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Centre de documentation

L’accès aux services des psychologues et le panier de services assurés en santé et en services sociaux

Pierre Desjardins, psychologue | Directeur de la qualité et du développement de la pratique

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mai 2016

En 2015, le Commissaire à la santé et au bien-être (ci-après le Commissaire), dans le cadre de son mandat d’appréciation de la performance du système de santé et de services sociaux au Québec, amorçait des travaux sur le panier de services assurés au Québec, soit sur les soins et services qui sont couverts par l’État. À cet effet, il lançait une vaste consultation et l’Ordre s’est doublement impliqué en apportant sa contribution au mémoire du Collectif pour l’accès à la psychothérapie (CAP) et en produisant son propre mémoire. Ces deux mémoires ont été déposés en février 2016, puis ont fait l’objet de rencontres avec le Commissaire. L’Ordre a donc eu l’occasion d’échanger avec le Commissaire à deux reprises pour présenter et expliciter l’un et l’autre mémoire. Soulignons que le Commissaire a très bien accueilli les deux mémoires. Pour ce qui est du mémoire de l’Ordre, il en a salué la qualité et la rigueur et il a confirmé que le portrait de situation brossé correspondait à ce que des groupes de citoyens (usagers ou patients/clients) également consultés ont rapporté relativement à la capacité du réseau public de la santé de répondre à leurs besoins en santé mentale.

Il faut noter que le Commissaire avait prévu déposer à l’automne 2016 un premier rapport faisant état des valeurs et préoccupations des citoyens relativement au panier de services, et ce, dans l’objectif de soutenir les décideurs dans leur prise de décisions. Mais, au moment d’écrire ces lignes, nous apprenions que le gouvernement abrogeait la Loi sur le Commissaire à la santé et au bien-être et qu’ainsi prenait fin le mandat du Commissaire qui, rappelons-le, était à la tête d’un organisme indépendant de l’appareil gouvernemental. On précisait toutefois que ses rôles et responsabilités, dont celui d’évaluer la performance du réseau public de la santé, seraient maintenus. Ils seront assumés par le ministère de la Santé et des Services sociaux et par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux, qui devront donc voir aux suites à donner à cette consultation sur le panier de services assurés.

Le mémoire du CAP

Le CAP, dont fait partie l’Ordre, a été créé en mars 2013 avec la volonté de jouer un rôle actif afin d’actualiser les recommandations que le Commissaire faisait en 2012 sur l’accès aux services de psychothérapie. Son mémoire s’intitule La couverture publique des services en santé et en services sociaux : pour l’équité d’accès à la psychothérapie. Sans entrer dans le détail de ce mémoire, disons que le CAP fait le constat de l’iniquité de l’accès aux services de psychothérapie tout en démontrant l’efficacité et la rentabilité de ce traitement. L’extrait qui suit, par ailleurs, permet de saisir grosso modo la position du CAP :

Partant du principe que la personne doit être impliquée dans le choix de soins pertinents et efficaces, le CAP est d’avis que toute personne ayant un problème de santé mentale devrait avoir accès à une combinaison de services, de traitements et de soutien, selon ses besoins et ses choix. Cette combinaison de services devrait inclure les médicaments et les services de psychothérapie. De façon spécifique, le CAP est d’avis : 

  • que toute personne, de tout âge pour laquelle des services de psychothérapie sont indiqués, puisse en bénéficier sans considération de sa capacité de payer ;
  • qu’une offre de services de 1re ligne articulée autour d’une collaboration entre les médecins et les psychologues ou les psychothérapeutes reconnus soit mise en place, selon les approches qui répondent aux exigences scientifiques et professionnelles en matière de services de psychothérapie;
  • que cette offre de services soit disponible à partir d’un programme public d’assurance semblable au programme d’assurance maladie ou d’assurance médicaments2.

Le mémoire de l’Ordre

Quant au mémoire de l’Ordre, il a pour titre Le panier de services assurés en santé et en services sociaux : réflexions sur les rôles et mandats des psychologues et sur l’espace professionnel qui leur est imparti3. C’est un mémoire à la fois en continuité et en marge du mémoire du CAP, puisqu’il se penche plus largement sur l’accès à l’ensemble des services rendus spécifiquement par les psychologues, psychothérapie incluse. 

La psychothérapie

À l’occasion de l’écriture de ce mémoire, l’Ordre a tenu à souligner particulièrement : 

  • qu’il existe d’autres données probantes que les seules qui visent à déterminer une approche pour traiter un trouble mental précis (paradigmes médicaux-techniques) ;
  • qu’il ne faut pas limiter l’accès à la psychothérapie aux seules personnes qui ont des troubles anxieux ou dépressifs ou encore des troubles mentaux courants, mais considérer toute personne qui est en détresse ou en souffrance ;
  • qu’il faut se centrer sur la personne, sur ses besoins, ressources et préférences et non sur l’étiquette diagnostique qui pourrait lui avoir été apposée ; 
  • qu’importer un modèle de soins ne signifie pas en faire un calque, mais plutôt de l’adapter à la réalité culturelle, professionnelle et légale du Québec ; 
  • qu’il faut laisser le professionnel qui offre des services de psychothérapie exercer son jugement pour déterminer ce qui convient à son client ;
  • qu’il faut éviter de tout faire passer par le médecin, pour en somme ne pas engorger davantage ses services et ne pas lui conférer un statut le plaçant au sommet d’une hiérarchie qui n’a plus lieu d’être.

Les services de nature évaluative

Le mémoire souligne par ailleurs qu’il n’y a pas que sur les services de psychothérapie ou plus généralement de traitement qu’il faut se pencher. Les services d’évaluation sont également de grande importance, alors qu’ils sont trop souvent considérés comme superflus, inutiles ou chronophages. Le mémoire soutient qu’on ne peut s’assurer d’offrir le bon service à la bonne personne si on ne procède pas à une évaluation en bonne et due forme.

