment. 

Un dernier élément à considérer renvoie à la question de la vérité. Comment aborder ce sujet en s’assurant de mettre en place des conditions permettant d’en limiter les effets déstabilisants? Considérant cette préoccupation, l’ensemble de l’équipe, incluant le psychologue, peut apporter sa contribution pour soutenir le patient et l’aider à saisir l’ampleur de sa maladie pour qu’il puisse prendre les meilleures décisions pour lui-même et pour son entourage. 

Contribution du psychologue

La complexité du processus de fin de vie nécessite que le psychologue se positionne par rapport à la maladie, à la mort et à l’angoisse, afin de pouvoir être en résonance avec le patient. Dans le but d’offrir une disponibilité et une qualité de présence, le psychologue doit être en mesure de bien comprendre ses propres enjeux en effectuant un travail d’introspection et en développant une expertise clinique. Le processus thérapeutique ne peut être possible que si on est en mesure d’entendre et d’accueillir la souffrance de l’autre (De Hennezel, 2004). 

Afin d’assumer toutes les responsabilités associées à la fonction du psychologue clinicien en oncologie et en soins palliatifs, il est fondamental d’établir des objectifs de travail qui vont permettre d’orienter nos interventions. Un aperçu de ceux-ci est présenté ci-dessous.

Objectifs de travail du psychologue clinicien en oncologie et en soins palliatifs 

  • Ouvrir un espace pour dire l’indicible, dire ce qui ne peut être recevable sur la scène sociale, mais qui travaille à l’intérieur de soi (Apollon, Bergeron et Cantin 2010).
  • Permettre au patient de prendre conscience de son rapport à son corps dans toute sa subjectivité (le corps n’est pas qu’organes).
  • Explorer les enjeux sur les plans imaginaire, affectif et relationnel du patient qui fait face à sa mort prochaine. Mettre en perspective ses représentations (images rattachées à des expériences, à des symboles, etc.).
  • Distinguer les sources de souffrance et les manifestations de l’angoisse de mort afin qu’elles deviennent un levier permettant de reconnaître le vécu affectif sous-jacent, de saisir la signification de ce qui se vit et d’amorcer un travail psychique.
  • Aider le patient à surmonter l’arrêt, parfois traumatique, des traitements (sidération anxieuse) en favorisant une mentalisation et une remobilisation des énergies de vie restantes.
  • Favoriser le processus d’intégration dans l’histoire de vie du patient. Faciliter le fait que sa mort puisse s’inscrire dans un processus de continuité de sa vie.
  • Élargir les perspectives de son vécu vis-à-vis de sa fin de vie.
  • Faciliter l’évolution favorable du travail de deuil.
  • Soutenir les membres de la famille à différents moments du parcours du patient (lors de la fin de vie et après le décès).
  • Participer au travail d’équipe en mettant à contribution notre expertise psychologique.

Défis pour le psychologue

Le fait de voir successivement les patients décéder peut rendre difficile la disponibilité intérieure du psychologue. Ce dernier risque d’être envahi par la souffrance de l’autre et de réagir par de l’évitement, de l’irritabilité, de la fatigue de compassion et de l’activisme thérapeutique. Il est essentiel de développer des stratégies pour être en mesure de tolérer le mal-être, de le surmonter et d’intégrer cette expérience afin de pouvoir accueillir à nouveau la détresse.
Un autre défi est de vivre avec une impression de travail inachevé alors qu’un suivi thérapeutique était en cours au moment du décès, ce dernier nous empêchant de faire nos adieux et de finaliser le lien. Cette situation nous amène à concevoir autrement notre idéal de la relation thérapeutique et à modifier nos attentes conformément à la réalité du contexte des soins palliatifs.

Aide médicale à mourir

En dépit des grandes avancées technologiques de la médecine du 21e siècle, le déclin de l’humain et sa mort demeurent une réalité incontournable. L’évolution de certains types de cancers nécessite des traitements agressifs et difficiles à tolérer. La douleur peut s’installer rapidement dans le parcours de soins. Bien que souvent rempli d’espoir, le patient est atteint dans sa qualité de vie. Lorsqu’arrive le moment où la fin de vie s’annonce inéluctable et que le corps souffrant semble atteindre sa limite, le désir de vivre jusqu’au bout de sa vie peut perdre son sens. Depuis décembre 2015, une nouvelle loi est en vigueur concernant l’aide médicale à mourir. Certains patients peuvent désormais, à partir de critères bien définis et selon un protocole établi, formuler une demande en ce sens et convenir avec l’équipe médicale du moment de leur mort dans le but d’abréger leurs souffrances. 

À titre de membres du Groupe interdisciplinaire  de soutien (GIS)pour l’équipe médicale et professionnelle, nous constatons toute la complexité liée au processus décisionnel et à l’application des mesures pour répondre aux demandes d’une telle nature. Nous souhaiterions que l’apport des psychologues soit considéré dans la mise en œuvre de la loi. Comment les psychologues pourraient-ils répondre à ce nouveau droit des patients et soutenir leur famille?

Conclusion

S’acheminer vers une fin de vie s’inscrit, encore aujourd’hui, dans un processus développemental. La mort pouvant être considérée comme « la dernière étape de la croissance » (Kubler Ross, 2002). Le psychologue en oncologie a comme fonction principale d’accompagner le patient, de le soutenir dans sa quête de sens et de favoriser le travail psychique. Ce dernier étant « l’inévitable travail imposé à la psyché par la survenue d’un événement somatique », selon Gauthier (2005).

Bibliographie

Alexandre, L. (2014). La défaite du cancer. Histoire de la fin d’une maladie. Paris, France : JC Lattès.
Apollon, W., Bergeron, D. et Cantin, L. (2010). Sessions de formation clinique du Groupe interdisciplinaire freudien de recherche et d’intervention clinique et culturelle (GIFRIC). Repéré à http://www.gifric.com/cfr-sessions.htm
De Hennezel, M. (2004). Le souci de l’autre. Paris : Robert Laffont. 
Freud, S. (1915). Considérations actuelles sur la guerre et sur la mort. Dans Essais de psychanalyse. Paris, France : Payot.
Gauthier, J. (2005). Psychanalyse et oncologie. Entretien avec Jacques Gauthier. Filigrane, 14(2), 40-61.
Kubler Ross, E. (2002). La mort, dernière étape de la croissance. New York : Pocket.
Pigeon, M. (1997). L’impossible à dire. Moebius : écritures/littérature, 73, 11-20.
Société de recherche sur le cancer (2016). Repéré à http://www.societederecherchesurlecancer.ca
Sourkes, B. M. (2001). La part de l’ombre. Les aspects psychologiques des maladies potentiellement mortelles. Paris, France : Frison Roche. 

 

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Survivre à un cancer pédiatrique : quelles conséquences et quelles prises en charge psychologiques?

Annie-Jade Pépin

Candidate au doctorat en psychologie en recherche-intervention à l’Université de Montréal.

Claire Longpré

Psychologue clinicienne au service d’hématologie-oncologie du CHU Sainte-Justine. 

 

Serge Sultan

Psychologue et chercheur au service d’hématologie-oncologie du CHU Sainte-Justine.

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avr. 2016

La survenue d’un cancer à l’enfance entraîne de nombreuses répercussions à court et à long terme qui affectent le développement physique, neurocognitif, psychologique et social des survivants. Les survivants d’un cancer pédiatrique sont reconnus comme étant une population vulnérable à la détresse psychologique. Bien que la recherche sur l’impact psychologique du cancer et des traitements soit en plein essor et que certaines mesures cliniques soient déjà en place dans les centres hospitaliers pour reconnaître, traiter et prévenir cette détresse pendant la période de traitements actifs, il existe encore beaucoup à faire dans la prise en charge de l’après-traitement des survivants ayant croisé le cancer dans l’enfance. Cet article présentera les connaissances actuelles sur les vulnérabilités psychologiques des survivants d’un cancer pédiatrique et proposera des pistes de développement de la pratique et les initiatives que les psychologues pourraient prendre pour répondre aux besoins spécifiques de cette clientèle. 

Qui sont les survivants d’un cancer pédiatrique?

L’emploi du terme survivant dans le domaine de l’oncologie est relativement récent. Bien que ce terme ne fasse pas l’unanimité parmi les professionnels de la santé, à défaut d’avoir un mot plus approprié pour définir la condition particulière de cette population ayant croisé le cancer, le terme survivant est couramment utilisé en oncologie et sera donc utilisé dans le présent ouvrage. Selon la majorité des définitions, on peut qualifier de survivant du cancer toute personne ayant reçu un diagnostic de cancer, et ce, dès l’annonce du diagnostic et pour le reste de sa vie. Toutefois, le présent article s’intéresse particulièrement à la survie à long terme, c’est-à-dire dès la fin des traitements actifs et tout au long de la vie de la personne également.

Grâce aux progrès et à l’amélioration des traitements en oncologie pédiatrique, la survie effective après cinq ans pour le cancer pédiatrique est passée de 71 % en 1980 à plus de 82 % actuellement, au Canada (Agence de la santé publique du Canada, 2012). Ainsi, le cancer est en voie d’être considéré comme une maladie chronique, étant donné l’impact durable de ses conséquences dans la vie. Cette attitude met de l’avant la nécessité d’offrir aux survivants des soins de santé et des soins psychologiques continus tout au long de la trajectoire de soins, impliquant l’après-traitement.

Quelles sont les conséquences psychologiques à long terme d’un cancer pédiatrique?