Un système qui mise trop sur les médecins

À propos du système de santé, l’Ordre souligne que celui-ci repose trop lourdement sur les seules épaules des médecins et que, par conséquent, on ne dispose pas des bons professionnels au bon endroit et au bon moment pour offrir tous les services assurés.

L’Ordre fait le constat qu’en santé mentale les personnes atteintes sont souvent laissées à elles-mêmes et plusieurs ne reçoivent pas les services appropriés. De plus, une bonne part de celles qui ont la chance d’en recevoir ont suivi une trajectoire, qu’on qualifie parfois de parcours du combattant, qui les a conduites vers les cabinets des médecins de famille. Cette trajectoire de soins est bien connue, elle se maintient et elle contribue largement à l’engorgement de la pratique médicale. Les médecins de famille ne disposent donc pas nécessairement du temps et des ressources dont ils auraient besoin et bon nombre souhaitent orienter leurs patients vers des psychologues, ce qu’appuyait déjà le Plan d’action en santé mentale (PASM) 2005-2010 et ce qu’on pouvait attendre à la suite des changements législatifs apportés par le projet de loi no 21, mais peine perdue.

Panier de services inadéquat ou problèmes d’accessibilité ?

Pour en revenir au panier de services global, l’Ordre considère qu’au-delà de penser à le modifier il faut se pencher sur l’accès aux services qu’il prévoit, accès à géométrie variable, pour ne pas dire inéquitable, notamment en santé mentale. L’Ordre fait le constat qu’on ne dispose pas des effectifs requis pour donner accès à la bonne personne, au bon endroit et au moment opportun.

Voici à cet égard un extrait éloquent du mémoire :

Une enquête québécoise sur l’expérience de soins vécue en 2010-2011 révèle ce qui suit à propos des raisons qui peuvent amener une personne à consulter un professionnel des services sociaux : « Parmi les personnes ayant consulté un professionnel des services sociaux en 2010-2011, environ 81 % l’ont fait, entre autres raisons, pour des difficultés de nature psychologique […] Bref, les personnes qui présentaient des problèmes de nature psychologique sont les plus nombreuses, deux fois plus que celles qui présentaient des problèmes liés au milieu de vie, à un emploi ou aux études (deuxième rang des raisons de consultation). Même si la nature des raisons de consultation peut ne pas correspondre parfaitement au champ d’exercice d’un professionnel en particulier, il est légitime de croire que les psychologues sont des professionnels tout désignés pour répondre aux problèmes de nature psychologique et que les personnes les présentant s’attendent à les rencontrer. Or, dans le réseau public de santé, les psychologues ne représentent que 22 % de l’effectif professionnel [dit psychosocial] constitué de psychoéducateurs, psychologues et travailleurs sociaux […]. Bien qu’il ne soit ni tout à fait juste ni rigoureux de conclure qu’il y a moins de 20 % de l’effectif pour répondre à plus de 80 % des personnes en besoin, il y a tout de même lieu de croire qu’il y a un déséquilibre et que des personnes peuvent ne pas avoir accès aux services dont elles ont besoin. Ajoutons, en appui de cela, que 90 % des Québécois jugent qu’il est important ou très important de faire en sorte que les services de psychologie soient couverts par les régimes de santé publics. » (p. 11-12)

Un défi de taille pour le réseau public et ses gestionnaires

L’Ordre souligne l’ampleur du défi pour les gestionnaires du réseau public de santé quand il s’agit de disposer de l’effectif pour répondre aux besoins de la population et l’on peut s’inquiéter d’entendre ce que d’aucuns rapportent, sous toute réserve, soit que dans certains milieux on puisse faire reposer les décisions quant aux soins et services à donner sur l’effectif en place plutôt que sur les réels besoins de la population. Cela aurait un impact réel sur les programmes de services si, par exemple, on écartait de la première ligne des services de psychothérapie pour offrir plutôt des interventions psychologiques qui s’y apparentent (éducation psychologique, soutien, accompagnement, etc.), en raison d’effectifs qui regrouperaient des intervenants non habilités à exercer la psychothérapie. Le panier de services assurés devient donc « virtuel » si on ne dispose pas des intervenants ou des professionnels requis pour en assumer les mandats. Or, l’effectif relativement bas des psychologues au sein du réseau public de santé ne permet pas à tous ceux qui ont besoin de leurs services d’y accéder, même si ces services font partie intégrante du panier. Par exemple, on ne trouve pas de psychologues, ou du moins pas en nombre suffisant, pour offrir des services directs en centres jeunesse, où les besoins sont criants comme le rapportent actuellement les médias, ou encore dans les groupes de médecine familiale, alors que de surcroît ils contribueraient à désengorger dans ce dernier cas les cabinets de médecins. Cette présence plus que sous-optimale des psychologues dans le réseau public de santé ne risque pas de s’améliorer si on ne fait rien de plus pour les attirer et les retenir.

Par ailleurs, accepter qu’individuellement on puisse accéder aux services des psychologues en se tournant vers le réseau privé de la santé, c’est consacrer l’iniquité entre les personnes qui disposent des ressources financières pour défrayer les honoraires et autres coûts associés et celles qui n’en disposent pas. C’est ce qui se produit malheureusement trop fréquemment pour les services des psychologues. L’élargissement du panier de services assurés passerait donc par des mesures où l’État défraierait les honoraires des psychologues, et ce, peu importe le lieu où ils exercent. C’est en instaurant de telles mesures qu’on pourrait véritablement placer la personne au centre (primauté de la personne), objectif noble s’il en est, que vise le PASM 2015-2020.

Conclusion

Nous n’avons présenté qu’un aperçu des mémoires du CAP et de l’Ordre. Nous vous invitons maintenant à en prendre connaissance afin que vous puissiez vous saisir du portrait qu’on y dresse des services en santé mentale et des effectifs responsables de les offrir et que vous soyez au fait des recommandations qui s’y trouvent et de l’argumentaire en appui de chacun des mémoires. Ces mémoires pourraient éventuellement vous être utiles dans votre milieu, sur le terrain, pour soutenir vos positions. Bonne lecture! 

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La socialisation de la personne neuro-atypique

Bruno Fortin, psychologue à l’Unité de médecine familiale Charles-Lemoyne

La chronique « La recherche le dit » traite d’un cas clinique. Puis, des données probantes tirées de la base de données EBSCO accessible via le site Internet de l’Ordre sont rapportées en lien avec la problématique soulevée par le cas clinique. Finalement, l’apport des données probantes pour nourrir la compréhension clinique est discuté.

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mars 2016

Le cas clinique

Après une suite ininterrompue de grands succès scolaires, le patient vit de grandes difficultés au moment de ses stages de résidence en médecine. Malgré sa grande intelligence, les gens le trouvent bizarre. Il ne semble pas savoir quand et comment commencer et terminer une conversation, discute de sujets marginaux qui n’intéressent pas ses interlocuteurs et applique les codes sociaux de façon rigide et stéréotypée. Il a le regard fuyant et le visage peu expressif ou en discordance avec le discours. Il est tantôt trop distant, tantôt trop intrusif. Les gens parlent de lui comme d’un extraterrestre. Sentant l’hostilité de son entourage, il devient encore plus rigide et marginal. Souffrant de son isolement et de la solitude, il aimerait maintenant avoir des relations un peu plus fluides et harmonieuses.

La recherche le dit

Les personnes qui recevaient antérieurement un diagnostic de syndrome d’Asperger sont identifiées dans le DSM-5 comme ayant un trouble du spectre de l’autisme sans déficit intellectuel et sans altération du langage. Dans la littérature, on les désigne aussi comme autistes de haut niveau ou personnes neuro-atypiques. Souvent associées aux tâches demandant un traitement systématique de l’information et des capacités techniques précises, elles possèdent certaines caractéristiques appréciées dans le domaine du travail, telles que l’honnêteté, l’efficacité, la précision, la cohérence et un faible taux d’absentéisme (Baldwin, Costley et Warren, 2014).

Malgré leur difficulté à s’impliquer dans des activités sociales, elles ont toutefois le désir de s’engager dans de telles activités pour éviter la solitude. Les risques d’isolement, de rejet et de harcèlement les rendent plus à risque d’avoir une faible estime de soi et plus vulnérables à la dépression et à l’anxiété (Tse, Strulovitch, Tagalakis, Meng et Fombonne, 2007).

Regester (2013) a élaboré un programme de socialisation pour de jeunes étudiants adultes neuro-atypiques. Par le moyen de sessions hebdomadaires d’une heure de planification et de rétroaction sur leurs activités sociales, les participants doivent utiliser un agenda de planification des activités qui les intéressent, inviter des pairs à certaines activités et planifier les moyens de transport. Le programme leur offre le choix d’inviter des étudiants-mentors de leur âge à leurs activités. Ces mentors sont des assistants de recherche formés pour cette tâche. Les participants sont également invités à observer et à imiter des comportements sociaux appropriés pour développer leurs habiletés sociales. Ce programme a amené une augmentation importante du nombre de participations à des événements sociaux par semaine. Les participants rapportent une plus grande satisfaction en ce qui concerne leur vécu d’étudiant et leurs interactions avec les pairs. L’amélioration des interactions s’est généralisée par une augmentation des interactions sociales non structurées, une amélioration des notes et de l’emploi.

Dans leur intervention auprès d’adolescents neuro-atypiques, Tse, Strulovitch, Tagalakis, Meng et Fombonne (2007) recommandent l’utilisation de groupes de discussion, de jeux de rôles et de pratiques en milieu naturel. Quelle meilleure place que le restaurant pour apprendre à commander de la nourriture, à utiliser les ustensiles et les serviettes de table? Ils utilisent le groupe comme milieu de pratique pour apprendre à commencer, à maintenir et à terminer une conversation. Ils abordent également l’identification et l’expression des émotions, le contact visuel, la politesse et l’hygiène. Les participants apprennent également comment négocier et répondre aux taquineries et au harcèlement. Faisant place à l’humour, au jeu et au partage de blagues, ces auteurs soulignent que les activités sociales agréables augmentent les chances que les individus y participent, se fassent des amis et développent leurs habiletés dans ce domaine.

Le patient dont nous avons parlé au début de cet article a développé progressivement certaines alliances privilégiées dans le milieu de stage qui lui ont permis de se rassurer et d’être plus souple dans ses interactions. Il a fait moins d’efforts pour s’intégrer à tout prix. Son statut s’est amélioré une fois que les gens ont constaté sa sensibilité, son dévouement et son ardeur au travail. Les gens se sont habitués à son style de communication et ont commencé à lui donner des informations et des directives claires qui l’aidaient à devenir plus adéquat dans ses interactions. Après son stage, il s’est dirigé vers une pratique marginale, mais stimulante, où il est entouré de personnes qui l’apprécient.

Vous pourrez trouver ces articles complets ou leurs résumés à partir de la base de données EBSCO. Abonnez-vous au www.ordrepsy.qc.ca/bases.

Bibliographie

Baldwin, S., Costley, D. et Warren, A. (2014). Employment activities and experiences of adults with high-functioning autism and Asperger’s disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44, 2440-2449.

Regester, A. (2013). Increasing socialization in adults with Asperger’s syndrome. Psychology in the Schools, 50, 9, 899-909.

Tse, J., Strulovitch, J., Tagalakis, V., Meng, L. et Fombonne, E. (2007). Social skills training for adolescents with Asperger syndrome and high-functioning autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1960-1968.

President and Fellows of Harvard College (2011). Coping with complicated grief. Health Harvard Mental Letter, 6.