Environ 18 % des adolescents survivants d’un cancer pédiatrique présentent des symptômes dépressifs et/ou anxieux, comparativement à 11 % chez les adolescents en bonne santé (Schultz et coll., 2007). Chez les adultes âgés de 25 ans et plus, 12 % des survivants d’un cancer à l’adolescence rapportent des symptômes dépressifs et 7 % rapportent des symptômes anxieux, cinq ans ou plus après le diagnostic, comparativement à 8 % et 4 % dans les groupes témoins (Prasad et coll., 2015). Les idéations suicidaires sont aussi plus présentes chez les adultes survivants d’un cancer pédiatrique (88 %) que dans la population générale (44 %) (Brinkman et coll., 2014). Le trouble de stress post-traumatique est également observé chez 9 % des adultes survivants d’un cancer à l’enfance, comparés à 2 % pour le groupe témoin, et ce, même à très long terme (de 15 à 34 ans post-diagnostic) (Stuber et coll., 2010). De plus, un sous-groupe d’adultes survivants présente une détresse persistante (dépression : 9 %, anxiété : 5 %, somatisation : 7 %) pendant un suivi de 13 ans post-diagnostic, et un autre sous-groupe présente une aggravation de la détresse (dépression : 10 %, anxiété : 12 %, somatisation : 13 %) (Brinkman et coll., 2013).

Plusieurs raisons expliquent la fréquence de la détresse psychologique chez les survivants d’un cancer à l’enfance. Premièrement, croiser le cancer est une expérience à caractère traumatisant, bien souvent incontrôlable, où l’impuissance, le désespoir et la peur de mourir sont souvent présents et risquent d’entraîner des symptômes de stress post-traumatique (Kazak et coll., 2004; Stuber et coll., 2010). Deuxièmement, les survivants souffrent de conséquences à long terme, associées au cancer et aux traitements, qui influencent leur qualité de vie. Les principales difficultés des adolescents et adultes survivants comprennent : les problèmes d’attention (21 %), la fatigue persistante (19 %), les limitations physiques (18 %), les problèmes de mémoire (14 %) et les déficits sur le plan des fonctions exécutives (14 %) (Krull et coll., 2011; Mulrooney et coll., 2008; Ness et coll., 2008; Schultz et coll., 2007). Ces plaintes ont des répercussions sur la capacité des survivants à prendre en charge leurs soins personnels, leurs activités de la vie quotidienne ainsi que leurs obligations scolaires et professionnelles. Troisièmement, les traitements et leurs impacts physiques observables, comme les cicatrices au niveau du visage et du cou (25 %) et l’alopécie persistante (14 %), affectent l’image corporelle et l’estime de soi (Kinahan et coll., 2012). Enfin, les dysfonctions physiologiques tardives comme les problèmes pulmonaires (23 %), les troubles endocriniens (19 %), qui sont souvent reliés à l’infertilité, et l’ostéoporose (17 %), sont les principales dysfonctions rapportées, pouvant susciter de l’anxiété par rapport à la santé, et ceci à très long terme (Staba Hogan, Ma et Kadan-Lottick, 2013).

Quelles sont les modalités de prise en charge psychologique et les difficultés rencontrées?

Parmi les plaintes particulières des survivants, certaines peuvent être considérées et travaillées par les intervenants de l’équipe de soins psychosociale. Plusieurs interventions basées sur des orientations théoriques diverses ont montré leur efficacité pour prévenir ou traiter la détresse psychologique des enfants et adolescents en traitement du cancer, ainsi que lors du suivi de l’après-traitement (Kazak, 2005; Seitz, Besier et Goldbeck, 2009). Les interventions sont de modalités diverses : individuelles, familiales, parentales, de groupe. Toutefois, la majorité des interventions visent les enfants en traitements actifs et abordent davantage les symptômes présents durant les traitements, ou bien elles visent les survivants d’un cancer survenu à l’âge adulte (Kazak, 2005; Lebel et coll., 2014; Savard, Simard, Ivers et Morin, 2005). Très peu d’interventions incluent une vision de continuité de la prise en charge dans le suivi à long terme des survivants d’un cancer pédiatrique, en considérant, tout au long du suivi, les difficultés particulières apparaissant à différents moments dans le développement de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte (Seitz et coll., 2009).

Pour favoriser cette continuité, certaines interventions en cancérologie adulte pourraient être adaptées aux survivants d’un cancer pédiatrique. Ainsi, le traitement de la fatigue persistante reliée au cancer a fait l’objet de plusieurs types d’interventions thérapeutiques chez les patientes survivantes d’un cancer du sein, incluant la thérapie cognitive-comportementale basée sur les facteurs précipitants et de maintien de la fatigue, qui a montré une diminution considérable de la fatigue (54 %), des limitations fonctionnelles (50 %) et de la détresse psychologique (66 %) (Gielissen, Verhagen, Witjes et Bleijenberg, 2006). Une deuxième difficulté communément rapportée par les survivants du cancer concerne l’anxiété et la peur reliées à la santé et à la rechute (Lebel et coll., 2014). Cette particularité peut être traitée selon différentes approches, entre autres les thérapies cognitives-existentielles et basées sur la pleine conscience, qui ont montré une diminution de la peur de la récidive, de l’anxiété et de la dépression en oncologie adulte (Lebel et coll., 2014; Lengacher et coll., 2009).

Malgré les différentes prises en charge psychologiques qui existent actuellement pour répondre au mieux aux plaintes et aux besoins spécifiques des survivants d’un cancer, plusieurs lacunes sont rencontrées dans la pratique. D’abord, la principale difficulté concerne le repérage de la détresse psychologique chez les survivants, qui n’est malheureusement pas encore une pratique systématique dans les services de soins, autant pendant qu’après les traitements. Et pourtant, la Direction québécoise de cancérologie et le Partenariat canadien contre le cancer ont décrété la nécessité de dépister systématiquement la détresse émotionnelle en oncologie, qui est maintenant considérée comme étant le sixième signe vital. L’inconfort des intervenants vis-à-vis de la détresse psychologique, le manque de connaissances sur les outils de détection, le manque de références possibles lorsqu’une détresse importante est détectée expliquent en partie l’absence de stratégie systématique de dépistage de la détresse dans les milieux de soins (Deshields, Zebrack et Kennedy, 2013). Enfin, une seconde lacune concerne l’adaptation à la pédiatrie d’interventions psychosociales existantes ou le développement de nouvelles interventions pour les survivants de cancer pédiatrique, en tenant compte des enjeux développementaux rencontrés à chaque âge, tout en ciblant les facteurs de vulnérabilité et de protection qui évoluent au cours de la vie, afin de favoriser la continuité dans les soins psychosociaux.

Quel est le rôle des psychologues pour améliorer la prise en charge des survivants d’un cancer pédiatrique?

Un premier pas vers l’amélioration des services cible d’abord l’identification systématique des survivants en détresse, qui serait bonifiée par la formation de l’équipe soignante sur la détection de la détresse psychologique, sur les outils utilisés et sur la marche à suivre lorsqu’une détresse importante est détectée, ce qui permettrait de répondre davantage aux recommandations de dépistage émises par la Direction québécoise de cancérologie. Une seconde piste concerne le traitement et la prévention de la détresse au long cours, en adressant les aspects importants dans la vie du survivant, en fonction de l’âge. Par exemple, l’intervention auprès d’un enfant devrait être centrée principalement sur la famille, les enjeux d’attachement, la fratrie, le groupe de pairs et la réinsertion scolaire. Une intervention familiale, des ateliers de sensibilisation ou des groupes de parole avec les camarades de classe et la fratrie sont des pistes d’intervention prometteuses (Bonneau et coll., 2015; Kazak, 2005). L’intervention avec les adolescents devrait cibler particulièrement les enjeux identitaires, les relations avec les pairs, les relations amoureuses, la sexualité, l’image corporelle, ainsi que les inquiétudes sur la santé et la fertilité (Seitz et coll., 2009). Tandis que les cibles d’intervention chez les adultes devraient être orientées vers la réinsertion professionnelle, la relation de couple, la dynamique familiale, les inquiétudes sur la santé et la rechute, etc. (Dauchy et coll., 2013).

En conclusion, si une vulnérabilité psychologique a été mise en évidence chez les survivants à long terme d’un cancer pédiatrique, très peu de programmes sont disponibles spécifiquement pour cette population. De par leur formation intégrée recherche-pratique, les psychologues sont en bonne position pour concevoir et évaluer des interventions adaptées aux spécificités, d’une part, des enfants et adolescents survivants, et d’autre part, des adultes ayant eu un cancer dans l’enfance. On perçoit aisément que certaines interventions développées en onco-psychologie adulte (fatigue, peur de la récidive, etc.) puissent être adaptées aux survivants adultes de cancers pédiatriques. Même si plusieurs interventions psychosociales sont actuellement pratiquées chez les jeunes survivants, il reste toutefois beaucoup à faire dans le soutien aux enfants après les traitements.

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La peur de la récidive du cancer : comment vivre avec une épée de Damoclès au-dessus de la tête?

Dre Aude Caplette-Gingras, psychologue

La Dre Caplette-Gingras est psychologue clinicienne au Centre des maladies du sein Deschênes-Fabia (Hôpital Saint-Sacrement, CHU de Québec–Université Laval) et chercheuse associée au Centre de recherche du CHU de Québec–Université Laval.

 

Dre Lucie Casault, psychologue

La Dre Casault est psychologue clinicienne spécialisée en oncologie au sein de l’équipe suprarégionale d’oncologie psychosociale et spirituelle de L’Hôtel-Dieu de Québec (CHU de Québec–Université Laval) ainsi que professeure de clinique à l’Université Laval. 

 

Dre Marie-Hélène Savard, psychologue 

La Dre Savard est psychologue clinicienne et professionnelle de recherche au Centre de recherche du CHU de Québec–Université Laval et au Centre de recherche sur le cancer de l’Université Laval.

 

Dre Josée Savard, psychologue

La Dre Savard est professeure titulaire de psychologie à l’Université Laval et chercheuse au Centre de recherche du CHU de Québec–Université Laval et au Centre de recherche sur le cancer de l’Université Laval. Ses recherches portent sur les aspects psychologiques du cancer. 