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La mobilité professionnelle des psychologues

Stéphane Beaulieu, psychologue | Secrétaire général 

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mars 2016

La mobilité professionnelle a évolué de façon importante au cours des récentes années. Il fut un temps où la possibilité pour un psychologue du Québec d’aller exercer dans certaines provinces canadiennes était plutôt ardue. Cette époque est maintenant révolue. Nous verrons dans les paragraphes qui suivent comment il est aujourd’hui possible de travailler en tant que psychologue dans n’importe quelle province canadienne simplement sur la base du fait d’être détenteur du permis délivré par l’Ordre des psychologues du Québec.

On utilise les expressions « mobilité de la main-d’oeuvre » ou « mobilité professionnelle » lorsqu’il est question des ententes interjuridictionnelles en matière de professions réglementées.

Revenons quelque peu en arrière afin de nous rappeler le chemin parcouru et de mieux évaluer les gains réalisés en matière de mobilité professionnelle. À la fin des années 1990 et au début des années 2000, les ordres professionnels canadiens, toutes professions confondues, ont été sollicités par les gouvernements provinciaux pour améliorer les mécanismes permettant aux professionnels d’accéder au marché du travail d’une province à l’autre. Toute la question de la mobilité professionnelle repose sur l’Accord sur le commerce intérieur (ACI) canadien. Cet accord balise les paramètres selon lesquels les provinces doivent s’entendre pour favoriser la libre circulation des biens et services. Le chapitre 7 de l’ACI prévoit des dispositions spécifiques pour les professions réglementées.

En 2001, répondant aux exigences intergouvernementales édictées dans l’ACI, les organismes canadiens de réglementation en psychologie ont signé le premier accord de reconnaissance mutuelle (ARM). Ce fut le premier accord du genre pour la profession de psychologue au Canada. À cette époque, bien que l’accord représentait une avancée majeure, celui-ci comportait des limites importantes. Ainsi, l’ARM établissait une différence entre les psychologues détenteurs d’un diplôme de maîtrise et les détenteurs de diplôme de doctorat. Ceci avait comme conséquence qu’un psychologue du Québec détenteur d’une maîtrise n’avait pas accès au titre de psychologue en Ontario. On lui donnait accès au titre de psychological associate. Le « psychologue associé » était désavantagé, parce qu’il n’avait pas accès aux mêmes emplois et avait des revenus plus bas que ceux du psychologue.

En 2009, les gouvernements provinciaux se sont réunis de nouveau pour moderniser l’ACI, en particulier le chapitre 7 portant sur la mobilité des professionnels. Cette étape a marqué un tournant déterminant pour la mobilité des professionnels au Canada. Les nouvelles normes de l’ACI ont ouvert la voie à l’ère du « permis sur permis ». En modifiant le chapitre 7, les gouvernements provinciaux s’étaient donné l’objectif de réduire au minimum, voire d’éliminer toute barrière à la mobilité professionnelle. Aujourd’hui, sept ans plus tard, toutes les provinces ont adopté de nouveaux règlements ou ont modifié des règles existantes afin de permettre l’accès à leur permis aux psychologues des autres provinces. Au Québec, l’Ordre a adopté un règlement autorisant la délivrance du permis québécois à tout détenteur de permis provenant d’une autre province canadienne. Il n’est donc plus nécessaire pour le psychologue qui veut exercer dans une autre province de demander une équivalence et de monter un dossier comprenant ses diplômes, relevés de notes, attestations de stage et d’internat et lettres de recommandation. Aucun examen des compétences n’est autorisé en vertu du nouvel ACI. Les règles imposées par le chapitre 7 de l’ACI sont claires : un permis doit être délivré sur la simple présentation d’un autre permis. À titre d’exemple, lorsqu’un psychologue du Québec s’en va exercer dans une autre province, le secrétariat général de l’Ordre délivre une attestation confirmant qu’il détient bel et bien un droit d’exercer au Québec et le tour est joué ! Bien entendu, des conditions s’appliquent lorsqu’il y a limitation d’exercice ou antécédents judiciaires. Les lois linguistiques s’appliquent aussi et la connaissance des règles déontologiques applicables dans la province d’accueil est requise. La nouvelle version de l’ACI a aussi réglé la question du titre de « psychologue associé » en Ontario pour les détenteurs de maîtrise québécois. Les psychologues du Québec obtiennent le titre de psychologue en Ontario, et ce, peu importe le niveau de diplôme. Il en va de même dans toutes les provinces canadiennes.

Les psychologues québécois peuvent donc maintenant exercer dans toutes les provinces canadiennes sur la base du permis délivré par l’Ordre des psychologues. Nous sommes vraiment dans une ère de pleine mobilité professionnelle. Il y a déjà bientôt sept ans que la nouvelle version de l’ACI est entrée en vigueur et que l’Ordre a adopté la réglementation permettant aux psychologues canadiens d’obtenir un permis au Québec sur la simple présentation du permis qu’ils détiennent dans leur province d’origine et vice versa. On constate cependant que les psychologues du Québec sont plus nombreux à aller pratiquer dans les autres provinces canadiennes que l’inverse. Ceci est peut-être lié à la question de l’exigence de la Charte de langue française. Au Québec, la Charte de la langue française s’applique aux professions réglementées et les professionnels doivent maîtriser la langue française pour obtenir un droit d’exercice permanent. Un professionnel anglophone peut obtenir un permis temporaire d’une durée d’un an, renouvelable trois fois, le temps d’apprendre le français et de réussir les examens de l’Office de la langue française. Quant aux psychologues québécois qui demandent un permis dans une autre province, ils sont au nombre de 20 à 25 par année, en moyenne. La majorité des demandes vise l’Ontario, le Nouveau-Brunswick et la Colombie-Britannique. Le nombre moyen de psychologues canadiens qui viennent exercer au Québec est de moins de cinq annuellement.

En ce qui a trait à la mobilité nord-américaine, l’Ordre est membre d’une association qui regroupe tous les organismes réglementaires en psychologie de l’Amérique du Nord. L’Association of State and Provincial Psychology Boards (ASPPB) délivre différentes formes de « certificats de mobilité » aux psychologues qui en font la demande et qui satisfont aux critères d’obtention. L’ASPPB n’a pas de pouvoir réglementaire et les certificats qu’elle délivre ne donnent pas un droit exercice. Ils donnent plutôt une « garantie » que les psychologues qui en sont titulaires satisfont à certaines conditions et il revient ensuite aux provinces et aux États de les reconnaître ou non. Le site Web de l’ASPPB, au www.asppb.net, donne l’information pertinente au sujet des différents certificats de même que la liste des États et provinces qui les reconnaissent. Notons que les conditions pour obtenir ces certificats sont de niveau doctoral. Les types de certificats varient selon que le psychologue souhaite s’établir de façon permanente dans une nouvelle juridiction ou qu’il souhaite y exercer de façon ponctuelle. Des ententes existeront sous peu pour la pratique à distance, ou télépratique. On parle ici de « e.passeport ». Ceux-ci ne seront valides qu’aux États-Unis, par contre.

Il n’y a pratiquement plus de restriction à la mobilité des psychologues au Canada et en Amérique du Nord.

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Psychologie Québec papier et numérique : un nouvel équilibre

Dominique Hétu | Directrice des communications


 

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juin 2016

Ce mois-ci, l’Ordre des psychologues dévoile fièrement son tout nouveau site Web. Nouvel outil plus adapté aux communications rapides et à la variété des publics auxquels il s’adresse, le site offrira une section Psychologie Québec améliorée. Vous y trouverez, mis à jour régulièrement, les articles du dossier, les chroniques, les actualités de l’Ordre et les petites annonces. Chaque numéro sera intégralement disponible en ligne, en format Web ainsi qu’en PDF. Enfin, du contenu additionnel exclusif sera aussi publié sur le site Web.

De son côté, la version imprimée de Psychologie Québec passe de six à quatre numéros par année. Au rythme d’un numéro par saison, la revue continuera d’offrir chroniques, dossier et actualités, en plus d’accueillir de nouveaux contenus. Voici Psychologie Québec, version 2016! Cette nouvelle structure hybride promet de joindre l’efficacité et l’instantanéité du Web à un travail de fond qui se poursuit avec soin dans la version imprimée.

La prochaine édition du magazine papier sera donc celle de la rentrée, en septembre. Entre-temps, vous recevrez le programme du prochain congrès de l’Ordre dans les premiers jours du mois d’août.

Abonnés de la revue, veuillez noter que votre abonnement actuel se terminera au bout de six numéros et que nous vous offrirons par la suite un renouvellement pour une série de quatre numéros, selon une nouvelle grille de tarifs.

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Un site Web entièrement revu et amélioré

Krystelle Larouche | Conseillère aux communications


 

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juin 2016

Le site Web de l’Ordre des psychologues est son principal moyen de communiquer autant avec ses membres qu’avec le public. C’est donc avec enthousiasme que nous dévoilons ce mois-ci le tout nouveau site Web de l’Ordre, revu en profondeur en réponse aux résultats d’une analyse étoffée des besoins et intérêts de ses utilisateurs. L’objectif : que cette porte d’entrée sur l’Ordre projette une image à la hauteur des standards du milieu professionnel et que son expérience utilisateur soit à la hauteur des attentes de tous ses publics. Au menu, de nouveaux contenus, un design actuel, une ergonomie augmentée, des ressources technologiques supérieures et une expérience de navigation efficace et enrichissante. 

Devant la nécessité de changer l’infrastructure technologique du site Web de l’Ordre, l’occasion a été saisie de revoir la structure des contenus et l’organisation de l’information. Afin d’éclairer cette démarche, des experts en expérience utilisateur ont été appelés à faire l’analyse des comportements et de la compréhension qu’avaient les internautes du site Web précédent. Les résultats de cette analyse couplés à des statistiques de fréquentation éloquentes – des 500 000 consultations du site chaque année, 94 % sont effectuées par le grand public et 140 000 sont dirigées vers le service de référence! – ont mis en lumière l’orientation que devait prendre ce nouveau site : celui-ci est ainsi d’abord adressé au grand public.

La profession de psychologue est mise en valeur dès la page d’accueil du site avec le bouton « Qu’est-ce qu’un psychologue? », où le public peut se renseigner sur les différents aspects – formation, activités professionnelles, milieux de pratique – de la profession. Ces pages ont été rédigées dans un souci d’intelligibilité et de clarté pour les personnes qui n’ont pas une connaissance approfondie de la profession de psychologue, dans le but de les éclairer au moment de choisir, par exemple, le psychologue auquel ils feront appel au moment de consulter.

Le service de référence, un outil fréquenté et orienté sur les besoins du client

Puisque le service de référence est l’outil le plus fréquenté du site Web, des tests prenant la forme d’entretiens dirigés ont été effectués par des experts du comportement Web auprès d’utilisateurs. Les résultats de ces tests ont mené à plusieurs recommandations, présentées et approuvées par le conseil d’administration, qui ont été mises en application dans le nouveau site. L’accès au service de référence est encore plus direct qu’auparavant, avec le bouton « Trouver de l’aide » (plutôt que « Trouver un professionnel », qui plongeait plusieurs utilisateurs dans la confusion), visible en plein cœur de la page d’accueil. Plutôt que de demander au public de faire un choix sur le type de professionnel qu’il désire consulter dès son arrivée dans le moteur de recherche, un filtre lui est plutôt présenté dans les résultats pour lui permettre d’obtenir uniquement des noms de psychologues. De nouveaux critères de recherche, tels que les techniques utilisées et l’accès aux personnes à mobilité réduite, font également leur entrée au service de référence en ligne. La fiche de chaque professionnel comprend une explication sur ses spécificités. Les informations contenues dans la page personnelle ont été fusionnées à celle de la fiche standardisée : ainsi, toute l’information est au même endroit et toujours disponible à partir de l’adresse personnalisée (ordrepsy.qc.ca/voir/PrénomNom)!