 

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avr. 2016

Selon les plus récentes statistiques, environ deux Canadiens sur cinq développeront un cancer au cours de leur vie (Institut national du cancer du Canada, 2015).L’incidence de cette maladie augmente d’année en année, mais heureusement de plus en plus de patients y survivent, et ce, grâce à l’amélioration du dépistage et des traitements oncologiques. Néanmoins, plusieurs enjeux psychosociaux découlent de cette réalité, dont la gestion des effets tardifs et à long terme des traitements, de même que l’incertitude liée à un éventuel retour de la maladie.

Définition et prévalence

La peur de la récidive du cancer (PRC) se définit comme : « la peur ou l’inquiétude que le cancer revienne ou progresse dans le même organe ou dans une autre partie du corps » (Vickberg, 2003). Il n’est pas rare d’entendre les patients utiliser l’expression « avoir une épée de Damoclès au-dessus de la tête » lorsqu’ils envisagent leur avenir après un épisode de soins pour le cancer. Cette expression réfère à un danger, à un risque constant qui peut frapper à tout moment.

Puisqu’il est impossible de prédire qui guérira ou non de cette maladie et qui aura ou non une récidive, la PRC est sans contredit l’un des enjeux les plus fréquents dans la population oncologique. Cette crainte peut se manifester durant et après la trajectoire de soins. Les taux de prévalence de la PRC varient grandement selon les études (de 39 à 97 %), et ce, en fonction des mesures et définitions utilisées (Simard et coll., 2013). Bien que de nombreux patients doivent composer avec cette peur à différents degrés, il importe de s’attarder à ceux qui présentent un niveau clinique de PRC et qui, conséquemment, tireraient profit d’une intervention psychologique. De 42 à 70 % des patients présentent un niveau clinique de PRC (Jefford et coll., 2008; Sanson-Fisher et coll., 2000; Savard et Ivers, 2013), tel que défini par une cote de 13 ou plus à la sous-échelle de sévérité de l’Inventaire de la peur de la récidive (IPRC; Simard et Savard, 2008). Cet outil a été développé et validé auprès de la population québécoise afin de mesurer les aspects multidimensionnels de la PRC.

Les patients plus jeunes, ayant des enfants en bas âge et présentant plusieurs effets secondaires ou symptômes, tels que la fatigue et la douleur (Herschbach et Dinkel, 2014), seraient plus à risque. Étonnamment, l’intensité de la PRC n’est pas proportionnelle au risque réel de récidive. Ainsi, un pronostic moins favorable ne sera pas nécessairement associé à une PRC plus élevée et vice versa.

Impacts de la PRC

Lorsqu’elle n’est pas traitée, ce qui est souvent le cas, la PRC peut perdurer des mois, voire des années, affectant de manière importante le fonctionnement quotidien et la qualité de vie des patients. Spécifiquement, une crainte de récidive élevée est associée à des niveaux plus élevés de détresse psychologique (p. ex. anxiété, dépression) et d’intrusions cognitives (Koch, Jansen, Brenner et Arndt, 2012; Simard, Savard et Ivers, 2010). De plus, du point de vue de la santé publique, la PRC engendre une forte utilisation des soins de santé et une augmentation des coûts qui y sont associés (Lebel, Tomei, Feldstain, Beattie et McCallum, 2013; Thewes et coll., 2012).

Thérapie de groupe

Peu d’interventions ont été conçues pour traiter la PRC spécifiquement. Compte tenu des ressources limitées des milieux cliniques, nous avons développé une intervention de groupe manualisée. Le traitement, offert en quatre séances de deux heures, est basé sur les préceptes de la thérapie cognitive-comportementale fondés empiriquement pour le traitement des troubles anxieux. Il est maintenant offert sur une base régulière à L’Hôtel-Dieu de Québec et l’Hôpital du Saint-Sacrement (CHU de Québec–Université Laval). Les participants reçoivent un manuel décrivant l’essentiel de l’intervention, largement inspiré d’un livre d’auto-traitement publié par l’une des auteures (Savard, 2010). Des exercices individuels à réaliser à la maison sont également suggérés à chaque séance.

Les lignes qui suivent décrivent le modèle théorique qui sous-tend cette intervention, ainsi que ses principales composantes.

Modèle théorique

Nous avons développé un modèle théorique afin d’illustrer les facteurs prédisposants, précipitants et de maintien de la PRC qui sont ciblés dans l’intervention (figure 1). Le modèle décrit notamment comment certains indices internes (p. ex. une douleur) et externes (p. ex. un rendez-vous médical) peuvent être interprétés comme une possible récidive. Ces interprétations sont également influencées par le niveau de connaissance de la personne sur le cancer en général et sur sa propre maladie. L’interprétation catastrophique de ces indices (p. ex. « J’ai mal à la tête, donc j’ai des métastases cérébrales ») est illustrée au centre du modèle. Ces interprétations vont générer des émotions négatives, telles que l’anxiété et la tristesse. Afin de les diminuer, la personne mettra alors en place des stratégies, souvent inefficaces (p. ex. l’évitement), qui permettront de réduire l’inconfort à court terme, mais qui maintiendront la PRC à long terme (Stanton, Danoff-Burg et Huggins, 2002). Un autre facteur qui influence la PRC et constitue aussi une cible thérapeutique est l’intolérance à l’incertitude, représentée en arrière-plan dans le modèle.

Figure 1. Modèle explicatif de la peur de récidive de cancer

Croyances erronées envers le cancer

Plusieurs fausses croyances sont largement véhiculées dans la population en général et sont endossées par de nombreux patients atteints de cancer. Les données de recherche indiquant que l’adoption de ces croyances est associée à une augmentation de la détresse psychologique (Corter, Findlay, Broom, Porter et Petrie, 2012; Pedersen, Rossen, Olesen, von der Maase et Vedsted, 2012), il est apparu essentiel de les aborder dans le cadre de l’intervention.

Le stress cause-t-il le cancer? D’abord, la croyance populaire à l’effet que le stress ou d’autres facteurs psychologiques comme un traumatisme ou des émotions refoulées puissent causer le cancer est remise en question. Cette théorie est attrayante, car elle donne une certaine impression de contrôle, la personne croyant que si elle réussit à gérer son stress, elle diminuera son risque de récidive. Toutefois, elle peut aussi générer de forts sentiments de culpabilité (« C’est ma faute si j’ai un cancer »; « Ce sera ma faute si j’ai une récidive »). Un modèle multifactoriel de l’étiologie du cancer incluant les facteurs de risque du cancer établis (p. ex. le tabagisme, les facteurs hormonaux) est discuté. Ce modèle illustre aussi que de nombreuses causes du cancer sont toujours inconnues et qu’il serait simpliste de tenter d’en identifier une seule, surtout une cause psychologique ayant peu de fondement scientifique.

La pensée positive guérit-elle le cancer? Le mythe au sujet de l’effet curatif de la pensée positive est également abordé, toujours en discutant de l’absence de preuve scientifique solide appuyant cette croyance. Cette fausse croyance est largement répandue et même encouragée par de nombreux livres de psychologie populaire suggérant l’autoguérison du cancer par la pensée. Nous présentons une figure illustrant la « tyrannie de la pensée positive » (figure 2), un concept introduit par Holland et Lewis (2001). La figure montre le cercle vicieux qui peut s’installer chez les personnes croyant qu’une attitude et des pensées positives augmenteront leurs chances de guérir du cancer. Ces personnes ressentent une forte pression à demeurer positives en tout temps, et conséquemment, risquent de se sentir coupables et anxieuses dès qu’elles ressentent une émotion négative (« Je n’ai pas la bonne attitude pour guérir »), ce qui est pourtant tout à fait normal! Ainsi, plus la personne tente de rester positive, moins elle y parvient.
Nous abordons aussi cette idée bien ancrée dans la population en général que les patients doivent combattre leur cancer. Bien que cette idée donne aussi aux patients une impression de contrôle, elle peut avoir des conséquences négatives. Car qui dit combat, dit gagnant, mais peut aussi vouloir dire perdant. Combien de fois voyons-nous dans les médias que telle célébrité a « perdu son combat contre le cancer », comme si la personne était entièrement responsable de l’évolution de celui-ci! De plus, que veut dire cette image au juste? Encore une fois, elle nous renvoie à l’idée que l’attitude de la personne a un rôle déterminant dans sa guérison, une croyance erronée. Nous suggérons aux patients de viser à s’adapter le mieux possible au cancer plutôt qu’à le combattre.

Figure 2. Cercle vicieux de la pensée positive

Source : Savard, J. (2010). Faire face au cancer avec la pensée réaliste. Montréal, Québec : Flammarion Québec.

Optimisme réaliste

La pensée réaliste (Savard, 2010) est présentée comme une alternative à la pensée positive, se basant sur les principes de la restructuration cognitive qui vise à amener la personne qui présente des pensées négatives à identifier des pensées plus réalistes (A. Beck et Emery, 1985; A. T. Beck, 1991; J. S. Beck, 1995). Les pensées sont présentées sur un continuum allant des pensées positives (ou voir sa situation à travers des lunettes roses) aux pensées négatives (ou lunettes noires). Au centre du continuum se situe la pensée réaliste, qui consiste à voir la situation telle qu’elle est, tant avec ses aspects négatifs que positifs. En somme, la pensée réaliste correspond à porter des lunettes claires. Vis-à-vis d’une situation donnée, les patients sont encouragés à considérer tous les scénarios possibles tout en espérant que le meilleur survienne, ce que nous appelons aussi l’optimisme réaliste. Des vignettes cliniques sont présentées afin que les participants voient concrètement comment cette technique peut s’appliquer à leur réalité.

Intolérance à l’incertitude

L’expérience du cancer est caractérisée par une importante part d’incertitude. Même pour les cancers ayant un bon pronostic, le risque de récidive n’est jamais nul. Cette réalité peut être particulièrement difficile à vivre pour les personnes intolérantes à l’incertitude, qui auront plus souvent tendance à interpréter de manière catastrophique les indices internes et externes au sujet du cancer et à adopter des stratégies d’adaptation inefficaces (p. ex. l’évitement, la recherche de réassurance). L’objectif de ces stratégies auto-initiées est en général de réduire au minimum le niveau d’incertitude en tentant de se convaincre que tout ira bien ou en tentant d’y penser le moins possible. Comme il est impossible d’augmenter la certitude qu’une récidive ne surviendra jamais, nous amenons plutôt les participants à augmenter leur tolérance à cette incertitude.

Évitement comportemental et cognitif

Plusieurs patients se sentant anxieux lorsqu’ils pensent à la possibilité d’une récidive de cancer vont tenter d’éviter le plus possible les situations qui provoquent ces pensées (p. ex. lire la rubrique nécrologique, regarder une émission de télévision sur le cancer) ou de chasser carrément ces pensées. Cette stratégie peut apparaître comme une réaction logique : « Cette pensée me rend anxieux, donc il faut que je l’évite. » Cependant, il est très difficile d’éviter toute pensée au sujet du cancer. Dans des cas plus rares, la personne pourra même adopter des comportements d’évitement néfastes pour sa santé, comme repousser certains examens médicaux. Le cercle vicieux de l’évitement et les courbes d’habituation, fréquemment utilisés dans le traitement cognitif-comportemental des troubles anxieux, sont présentés et illustrés par un cas clinique. Il est proposé aux participants de s’exposer graduellement aux situations qu’ils ont tendance à éviter afin d’expérimenter le phénomène de l’habituation (plus je m’expose, moins je suis anxieux).

Un exercice de suppression des pensées est aussi proposé (l’exercice du chameau ou white-bear exercise) afin de démontrer à quel point il est difficile d’éviter de penser à quelque chose. Comme la pensée chassée reviendra inévitablement, l’évitement cognitif est non seulement inefficace à long terme, mais aussi épuisant. Il est plutôt suggéré de tenter de tolérer les pensées négatives en relativisant leur importance (après tout, ce n’est qu’une pensée parmi d’autres) et d’utiliser la restructuration cognitive afin de trouver des pensées plus réalistes.

Recherche de réassurance

Les patients qui présentent une PRC élevée ont souvent tendance à chercher à être rassurés afin d’éliminer tout doute possible quant au risque de récidive. Bien sûr, porter attention aux signes d’évolution et consulter en cas de symptôme sérieux est une bonne pratique. Cependant, les comportements excessifs, comme s’auto-examiner à outrance, questionner à répétition le personnel médical au sujet d’un même symptôme, insister pour avoir des examens supplémentaires, constituent une autre forme d’évitement qui maintient la PRC à long terme. Tout comme l’évitement, chercher à être rassuré amène un bien-être immédiat, mais dès que le doute revient, l’anxiété augmente à nouveau.

D’autres changements de comportement peuvent aussi avoir cette fonction, comme suivre une diète très stricte ou faire de l’exercice ou des techniques de visualisation selon un horaire fixe. Bien qu’il s’agisse de saines habitudes de vie, ces comportements peuvent devenir excessifs (p.ex. ne jamais manger de malbouffe, s’astreindre à un horaire rigide d’exercice) et être associés à beaucoup d’anxiété et de culpabilité dès que l’objectif, souvent irréaliste, n’est pas atteint (« Je ne mange pas assez bien, mon cancer va revenir »). Comme le cancer est multifactoriel, même une personne ayant des habitudes de santé « parfaites » n’a aucune garantie que son cancer ne reviendra jamais. Mieux vaut faire ces changements comportementaux d’abord et avant tout pour augmenter son bien-être personnel que dans le but d’éliminer tout risque de récidive, un objectif inatteignable.

Envisager une récidive possible et redéfinir ses objectifs de vie

À la dernière séance, nous invitons les participants à envisager la possibilité d’une récidive de cancer comme un scénario réaliste parmi d’autres. Encore une fois, l’objectif est d’arriver à faire face à cette possibilité en la dédramatisant (plutôt que de tenter d’éviter d’y penser), tout en gardant l’espoir que cela n’arrivera pas. Une récidive de cancer n’est pas nécessairement fatale et d’autres options de traitement sont souvent possibles. Même pour un cancer métastatique incurable, il demeure parfois possible de vivre plusieurs années avec une bonne qualité de vie (p. ex. sans effets secondaires invalidants).

Malheureusement, il n’est pas rare de voir des survivants du cancer qui présentent une PRC élevée cesser d’avoir des objectifs de vie, de peur que le cancer ne les empêche de les réaliser, une attitude souvent associée à une humeur dépressive (Dickson et Moberly, 2013; Johnson, Carver et Fulford, 2010; Watkins, 2011). Quoi de plus déprimant que de vivre au jour le jour? Même une personne en parfaite santé n’a pas la certitude qu’elle atteindra ses buts. Les objectifs de vie donnent une raison de vivre au quotidien et il n’est pas essentiel d’être certain de les réaliser pour bénéficier de leur effet positif. Nous encourageons donc les patients à redéfinir leurs objectifs de vie à court, moyen et long terme, et ce, peu importe leur pronostic.

Conclusion

Jusqu’à maintenant, 38 participants ont reçu cette intervention de groupe dans notre milieu (CHU de Québec–Université Laval) et rempli des questionnaires avant la première séance et un mois après la dernière. Les résultats préliminaires suggèrent une diminution importante de la PRC, ainsi que de plusieurs autres symptômes (insomnie, détresse psychologique, croyances dysfonctionnelles envers le cancer, intolérance à l’incertitude) suivant l’intervention (Savard, Savard, Caplette-Gingras, Casault et Camateros, soumis). Dans l’ensemble, les participants se sont montrés très satisfaits de l’intervention reçue. Ces résultats prometteurs suggèrent qu’une intervention minimale, peu coûteuse et facile à implanter dans les milieux peut être suffisante et efficace pour une grande proportion de patients. 

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Les défis de l’évaluation psychologique en contexte oncologique

Clarisse Defer, psychologue

Superviseure au programme d’oncologie de l’hôpital Maisonneuve-Rosemont (CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal).

 

 

 

Marie-Solange Bernatchez

 

Étudiante au doctorat en psychologie à l’Université Laval et interne en psychologie au programme d’oncologie de l’hôpital Maisonneuve-Rosemont.

 

En collaboration avec : 

Robert Langlois, psychologue et superviseur au programme d’oncologie de l’hôpital Maisonneuve-Rosemont (CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal) Jimmy Théberge, psychologue et superviseur au programme d’oncologie de l’hôpital Maisonneuve-Rosemont (CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal)

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avr. 2016

En Amérique du Nord, il est estimé que 35 à 45 % des patients adultes touchés par le cancer présentent un degré élevé de détresse et pourraient nécessiter une intervention spécialisée (Carlson et coll., 2004; Zabora, BrintzenhofeSzoc, Curbow, Hooker et Piantadosi, 2001). Toutefois, en pratique, on constate une tendance à sous-diagnostiquer, et donc à sous-traiter, car le fait de ne pas avoir le moral ou d’être inquiet est régulièrement banalisé par le patient et l’équipe soignante. Pourtant, les défis psychologiques peuvent survenir à différents moments de la trajectoire de soins oncologiques, perdurer ou même se développer une fois les traitements intensifs terminés. Le psychologue doit donc être attentif à cet aspect et être outillé pour évaluer spécifiquement les difficultés psychologiques induites par le contexte oncologique, telle la peur de la récidive qui, dans sa forme sévère, se traduit par une crainte excessive et envahissante que le cancer revienne, et ce, en tenant compte du risque réel (Savard, 2010). 

Défis du diagnostic différentiel

Lors de la rencontre d’évaluation, le psychologue a pour défi de poser un diagnostic psychologique différentiel nuancé qui permet de déterminer si les symptômes présentés sont attribuables au processus d’adaptation « normal », c’est-à-dire attendu en réaction aux différents stresseurs qui jalonnent la traversée du cancer, ou s’ils relèvent davantage d’un défi psychologique, les plus courants étant ceux de l’adaptation, de l’humeur (10 à 25 % des personnes ayant reçu un diagnostic de cancer présenteraient un trouble dépressif majeur [Pirl, 2004]) et anxieux (10 à 30 % présenteraient un trouble anxieux [Brintzenhofe-Szoc, Levin, Li, Kissane et Zabora, 2009]). 

Le psychologue doit notamment évaluer si les symptômes présentés sont directement dus au cancer (p. ex. tumeur cérébrale apportant des perturbations de l’humeur, de la personnalité ou du comportement) ou induits par les traitements oncologiques ou une médication associée. En effet, le cancer et ses traitements peuvent occasionner des effets indésirables tels la fatigue, la perte ou le gain de poids, ainsi que des perturbations du sommeil, de l’activité psychomotrice ou de l’humeur, qui sont communs aux critères diagnostiques de plusieurs troubles psychologiques. À titre d’exemple, les corticostéroïdes, utilisés pendant la chimiothérapie pour réduire les nausées et les vomissements, peuvent induire de l’agitation, de l’irritabilité, des difficultés de sommeil, une augmentation de l’appétit et un état dépressif (Holland et coll., 2015; Société canadienne du cancer, 2016a). Également, les changements hormonaux provoqués par certains traitements, comme une ménopause précoce, peuvent perturber l’humeur, le sommeil et le poids (Société canadienne du cancer, 2016b). Parmi les effets secondaires indésirables encore peu évalués dans la pratique, notons aussi les difficultés cognitives induites par les traitements oncologiques, souvent désignées par les termes chemobrain ou chemofog en anglais ou brouillard cérébral en français. Le clinicien doit demeurer vigilant à la présence de symptômes cognitifs souvent subtils, car si ceux-ci persistent, ils peuvent causer de la détresse et nuire à la qualité de vie et à la reprise des activités quotidiennes et du travail (O’Farrell, MacKenzie et Collins, 2013). Il est alors indiqué de diriger le patient vers la neuropsychologie. De plus, le psychologue tiendra compte de la relation complexe qui existe entre les symptômes physiques et psychologiques. Ainsi, dans le contexte d’une douleur aiguë non soulagée, alors que les patients peuvent exprimer du désespoir et des idées suicidaires, il est recommandé de ne pas conclure d’emblée à un diagnostic de dépression tant que la douleur n’est pas bien contrôlée (Holland et coll., 2010).