Le portail sécurisé et la formation en ligne

Si le site a été pensé pour être facile d’accès pour le grand public, les psychologues ne sont pas en reste, avec un portail sécurisé complet où sont désormais rassemblées toutes les fonctionnalités liées à la formation continue. En remplacement d’EspacePsy, ce portail est l’endroit où toutes les interactions que vous effectuez en ligne avec l’Ordre ont dorénavant lieu, et où sont consignées toutes les informations liées à votre dossier et destinées à vous être accessibles en ligne. La transition se fera facilement : vous conservez votre mot de passe et les informations déjà saisies quant à la formation continue sont transférées dans le nouveau portail.

En outre, l’Ordre offrira désormais de la formation continue en ligne, en combinant vidéos et notes de cours pour un apprentissage facilité. La page d’accueil de la section du site destinée aux psychologues affiche régulièrement les récentes nouvelles de l’Ordre. Enfin, un moteur de recherche performant permet désormais de trouver un document facilement.

Les annonceurs ont aussi droit à leur propre dossier en ligne, ce qui facilitera grandement la diffusion des annonces sur nos diverses plateformes ainsi que le suivi de ces dossiers.

Toutes ces améliorations, et de nombreuses autres, vont de pair avec une refonte en profondeur de l’architecture du site Web. Du côté technologique, notons que dans le souci de suivre l’évolution du Web et de son potentiel, le site devient plus rapide et facile à utiliser. Davantage en connexion avec les réseaux et les médias sociaux, il permet une meilleure diffusion de l’information. Enfin, le site peut désormais être consulté sur tous les types d’appareils puisqu’il s’adapte à tous les formats d’écran. Le graphisme, quant à lui, conçu en phase avec la nouvelle ligne graphique adoptée depuis un an par l’Ordre, permet de mettre en valeur des éléments centraux et de rendre la navigation plus instinctive.

Bonne exploration!

Ce nouveau site a été réalisé par la firme Code 3 en collaboration avec l’agence Idéactif. Son design visuel est signé par l’agence Les Évadés.

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Obligation de formation continue en psychothérapie : plus qu’un an!

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mai 2016

La loi 21, qui encadre la psychothérapie, prévoit une obligation, pour les psychologues et les détenteurs du permis de psychothérapeute, de suivre 90 heures de formation continue par période de référence de cinq ans, dont au moins 5 heures de supervision. 

Le 20 juin 2017 marquera la fin de la première période de référence de cinq ans, ce qui signifie qu’à cette date tous devraient avoir terminé de suivre leurs 90 heures prescrites.

Vous cherchez des idées de formations pertinentes à votre pratique pour remplir votre obligation?

N’oubliez pas de consigner vos heures de formations réalisées dans votre dossier de formation continue, sur le portail sécurisé du site Web de l’Ordre.

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Traitement des troubles de la personnalité : quelles caractéristiques du client ont le plus d’impact sur l’abandon thérapeutique?

Dr Dominick Gamache | Psychologue
Le Dr Gamache est psychologue à l’Université du Québec à Trois-Rivières, au Centre de psychologie Québec et au Centre de recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec.

 

 

Dre Claudia Savard | Psychologue
La Dre Savard est psychologue à l’Université Laval, au Centre de psychologie Québec et au Centre de recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec.

 

 

Dre Sophie Lemelin | Psychologue
La Dre Lemelin est psychologue à la Clinique Focus.

 

 

 

DEvens Villeneuve | Psychiatre
Le Dr Villeneuve est psychiatre et œuvre au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale et au Centre de recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec.

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juin 2017

Dans la littérature empirique la plus récente sur le traitement des troubles de la personnalité (TP), le clinicien a probablement autant de raisons de faire preuve d’optimisme que de pessimisme. D’une part, depuis 25 ans, nous avons assisté au développement de différentes approches thérapeutiques spécialisées qui ont démontré leur efficacité dans les conditions expérimentales rigoureuses des essais cliniques avec groupe-contrôle et répartition aléatoire des participants. Une toute récente méta-analyse (Cristea et coll., 2017) étaye une fois de plus l’efficacité de la psychothérapie, en particulier celle de l’approche dialectique-comportementale (Linehan, 1993) et des approches psychodynamiques (thérapie focalisée sur le transfert [Yeomans, Clarkin et Kernberg, 2015] et thérapie basée sur la mentalisation [Bateman et Fonagy, 2004]), pour réduire les principaux symptômes associés au trouble de la personnalité limite (TPL). D’autres données, toutefois, nous poussent à tempérer notre enthousiasme. La quasi-totalité des recherches disponibles ont porté sur le TPL, et l’efficacité probante des traitements auprès de cette clientèle ne saurait être généralisée aux autres TP.

Les données quant au maintien des gains à la suite de la psychothérapie se révèlent pour le moment instables et contradictoires (Cristea et coll., 2017; Kliem, Kröger et Kosfelder, 2010). Nous constatons par ailleurs qu’une proportion importante de clients abandonne prématurément le traitement et n’obtient pas ainsi les gains escomptés. Une méta-analyse récente suggère qu’au moins le quart des clients présentant un TPL abandonne prématurément le traitement, et ce, même pour les approches dont l’efficacité est bien établie (Barnicot, Katsakou, Marougka et Priebe, 2011); une autre recension systématique de la littérature suggère un taux d’abandon médian de 37 % (McMurran, Huband et Overton, 2010). L’abandon thérapeutique a des conséquences importantes, non seulement chez les clients, mais également auprès des professionnels (risque de démotivation et de mouvement de personnel) et du système de santé, entraînant une perte d’efficience dans la provision des soins et privant d’autres clients de ressources thérapeutiques limitées (Barrett, Chua, Crits-Christoph, Gibbons et Thompson, 2008; McMurran, Huband et Overton, 2010; Truant, 1998). 

Considérant l’impact négatif de l’abandon prématuré du traitement chez les clients présentant un TP, il apparaît crucial de bien établir le profil de la clientèle présentant ce risque. Nous proposons d’explorer sous trois angles les facteurs associés à un risque élevé d’abandon prématuré du traitement chez cette clientèle. D’abord, nous examinerons la contribution théorique d’auteurs importants du domaine qui se sont penchés sur la question des facteurs pronostiques défavorables. Ensuite, nous résumerons les résultats de recherche sur la question, à partir de deux recensions critiques des écrits. Enfin, nous présenterons brièvement le développement récent de la Grille de facteurs pronostiques pour la psychothérapie (GFPP; Gamache, Savard, Lemelin et Villeneuve, 2017), un outil développé dans le but de prédire l’abandon prématuré du traitement chez une clientèle présentant un TP.

Contributions théoriques majeures : Stone et Kernberg

Michael Stone (2006, 2010) s’est intéressé à la question de la traitabilité et du pronostic de traitement chez une clientèle présentant un TP. Puisant à même sa riche expérience clinique et ses travaux portant sur les TP graves, Stone (2006) a proposé, dans son ouvrage Personality-disordered patients: Treatable and untreatable, des lignes directrices pour guider le clinicien dans son évaluation de la traitabilité chez cette clientèle. Les facteurs à prendre en compte, selon Stone, sont : a) la capacité à réfléchir à propos de soi et des autres, et à propos de ses émotions (couvrant des notions telles l’introspection, la mentalisation et l’empathie); b) l’intelligence; c) des traits de caractère comme l’amabilité et la rigidité; d) différentes facettes de la spiritualité (p. ex. l’humilité, la sérénité, la compassion); e) l’honnêteté; f) la motivation; g) la persévérance; h) les circonstances de vie favorables ou défavorables; i) la qualité des relations d’objet; j) les facteurs culturels; et k) la présence de syndromes cliniques comorbides. Stone propose une grille d’observation de ces caractéristiques, sous une forme qualitative qui se prête malheureusement très difficilement à une validation empirique, ce qui limite son utilité à des fins de recherche. Stone (2010) a plus tard précisé une série de facteurs qui limitent la possibilité de gains thérapeutiques chez la clientèle souffrant d’un TP (voir le tableau 1 ci-bas).

              

Kernberg (2007) a quant à lui porté son attention sur une catégorie de clients présentant un TP narcissique qui présentent un pronostic de traitement extrêmement réservé, voire nul dans les cas les plus sévères. Il a lui aussi proposé un ensemble de facteurs de risque en présence desquels les gains potentiels de la psychothérapie risquent d’être fortement limités (voir le tableau 1). Kernberg insiste particulièrement sur l’évaluation approfondie des enjeux antisociaux et de la recherche de gains secondaires associés à la pathologie; le clinicien gagne selon lui à se montrer attentif à ce qu’il nomme le « parasitisme social », défini comme une forme pernicieuse de passivité et d’exploitation de la part du client envers les ressources familiales ou gouvernementales.

Contributions de la recherche

Deux recensions systématiques de la littérature nous offrent un aperçu des facteurs liés au client qui semblent avoir l’impact le plus déterminant sur l’abandon du traitement (Barnicot, Katsakou, Marougka et Priebe, 2011; McMurran, Huband et Overton, 2010). Malheureusement, peu de variables semblent associées de façon constante et robuste à l’abandon prématuré à travers les études de traitement. Parmi les variables sociodémographiques, seul l’âge se révèle associé de façon plus constante à l’abandon (les jeunes présentant un risque plus élevé). Une comorbidité complexe, une forte impulsivité en début de traitement de même qu’une pauvre alliance thérapeutique constitueraient également des facteurs de risque selon diverses études. Les conclusions révélées par ces deux recensions proposent assez peu de pistes fiables pour prédire l’abandon prématuré, avec plusieurs résultats contradictoires (p. ex. les antécédents suicidaires étant tantôt associés à un plus grand risque d’abandon, tantôt à une plus forte rétention) et parfois contre-intuitifs (p. ex. l’étude de Gunderson et coll. [1989], qui a révélé que la présence de mécanismes de défense dits primitifs était associée à une meilleure rétention en traitement). 

             

Contributions de la Grille de facteurs pronostiques pour la psychothérapie (GFPP)

Devant l’ampleur et l’impact du phénomène de l’abandon prématuré du traitement chez la clientèle présentant un TP, en conjugaison avec l’absence d’un instrument d’évaluation valide de ce risque, l’équipe du Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec a procédé au développement et à la validation de la GFPP (Gamache et coll., 2017). L’instrument consiste en une grille comportant 15 items (voir le tableau 2 ci-haut), cotés par le clinicien selon une échelle en trois points.

Le choix des items s’est principalement appuyé sur les écrits théoriques et empiriques mentionnés ci-haut. Notre objectif était de développer un instrument court et flexible d’utilisation, utile aux cliniciens afin de cibler les obstacles potentiels au traitement et ainsi de guider le plan de traitement et la mise en place du cadre thérapeutique. Le clinicien peut coter la grille en moins de cinq minutes, à la suite de l’évaluation du client, dans la mesure où il connaît bien l’instrument. Un manuel a été développé afin de guider le travail de cotation (Gamache, 2009, manuscrit non publié). Notre équipe a mené des études visant à évaluer les principales qualités psychométriques de l’instrument à partir de l’examen des dossiers archivés de 320 clients évalués de 2007 à 2011 en vue d’une admission potentielle au centre de traitement (Gamache, Savard, Lemelin et Villeneuve, 2016; Gamache et coll., 2017). Voici les principaux résultats qui se dégagent de ces travaux :