Ce survol illustre à quel point les connaissances médicales et pharmacologiques sont précieuses pour le psychologue impliqué auprès d’une clientèle touchée par le cancer, afin d’éviter le piège qui consiste à psychologiser des symptômes d’origine typiquement organique, et de l’aider à établir un diagnostic différentiel qui guidera son plan de traitement. Toutefois, dans bien des cas, la complexité de l’exercice réside dans le fait qu’il est difficile de déterminer précisément si les symptômes présentés par le patient relèvent exclusivement des effets de la maladie et de ses traitements ou de difficultés d’origine psychologique, en raison de leur fréquente intrication. Dans ce contexte, il est recommandé de se pencher sur la persistance, le nombre et la sévérité des symptômes, ainsi que sur l’impact de ceux-ci sur le fonctionnement de la personne afin de guider son jugement clinique (Holland, et coll., 2010). 

Répercussions du cancer et stratégies adaptatives

Au-delà de l’examen des symptômes, l’évaluation psychologique permettra au clinicien de s’intéresser à la personne qu’il rencontre dans sa globalité et sa singularité et de considérer les répercussions du cancer sur sa vie et sur son monde intérieur. Il cherchera notamment à identifier les ressources adaptatives dont elle dispose, ainsi que les obstacles qu’elle rencontre pour composer avec les différents défis suscités par la maladie. La rencontre sera l’occasion d’explorer plusieurs thématiques plus spécifiques au contexte oncologique.

Le psychologue sera à l’écoute de l’histoire de la maladie : comment la personne a appris le diagnostic, quelles ont été ses réactions émotionnelles, ses pensées et ses comportements à chaque étape du parcours de soins (examens médicaux, attente des résultats, traitements, rémission et retour à la vie active, annonce d’une récidive, fin de vie). Il observera quel est son degré de connaissance et de compréhension de la maladie et des traitements et l’impact que cela a sur son adaptation. Il s’intéressera à la manière dont elle compose avec l’incertitude qui est inhérente à l’expérience du cancer et avec le fait que cette maladie est potentiellement mortelle. Il tentera de repérer les facteurs susceptibles d’entraver le processus d’adaptation. Citons entre autres : être un jeune adulte, avoir des enfants en bas âge, vivre de l’isolement social, avoir des problèmes sociaux ou économiques, cumuler d’autres facteurs de stress, avoir des antécédents psychiatriques ou d’abus de substances (Direction de la lutte contre le Cancer, 2011).

Également, le clinicien sera attentif à repérer dans le récit du patient la nature de ses représentations et de ses croyances concernant la maladie, ses causes et ses significations possibles. 

Prenons l’exemple de Mme D., 64 ans, très croyante, qui est convaincue que le cancer pour lequel elle est traitée est une punition pour le fait de s’être fait avorter quand elle était plus jeune. Cette croyance sur la causalité du cancer réveille chez elle un fort sentiment de culpabilité ainsi qu’une grande tristesse. Elle contribue également à induire chez madame une vision très pessimiste de son pronostic, car elle se perçoit condamnée à brève échéance, alors que ses médecins sont très confiants en ses chances de rémission complète. 

Dans cette situation, il apparaît que la tentative d’attribuer l’apparition du cancer à un événement précis, tel un épisode de vie stressant, ne semble pas servir l’adaptation et génère plutôt de l’impuissance. Différentes croyances sont véhiculées dans notre société autour du cancer et peuvent engendrer une détresse émotionnelle importante chez les personnes touchées par la maladie (Savard, 2010). Par exemple, celles selon lesquelles il faudrait à tout prix adopter une attitude positive pour « guérir » ou bien grandir à travers l’expérience de la maladie. Si certains patients trouvent un sens à l’expérience du cancer en la transformant en une occasion de cheminer vers un mieux-être, ce n’est pas le cas de tous. Il est donc pertinent que le psychologue s’attarde à saisir comment le patient se positionne par rapport à ce type de croyances, afin d’évaluer si celles-ci sont efficaces pour le processus d’adaptation ou si a contrario elles nuisent en causant une détresse psychologique.

Ensuite, l’évaluation sera l’occasion de revenir sur les expériences antérieures du patient en lien avec le cancer et le monde médical, qui peuvent elles aussi influencer l’expérience émotive. Est-ce qu’il a vécu ou été témoin d’expériences douloureuses ou traumatiques susceptibles de nuire à l’établissement d’un lien de confiance avec l’équipe de soins, d’exacerber ses craintes vis-à-vis d’un traitement particulier, ou même d’entraver son adhésion aux traitements (p. ex. une complication majeure à la suite d’une chirurgie)? Est-ce qu’il y a un historique de cancer dans la famille du patient? Doit-il composer avec des enjeux reliés à la transmission héréditaire de la maladie? 

Les antécédents psychiatriques et de traumas seront aussi pertinents à considérer, dans la mesure où il y a un risque qu’ils soient réactivés ou exacerbés par l’expérience du cancer ou les traitements oncologiques. 
C’est le cas de M. R., qui a vécu des flashback d’une agression passée au moment où un technologue le positionnait sur la table de traitement lors d’une séance de radiothérapie. Depuis, il fait des cauchemars à répétition et pense abandonner les traitements. 

Effectivement, le clinicien doit être attentif aux aspects potentiellement traumatiques des traitements reçus (p. ex. systèmes d’immobilisation requis en radiothérapie, introduction d’une sonde vaginale lors d’un traitement de curiethérapie, expérience de maltraitance ou de négligence lors d’un séjour à l’hôpital).

De plus, le psychologue s’intéressera à l’impact du cancer sur l’image du corps, sur l’identité et sur l’estime de soi et à la manière dont la personne compose avec les pertes temporaires ou définitives occasionnées par la maladie et ses traitements (p. ex. amputation, perte d’autonomie, perturbation de la sexualité, rupture avec le milieu professionnel, perte de l’illusion d’être immortel). Il sera à l’écoute des dimensions existentielles soulevées par la confrontation à la finitude et à l’incertitude, à la douleur et à la dépendance. Il accueillera les questionnements que le patient hésite parfois à exprimer à son médecin ou à ses proches et qui peuvent prendre la forme d’une ambivalence ou d’un désir de ralentir le rythme soutenu des traitements afin de garder un contrôle sur sa vie.

Enfin, parce que le cancer touche non seulement le patient, mais également tout son entourage, et que la qualité du réseau de soutien est un facteur qui joue un rôle déterminant dans l’ajustement du patient, il est essentiel de regarder à quel point la maladie modifie la sphère relationnelle (p. ex. rapprochement ou éloignement, surprotection, modification des rôles, désir de régler un ancien conflit).

En conclusion, le psychologue qui réalise une évaluation en contexte oncologique aura pour défi de s’intéresser à la fois à la personne touchée par le cancer dans son ensemble, aux particularités de la maladie, aux spécificités des traitements oncologiques et à la présence d’effets secondaires susceptibles d’induire ou d’exacerber un défi psychologique. L’intégration de l’ensemble de ces dimensions et l’attention portée aux aspects différentiels du diagnostic lui permettront d’établir un plan d’intervention spécifiquement adapté aux besoins de la personne qui le consulte. Cet exercice pourra être d’autant plus un défi pour le psychologue qui exerce en milieu hospitalier. Effectivement, celui-ci pourra être amené à réaliser des entrevues dans des conditions périlleuses. Il peut, par exemple, devoir rencontrer un patient dans sa chambre d’hôpital dans des conditions de confidentialité limitée, ou bien dans un contexte d’urgence quand le soulagement d’un symptôme psychologique qui fait obstacle à un traitement médical devient prioritaire ou que la fin de vie est proche. Le psychologue spécialisé en oncologie devra donc faire preuve de flexibilité et de créativité afin d’adapter ses interventions en tenant compte des impératifs et des contraintes reliés à la réalité de la maladie et des traitements. Enfin, le psychologue aura pour rôle de sensibiliser les équipes soignantes sur le fait que, si une certaine fluctuation de l’humeur est attendue en réaction à l’expérience du cancer, une détresse plus importante est en revanche anormale et doit être repérée et traitée, sans quoi elle risque de s’aggraver, de porter atteinte à la qualité de vie, et d’entraver l’adhésion aux traitements oncologiques et au suivi médical optimal (Andersen et coll., 2014). La contribution du psychologue doit donc faire partie intégrante des soins offerts en oncologie pour accompagner adéquatement l’expérience de la personne touchée par le cancer et celle de ses proches. 

Bibliographie

Andersen, B. L., DeRubeis, R. J., Berman, B. S., Gruman, J., Champion, V. L., Massie, M. J., . . . Somerfield, M. R. (2014). Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: An American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. Journal of Clinical Oncology, 32(15), 1605-1619. 
Brintzenhofe-Szoc, K. M., Levin, T. T., Li, Y., Kissane, D. W. et Zabora, J. R. (2009). Mixed anxiety/depression symptoms in a large cancer cohort: Prevalence by cancer type. Psychosomatics, 50(4), 383-391. 
Carlson, L., Angen, M., Cullum, J., Goodey, E., Koopmans, J., Lamont, L., . . . Robinson, J. (2004). High levels of untreated distress and fatigue in cancer patients. British Journal of Cancer, 90(12), 2297-2304. 
Direction de la lutte contre le cancer (2011). Rapport du Comité d’oncologie psychosociale: Vers des soins centrés sur la personne.
Holland, J. C., Breitbart, W. S., Jacobsen, P. B., Lederberg, M. S., Loscalzo, M. J. et McCorkle, R. (2010). Psycho-Oncology (2e éd.). New York : Oxford University Press.
Holland, J. C., Breitbart, W. S., Jacobsen, P. B., Loscalzo, M. J., McCorkle, R. et Butow, P. N. (2015). Psycho-Oncology (3e éd.). New York : Oxford University Press.
O’Farrell, E., MacKenzie, J. et Collins, B. (2013). Clearing the air: A review of our current understanding of “chemo fog”. Current Oncology Reports, 15(3), 260-269. 
Pirl, W. F. (2004). Evidence report on the occurrence, assessment, and treatment of depression in cancer patients. Journal of the National Cancer Institute Monographs, 32, 32-39. 
Savard, J. (2010). Faire face au cancer avec la pensée réaliste. Québec, Canada : Flammarion.
Société canadienne du cancer. (2016a). Antinauséeux. Repéré à http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/diagnosis-and-treatment/managing-side-effects/nausea-and-vomiting/antinausea-drugs/?region=qc
Société canadienne du cancer. (2016b). Ménopause provoquée par le traitement. Repéré à http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/diagnosis-and-treatment/managing-side-effects/treatment-induced-menopause/?region=qc
Zabora, J., BrintzenhofeSzoc, K., Curbow, B., Hooker, C. et Piantadosi, S. (2001). The prevalence of psychological distress by cancer site. Psycho-Oncology, 10(1), 19-28.   

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EXCLUSIVITÉ WEB | Troubles cognitifs et cancer

Dre Marika Audet-Lapointe, psychologue, neuropsychologue

La Dre Audet-Lapointe est fondatrice de la Clinique PSYmedicis, qui offre des services spécialisés en onco-psychologie et en psychologie de la santé. Elle est chargée de cours au Département de psychologie de l’Université de Montréal. Ses intérêts cliniques et de recherche portent sur les effets neurocognitifs du cancer et des traitements associés en vue de contribuer au développement de traitements novateurs et intégrés en oncologie. 

Dre Isabelle Rouleau, psychologue, neuropsychologue

La Dre Rouleau est professeure titulaire au Département de psychologie de l’Université du Québec à Montréal et directrice de la clinique universitaire de psychologie. Ses projets de recherche concernent principalement les profils d’atteinte de la mémoire épisodique et sémantique dans diverses atteintes cérébrales, dont la sclérose en plaques, l’épilepsie et les atteintes associées au vieillissement.

 

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mai 2016

Vivre en présence du cancer est un défi pour chaque personne touchée par le cancer et pour son entourage. Ce défi est, certes, présent sur les plans physique, émotionnel et psychologique. Et si celui-ci se trouvait aussi sur le plan cognitif? Voici les propos d’une patiente : « C’est bien beau, que la médecine soit parvenue à faire disparaître le cancer, que ma vie ne soit plus menacée, mais je perds la tête, j’ai perdu mes capacités cognitives. Je suis quoi, moi, maintenant? Je fais quoi? Je suis censée vivre ma vie comment? » Peut-être y reconnaissez-vous les propos de l’un de vos patients présentement en traitement oncologique ou en période post-traitement. 

Effectivement, en dépit des avancées constantes en oncologie, en 2016, les traitements demeurent associés à différents effets secondaires, dont certains sont peu reconnus et, par conséquent, peu évalués et pris en charge. L’un de ces effets concerne le fonctionnement cognitif, antérieurement nommé chemobrain ou chemofog, il est actuellement nommé cancer-related cognitive dysfunction, ou troubles cognitifs associés au cancer (TCAC) (Sleight, 2016) 

Au cours des dernières années, la littérature scientifique a mis en évidence des effets secondaires négatifs directs et indirects des traitements oncologiques (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée et radiothérapie) sur les fonctions cognitives, et ce, en dépit de la protection offerte par la barrière hémato-encéphalique (Janelsins, Kesler, Ahles et Morrow, 2014; Mettner, 2012; Mitchell et Turton, 2011; Myers, 2012; Taillia, 2013; Vardy et Dhillon, 2010). Dans le cancer du sein, cette complication a été documentée à maintes et maintes reprises (Mettner, 2012; Mitchell et Turton, 2011; Myers, 2012; Taillia, 2013; Vardy et Dhillon, 2010). Des études récentes en neuro-imagerie ont permis d’objectiver les bases cérébrales sous-jacentes à ce trouble. Sur le plan structurel, on note une réduction de la densité de la substance grise dans les régions frontales, temporales, cérébelleuses (McDonald, Conroy, Ahles, West et Saykin, 2010), ainsi qu’une diminution du volume de la matière blanche (Simo, Rifa-Ros, Rodriguez-Fornells et Bruna, 2013). En imagerie par résonance magnétique fonctionnelle, on note une activation anormale des régions frontales et sous-corticales durant des tâches de mémoire de travail chez des patientes présentant un cancer du sein et traitées avec chimiothérapie ou hormonothérapie (McDonald, Conroy, Ahles, West et Saykin, 2012). 
D’une façon objective, les études actuelles en neuropsychologie indiquent une prévalence des troubles cognitifs chez les patientes touchées par le cancer du sein de 15 à 25 %, et celle-ci pourrait atteindre jusqu’à 60 % dans certaines études (Ahles, Root et Ryan, 2012; Vardy et Tannock, 2007). Cet écart pourrait, en partie, être le résultat des méthodes employées pour évaluer la présence de troubles cognitifs. En effet, la prévalence des troubles rapportés à l’aide de questionnaires d’auto-évaluation est parfois plus importante que la prévalence des troubles objectivés à l’évaluation neuropsychologique (Hutchinson, Hosking, Kichenadasse, Mattiske et Wilson, 2012). Heureusement, pour la majorité des patientes, ces symptômes cognitifs sont généralement passagers et disparaissent quelques mois après la fin des traitements oncologiques. Néanmoins, plusieurs études ont mis en évidence la persistance de ces symptômes dans le temps chez certaines patientes, d’où l’importance de la prise en charge de cette condition dans le parcours de soins (Le Fel et coll., 2013). 

Les difficultés cognitives documentées révèlent principalement une diminution de la mémoire de travail (la capacité de manipuler mentalement une nouvelle information présentée récemment) et de la vitesse de traitement de l’information ainsi qu’une altération des processus attentionnels et des capacités de concentration. Des troubles exécutifs ont également été mis en évidence. Ces derniers se manifestent principalement par une difficulté à exécuter plusieurs tâches simultanément, par des troubles d’alternance et par une réduction de la flexibilité cognitive. Enfin, des troubles de mémoire sont aussi rapportés, mais ces derniers apparaissent plus liés à un déficit d’encodage qu’à un trouble de consolidation ou de récupération de l’information (Ahles, Root et Ryan, 2012; Joly, Rigal, Noal et Giffard, 2011; Root et coll., 2014). Concrètement, la personne vous rapporte une difficulté à retrouver des noms ou des dates ou à apprendre une nouvelle information, une impression de devoir redoubler d’efforts pour accomplir une même tâche, une fatigabilité cognitive, une incapacité à accomplir deux tâches à la fois, une difficulté à suivre une conversation entre plusieurs personnes. 

Bien sûr, la présence de ces symptômes cognitifs a un impact direct sur la qualité de vie et sur le délai de la reprise des activités quotidiennes (professionnelles, sociales, familiales). Dans le cadre de sa pratique, il est fréquent que le psychologue travaillant en oncologie rencontre des patients déstabilisés par l’apparition de difficultés cognitives. Certains s’inquiètent que ces difficultés soient l’amorce d’une maladie dégénérative, comme la maladie d’Alzheimer, ou le signe d’une progression métastatique du cancer sur le plan cérébral, ce qui contribue à exacerber le stress psychologique. Ceux qui tentent de retrouver une vie dite « normale » en reprenant les études, le travail ou leurs activités sociales sont confrontés à l’impression de ne plus avoir les mêmes capacités et se retrouvent démunis, faute d’avoir été informés des effets secondaires possibles du traitement sur le fonctionnement cognitif. Par conséquent, certains perdent confiance dans leurs capacités professionnelles et remettent en question leur choix de carrière, optant pour un emploi à moindre responsabilité, ce qui engendre souvent une perte de salaire et une baisse de la qualité de vie. 

Il est aussi bien sûr fréquent que les TCAC soient associés à des problèmes connexes tels que le stress, la baisse de l’estime de soi, la dépression, l’anxiété, la fatigue, et la perception d’une plus faible aptitude à travailler (Escure, Bouillet, Morére et Zelek, 2010). Cette constellation de symptômes cognitifs, comportementaux et psychoaffectifs engendre inévitablement des répercussions sur le plan du fonctionnement et des relations, tant au travail qu’à la maison. 

Récemment, différentes études avec un devis longitudinal ont révélé qu’une fragilité cognitive était déjà présente antérieurement aux traitements oncologiques. Or, tel que le précisent les travaux de Meyers (2011), il demeure que les performances aux évaluations cognitives diminuent après les traitements oncologiques, en dépit de l’effet de pratique attendu lors de la répétition des mêmes tests neuropsychologiques dans un court laps de temps. 
Ainsi, l’expérience clinique, les plaintes subjectives des patients, les appuis scientifiques et la demande manifeste des patients requièrent que les TCAC soient évalués et pris en charge dans le parcours de soin. Effectivement, s’il demeure certes capital de soigner la maladie oncologique, il est tout aussi primordial et prioritaire de préserver la santé cognitive et psychologique des individus touchés par le cancer. 

Actuellement, les lignes directrices de l’International Cognition and Cancer Task Force ne proposent aucun outil standardisé et fiable de dépistage des troubles cognitifs associés au cancer. Par contre, une échelle autorapportée est proposée et permet de documenter la plainte subjective du patient (Joly et coll., 2012). Sur le plan clinique, les lignes directrices recommandent l’intégration d’une évaluation neuropsychologique objective lorsque cela est jugé pertinent par le médecin traitant ou lorsque les troubles cognitifs rapportés altèrent de manière importante le fonctionnement du patient. Sur le plan de la recherche, les lignes directrices encouragent la mise en commun de l’expertise des neuropsychologues et de la neuro-imagerie fonctionnelle afin de contribuer au développement de méthodes d’évaluation et de traitements efficaces. 

Nous souhaitons que cette information sur les TCAC vous permette de mieux accompagner vos patients et de les guider vers les ressources appropriées. 

Bibliographie

Ahles, T. A., Root, J. C. et Ryan, E. L. (2012). Cancer- and cancer treatment-associated cognitive change: an update on the state of the science. Journal of Clinical Oncology, 30(30), 3675-3686. 
Escure, P., Bouillet, T., Morére, J.-F. et Zelek, L. (2010). Prise en charge des troubles cognitifs postchimiothérapie. Dans Aider à vivre après un cancer (p. 107-114). Paris : Springer.
Hutchinson, A. D., Hosking, J. R., Kichenadasse, G., Mattiske, J. K. et Wilson, C. (2012). Objective and subjective cognitive impairment following chemotherapy for cancer: a systematic review. Cancer Treatment Reviews, 38(7), 926-934. http://dx.doi.org/10.1016/j.ctrv.2012.05.002
Janelsins, M. C., Kesler, S. R., Ahles, T. A. et Morrow, G. R. (2014). Prevalence, mechanisms, and management of cancer-related cognitive impairment. International Review of Psychiatry, 26(1), 102-113. doi:10.3109/09540261.2013.864260
Joly, F., Lange, M., Rigal, O., Correia, H., Giffard, B., Beaumont, J. L., . . . Wagner, L. (2012). French version of the Functional Assessment of Cancer Therapy-Cognitive Function (FACT-Cog) version 3. Supportive Care in Cancer, 20(12), 3297-3305. doi: 10.1007/s00520-012-1439-2
Joly, F., Rigal, O., Noal, S. et Giffard, B. (2011). Cognitive dysfunction and cancer: which consequences in terms of disease management? Psycho-Oncology, 20(12), 1251-1258. 
Le Fel, J., Daireaux, A., Vandenbosshe, S., Heutte, N., Rigal, O., Rovira, K., . . . Roy, V. (2013). Impact of cancer treatments on cognitive functions: the patients’ view, their expectation and their interest in participating to cognitive rehabilitation workshops. Bulletin du cancer, 100(3), 223-229. http://dx.doi.org/10.1684/bdc.2013.1710
McDonald, B. C., Conroy, S. K., Ahles, T. A., West, J. D. et Saykin, A. J. (2010). Gray matter reduction associated with systemic chemotherapy for breast cancer: a prospective MRI study. Breast Cancer Research & Treatment, 123(3), 819-828. http://dx.doi.org/10.1007/s10549-010-1088-4
McDonald, B. C., Conroy, S. K., Ahles, T. A., West, J. D. et Saykin, A. J. (2012). Alterations in brain activation during working memory processing associated with breast cancer and treatment: a prospective functional magnetic resonance imaging study. Journal of Clinical Oncology, 30(20), 2500-2508. http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2011.38.5674
Mettner, J. (2012). The chemobrain controversy. Minnesota Medicine, 95(1), 12-13. 
Meyers, C. (2011). Cognitive Function of Cancer Survivors Video Transcript. Repéré à https://www.mdanderson.org/transcripts/POE-Cognitive-Function-Meyers.htm
Mitchell, T. et Turton, P. (2011). 'Chemobrain': concentration and memory effects in people receiving chemotherapy – a descriptive phenomenological study. European Journal of Cancer Care, 20(4), 539-548. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2354.2011.01244.x
Myers, J. S. (2012). Chemotherapy-related cognitive impairment: the breast cancer experience. Oncology Nursing Forum, 39(1), E31-40. 
Root, J. C., Ryan, E., Barnett, G., Andreotti, C., Bolutayo, K. et Ahles, T. (2014). Learning and memory performance in a cohort of clinically referred breast cancer survivors: The role of attention versus forgetting in patient-reported memory complaints. Psycho Oncology, Jul(5), 548-555. http://dx.doi.org/10.1002/pon.3615
Simo, M., Rifa-Ros, X., Rodriguez-Fornells, A. et Bruna, J. (2013). Chemobrain: a systematic review of structural and functional neuroimaging studies. Neurosci Biobehav Rev, 37(8), 1311-1321. doi: 10.1016/j.neubiorev.2013.04.015
Sleight, A. (2016). Coping with cancer-related cognitive dysfunction: a scoping review of the literature. Disabil Rehabil, 38(4), 400-408. doi: 10.3109/09638288.2015.1038364
Taillia, H. (2013). Qu’en est-il du chemobrain? Revue neurologique, 169(3), 216-222. http://dx.doi.org/10.1016/j.neurol.2012.06.020
Vardy, J. et Dhillon, H. (2010). The fog hasn’t lifted on “chemobrain” yet: ongoing uncertainty regarding the effects of chemotherapy and breast cancer on cognition. Breast Cancer Research & Treatment, 123(1), 35-37. 
Vardy, J. et Tannock, I. (2007). Cognitive function after chemotherapy in adults with solid tumours. Critical Reviews in Oncology / Hematology, 63(3), 183-202.   

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EXCLUSIVITÉ WEB | Jeunes adultes et cancer : quand l’improbable survient

Dre Amélie Ouellette, psychologue 

La Dre Ouellette est psychologue dans l’équipe d’oncologie du sein au CHUM. Elle est spécialisée en psychologie de la santé et s’intéresse à la notion de transition psychosociale dans le contexte d’une maladie grave.  

 

Dre Marie-Ève Pelland, psychologue

La Dre Pelland est psychologue dans les équipes de radio-oncologie et d’oncologie ORL au CHUM. Elle dirige le laboratoire de recherche OncoVie du CHUM. Ses recherches portent sur la fatigue liée au cancer et sur l’anxiété chez les patients en oncologie. 

 

Karine Racicot, psychologue

Mme Racicot travaille avec les équipes d’oncologie colorectale, hépatobiliaire et urologique du CHUM et pratique également en clinique privée. Elle s’intéresse aux processus d’adaptation dans des situations de crise et de deuils liées à la santé physique.

 

Dre Emmanuelle Robert, psychologue

La Dre Robert est psychologue en oncologie au CHUM. Elle se spécialise en santé des femmes et exerce principalement auprès d’une clientèle atteinte de cancers gynécologiques. Elle supervise des internes de niveau doctoral. 

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avr. 2016

L’augmentation de l’incidence du cancer chez les jeunes adultes (18 à 39 ans) va seulement de pair avec une légère croissance de la survivance sur cinq ans (De et coll., 2011; Ramphal, Meyer, Schacter, Rogers et Pinkerton, 2011). Les jeunes adultes ayant le cancer font face à des défis psychosociaux particuliers, lorsque comparés à leur contrepartie plus âgée. Le diagnostic de cancer et ses traitements interfèrent avec l’accomplissement des tâches développementales, telles que l’engagement dans une carrière, le projet de famille et la consolidation des relations amoureuses. Le présent texte vise à décrire comment le cancer affecte ces jeunes adultes sur les plans identitaire, professionnel, relationnel et sexuel afin d’aider le clinicien à saisir les besoins particuliers de cette clientèle, pour laquelle peu de services spécifiques existent. Le texte offrira ensuite un aperçu des stratégies d’intervention psychothérapeutique pouvant être mises en œuvre. 

Sphère identitaire

Le cancer entraîne souvent un état de choc chez les jeunes adultes, car aux yeux de ceux-ci, étant donné leur âge, il est improbable qu’une telle maladie s’en prenne à eux. Peuvent alors apparaître des sentiments d’injustice et d’imprévisibilité  importants, de même que la perte de l’insouciance et du sentiment d’invincibilité, du fait que les jeunes se trouvent confrontés à la mort (Zebrack et Isaacson, 2012). De surcroît, ils doivent apprendre à vivre avec la peur de la récidive tout en investissant leur avenir.

Les jeunes adultes, qui se sentent généralement en maîtrise de leurs moyens, peuvent également être profondément affectés par la perte de contrôle sur leur corps tant pendant qu’après les traitements (Kumar et Schapira, 2013). Les changements physiques nombreux et importants dont ils font l’expérience ont un impact important sur leur image d’eux-mêmes. Ils peuvent se sentir différents des autres, exclus ou isolés. Ils peinent également à exprimer leur individualité dans le contexte hospitalier, puisqu’ils se retrouvent parmi une clientèle plus âgée à laquelle ils ne peuvent s’identifier. Or, ils développent leur concept d’eux-mêmes en relation avec les autres. Certains peuvent avoir l’impression que leur identité de patient atteint de cancer oblitère leur identité première (Tindle, Denver et Lilley, 2009). Le cancer et ses traitements viennent ainsi perturber leur identité et leur sentiment de normalité.

La notion de normalité est particulièrement importante pour les jeunes adultes. Ils tendent à vouloir répondre aux attentes de la société, sur le plan de l’apparence comme sur ceux de l’éducation et de la carrière. À la suite de l’épisode de soins, bien qu’ils cherchent à regagner un sentiment de normalité, la plupart d’entre eux ne peuvent ni ne veulent faire fi de leur histoire de maladie. Ils tentent de reprendre contact avec la personne qu’ils étaient avant la maladie tout en s’efforçant de redéfinir leur identité en fonction de leur expérience de cette maladie. Ils travaillent ainsi à adapter leur concept d’eux-mêmes à leurs nouvelles limites physiques, mais aussi aux changements de valeurs et aux prises de conscience qui se sont opérés pendant la trajectoire de soins. Ils se forgent alors une identité transformée leur permettant d’acquérir un nouveau sentiment de normalité, de retrouver un sentiment de contrôle et d’individualité. Cependant, certains peuvent plutôt tenter de regagner une impression de normalité en séparant leur histoire de maladie du reste de leur vie. Ils se centrent alors sur les éléments de leur vie n’ayant pas été affectés par le cancer et évitent de se définir en tant que survivants du cancer (Kumar et Schapira, 2013). En ce qui concerne ceux qui ont un pronostic sombre, ils ont comme défi d’apprendre à continuer à investir la vie malgré l’imminence de leur fin, et ce, en adaptant leurs attentes et leurs objectifs à leur nouvelle réalité. Cela implique de faire des deuils importants. 

Sphère professionnelle

Pour les jeunes adultes ayant le cancer, la vie professionnelle demeure un thème saillant tout au long de leur trajectoire de soins. Le rôle de travailleur fait partie intégrante de l’identité d’un individu (Frazier et coll., 2009). Or, la grande majorité des patients doivent interrompre, du moins temporairement, leurs activités professionnelles ou scolaires en raison de la survenue du cancer. Cette interruption crée une distance ou une perte de contact avec les pairs « travailleurs » et a une incidence sur leur perception d’eux-mêmes ainsi que sur la manière dont ils sont perçus par autrui.

Les traitements oncologiques impliquent tous des effets secondaires (p. ex. fatigue, nausée, douleur et problèmes de sommeil) et parfois des séquelles à long terme, voire permanentes (diminution des capacités physiques et cognitives). Ainsi, les patients peuvent douter de leur capacité à retourner au travail, puisqu’ils craignent que leur performance ou productivité soit affectée. Les pertes cognitives ou physiques, réelles ou perçues, peuvent donner l’impression qu’ils ne pourront plus accomplir certaines tâches. Plus d’un tiers des jeunes adultes survivants du cancer rapportent devoir faire des modifications dans leur travail en raison de la maladie : demande d’un horaire flexible, prise de congés sans solde et refus de promotion par crainte que cela soit trop exigeant (Whitney et coll., 2014). De plus, pour une grande proportion des jeunes adultes ayant le cancer, la période des traitements provoque des questionnements fondamentaux quant à leurs valeurs, une réévaluation des priorités et de leurs choix professionnels (Raque-Bogdan et coll., 2015) pouvant mener à des réaménagements importants de leur carrière pour favoriser, par exemple, la conciliation travail-famille ou un meilleur équilibre de vie.

Par ailleurs, la vie professionnelle des jeunes adultes survivants du cancer est fortement teintée par leurs relations avec leurs collègues et leurs supérieurs. Le retour au travail peut venir engendrer des craintes importantes quant à la façon dont ils sont perçus : les mêmes limitations cognitives ou physiques pourraient être discernées par les collègues. D’ailleurs, plusieurs craignent non seulement de demander des accommodements, mais aussi de susciter des réactions négatives quant à leur productivité (Stergiou-Kita et coll., 2015). De plus, les interactions avec les collègues peuvent être ardues et les patients peuvent devoir faire face à des croyances ou commentaires inadéquats (McKenna, Fabian, Hurley, McMahon et West, 2007).

Sphère relationnelle

Bon nombre de jeunes adultes se trouvent dans un processus d’autonomisation affective et matérielle par rapport à leurs parents, lorsque le cancer survient (Seigneur, 2007). La vulnérabilité physique et psychologique associée au cancer et à ses traitements peut nuire à l’actualisation de l’indépendance (Eiser, Penn, Katz et Barrd, 2009). Ils devront, au cours de leur trajectoire de soins, s’appuyer sur les autres au point de vue affectif, fonctionnel ou matériel. Certains pourront vivre cette situation transitoire de dépendance comme frustrante, infantilisante ou honteuse, et ils peineront à se laisser aider. Les enjeux de dépendance/indépendance peuvent également être activés par les interactions avec l’équipe soignante qui oriente la conduite médicale. Dans des cas plus rares, de jeunes adultes auront tendance à faire obstacle aux traitements, dans une réaction défensive pour préserver leur indépendance, leur sentiment de liberté ou le contrôle sur leur vie (Zebrack et Isaacson, 2012).

À toutes les étapes de la trajectoire de la maladie, les jeunes adultes ayant le cancer voient certaines de leurs positions relationnelles modifiées, se situant dans une nouvelle dynamique d’aidant/aidé avec leur conjoint, leur famille d’origine ou leurs amis (Zebrack et Isaacson, 2012). Le jeune adulte doit parfois poser des limites aux proches qui tendent à vouloir le surprotéger, réagissant à leur impuissance vis-à-vis de l’improbable de la jeunesse malade. Au passage à la survivance, les couples devront se repositionner dans un partenariat relationnel, où la réponse aux besoins de chacun se veut plus égalitaire. Certains patients, plus passifs, auront pour défi de se responsabiliser quant à la réponse à leurs propres besoins, plutôt que de continuer à s’appuyer considérablement sur les autres (Seigneur, 2007).

Chez les jeunes adultes parents, plusieurs ressentent de la culpabilité, du fait qu’ils fassent vivre cette épreuve à leur famille. Certains parents cacheront la maladie à leurs enfants afin de les protéger des émotions qu’elle suscite. Cependant, comme les enfants sont enclins à se créer, à partir d’indices subtils de leur environnement, des scénarios plus terrifiants et traumatisants que la réalité, briser le silence permet au parent malade d’incarner son rôle de protecteur. Notons que certains patients peuvent avoir du mal à contenir leurs réactions émotionnelles et sont susceptibles de rechercher un appui démesuré de la part de leurs enfants, sans tenir compte de leur stade développemental.

Sphère sexuelle et fertilité

Un cas de cancer sur dix survient chez l’adulte en âge de procréer (Adams, Hill et Watson, 2013). Les traitements oncologiques peuvent entraîner un appauvrissement de la fertilité ou même une perte de la fonction reproductrice. Les jeunes adultes qui reçoivent un diagnostic de cancer sont souvent parachutés dans des choix de vie – ceux en lien avec le désir d’avoir des enfants et de fonder une famille – auxquels ils ne sont pas nécessairement prêts. Des décisions relatives à la préservation de la fertilité (congélation d’embryons, cryoconservation de gonades) sont alors à prendre avant d’entamer les traitements, impliquant des sentiments d’urgence ou de peur quant à la propagation du cancer, puisque ces démarches peuvent reporter le début des traitements de plusieurs semaines. Ils se trouvent alors au cœur d’un paradoxe singulier : celui de concevoir la vie alors que l’angoisse de la mort est au premier plan. Quand de telles démarches sont entreprises en clinique de fertilité, l’incertitude demeure quant à la réelle possibilité d’avoir des enfants après le cancer. 

Les changements physiques provoqués par le cancer ou par les traitements (cicatrice, lymphœdème, fatigue) peuvent entraîner un sentiment de vieillissement prématuré, des atteintes à l’identité sexuelle, une perte de désir sexuel et de plaisir, et le sentiment d’être moins désirable (Rosen, Rodriguez-Wallberg et Rosenzweig, 2009). Ainsi, les patients rapportent une détresse psychologique se traduisant par l’impression de ne plus être entièrement femme ou homme, d’être vide, amoindri ou vulnérable (Carpentier, Fortenberry, Ott, Brames et Einhorn, 2011). Ces changements à l’image corporelle seraient mieux tolérés lorsque la fonction procréatrice est maintenue (Stoehr et coll., 2012). Lorsque la ménopause iatrogénique survient de façon précoce, les symptômes physiques se présentent drastiquement. Ainsi, les atteintes aux fonctions sexuelles qui sont provoquées par les traitements oncologiques sont associées à des impacts négatifs sur l’image corporelle et l’estime de soi et, par conséquent, sur les relations intimes.

Le jeune adulte qui entame une nouvelle relation sentimentale doit composer avec plusieurs défis : parler de son diagnostic ou de son histoire de cancer à un partenaire potentiel, dévoiler ses séquelles physiques et aborder sa potentielle incapacité de procréer. La peur du rejet, des sentiments de gêne et même de honte sont présents, parfois au point d’éviter les nouvelles rencontres et de diminuer les activités sexuelles (Rossen, Pedersen, Zachariae et von der Maase, 2012). Pour les patients déjà engagés dans une relation amoureuse, l’adaptation paraît plus aisée, bien que des enjeux relatifs à la fertilité et à la sexualité peuvent avoir un impact sur la stabilité de la relation (Gorman, Bailey, Pierce et Su, 2012).

Stratégies d’intervention

Les jeunes adultes aux prises avec le cancer présentent des taux de détresse psychologique plus élevés que les adultes plus âgés (Mor, Allen et Malin, 1994). Il est démontré que les interventions psychosociales trouvent leur place en améliorant la qualité de vie ainsi qu’en diminuant de manière importante la détresse psychologique (Richter et coll., 2015). Le clinicien œuvrant auprès de cette population peut intégrer les stratégies d’intervention suivantes, et ce, à toutes les étapes de la trajectoire de soins :

  • Soutenir le patient dans l’annonce du diagnostic aux enfants et aux proches et fournir des outils appropriés à l’âge des enfants pour permettre un échange familial sur la maladie.
  • Soutenir son autonomie dans les différentes prises de décision et favoriser l’affirmation de soi.
  • L’accompagner dans la recherche de sens par rapport à la maladie et à l’improbabilité du diagnostic.
  • Lui apprendre à apprivoiser l’incertitude tout en investissant l’avenir.
  • Encourager l’activation et les contacts sociaux protecteurs.
  • L’amener à redéfinir ses valeurs et à réévaluer ses priorités.
  • Aider le patient à intégrer l’expérience de la maladie au concept de soi afin de retrouver un sentiment de normalité.
  • Contribuer au développement de stratégies de gestion des répercussions des traitements dans le cadre de la réintégration au travail.
  • Favoriser la réappropriation du corps.
  • L’aider à naviguer dans les relations amoureuses et à se réapproprier la séduction à la suite des changements corporels.
  • Accompagner le patient dans les multiples deuils.
  • L’orienter vers les ressources existantes spécifiques aux jeunes adultes.

En conclusion, le jeune adulte victime du cancer est confronté à des défis développementaux qui peuvent nécessiter des interventions adaptées. Une réflexion concertée sur l’offre de service publique visant à mieux répondre à ses besoins spécifiques est souhaitable. Notons également que sa souffrance peut avoir une résonance particulière chez le soignant. Ainsi, celui qui intervient auprès de cette population doit demeurer vigilant au risque accru de fatigue de compassion.

Bibliographie

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