  • La GFPP peut être cotée avec un excellent degré d’entente inter-juges (coefficient de corrélation intra-classe de .87 pour le score total).
  • Cinq facteurs, identifiés au moyen d’une analyse factorielle exploratoire et expliquant une variance de 41,9 %, sous-tendent la grille : a) narcissisme pathologique; b) antisocialité-psychopathie; c) gains secondaires; d) faible motivation; et e) traits du Cluster A.
  • Les analyses de validité prédictive ont montré que la GFPP présentait un pouvoir prédictif supérieur à toutes les autres catégories de variables testées (sociodémographiques, diagnostiques, perturbation initiale du fonctionnement) pour déterminer le statut du suivi (poursuite ou abandon) après six mois de traitement. En fait, hormis les facteurs de la GFPP, seuls l’absence de rôle de vie actif et le risque hétéro-agressif en début de traitement se sont révélés des prédicteurs significatifs de l’abandon du traitement.
  • L’utilisation d’un point de coupure de 10 et plus permet de prédire avec justesse le statut du suivi à six mois avec un taux de précision de 71 %. Plus précisément, ce point de coupure présente une très haute spécificité (94 %), ce qui signifie qu’il produit très peu de faux positifs (c.-à-d. des clients dont le score à la GFPP indique un haut risque d’abandon, mais qui poursuivent malgré tout leur traitement). La sensibilité de la GFPP, par contre, s’est révélée moins élevée (36 %), suggérant qu’une proportion relativement importante des abandons pourrait être reliée à des facteurs non mesurés par la GFPP (p. ex. des ruptures d’alliance, des interactions entre les caractéristiques du client et celles du thérapeute/du traitement).

Conclusion

Le phénomène de l’abandon prématuré du traitement chez les TP demeure un problème majeur malgré le développement et la dissémination de psychothérapies dont l’efficacité est bien établie. La GFPP offre aux cliniciens un outil permettant de cibler avec un haut degré de spécificité les clients les plus à risque d’abandon, bien que sa capacité à identifier tous les clients susceptibles de mettre fin prématurément à leur traitement demeure plus limitée. La GFPP ne devrait toutefois pas être vue comme un outil de « traitabilité », et ses résultats ne devraient pas conduire à refuser le traitement à certains clients à risque. Elle devrait plutôt favoriser la mise en place d’un cadre thérapeutique autour des obstacles potentiels au traitement qu’elle aura permis de reconnaître chez ces clients. En cas de pronostic très réservé, on pourrait envisager des solutions de rechange à la psychothérapie qui ont fait leurs preuves pour gérer certains symptômes spécifiques (p. ex. un suivi pharmacologique auprès d’un psychiatre; Ripoli, Triebwasser et Siever, 2011). 

 

Bibliographie

Barnicot, K., Katsakou, C., Marougka, S. et Priebe, S. (2011). Treatment completion in psychotherapy for borderline personality disorder – a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123, 327-338. doi: 10.1111/j.1600-0447.2010.01652.x

Barrett, M. S., Chua, W.-J., Crits-Christoph, P., Gibbons, M. B. et Thompson, D. (2008). Early withdrawal from mental health treatment: Implications for psychotherapy practice. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45, 247-267. doi: 10.1037/0033-3204.45.2.247

Bateman, A. et Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford, UK: Oxford University Press. (Cristea et coll., 2017)

Gamache, D., Savard, C., Lemelin, S. et Villeneuve, É. (2016, juin). Premature psychotherapy termination in an outpatient treatment program for personality disorders: a survival analysis. Communication par affiche présentée dans le cadre du congrès annuel de la Société canadienne de psychologie, Victoria, Colombie-Britannique.

Gamache, D., Savard, C., Lemelin, S. et Villeneuve, É. (2017). Development and validation of the Treatment Attrition-Retention Scale for Personality Disorders. Journal of Personality Disorders, Ahead of Print. doi: 10.1521/pedi_2017_31_279

Gunderson, J. G., Frank, A. F., Ronningstam, E. F., Wachter, S., Lynch, V. J. et Wolf, P. J. (1989). Early discontinuance of borderline patients from psychotherapy. Journal of Nervous and Mental Disease, 177, 38-42. doi: 10.1097/00005053-198901000-00006

Kernberg, O. F. (2007). The almost untreatable narcissistic patient. Journal of the American Psychoanalytic Association, 55, 503-539.

Kliem, S., Kröger, C. et Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 936-951. doi: 10.1037/a0021015

Linehan, M. M. (1993). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. New York : Guilford Press.

McMurran, M., Huband, N. et Overton, E. (2010). Non-completion of personality disorder treatments: A systematic review of correlates, consequences, and interventions. Clinical Psychology Review, 30, 277-287. doi: 10.1016/j.cpr.2009.12.002

Ripoli, L. H., Triebwasser, J. et Siever, L. J. (2011). Evidence-based pharmacotherapy for personality disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology, 14, 1257-1288. doi: 10.1017/S1461145711000071

Stone, M. H. (2006). Personality-disordered patients: Treatable and untreatable. Washington, DC : American Psychiatric Publishing, Inc.

Stone, M. H. (2010). Treatability of personality disorders: Possibilities and limitations. Dans J. F. Clarkin, P. Fonagy et G. O. Gabbard (dir.), Psychodynamic psychotherapy for personality disorders: A clinical handbook (p. 391-418). Washington, DC : American Psychiatric Publishing, Inc. 

Truant, G. S. (1998). Assessment of suitability for psychotherapy. I. Introduction and the assessment process. American Journal of Psychotherapy, 52, 397-411.

Yeomans, F. E., Clarkin, J. F. et Kernberg, O. F. (2015). Transference-Focused Psychotherapy for borderline personality disorder: A clinical guide. Washington, DC : American Psychiatric Publishing.

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Troubles de la personnalité : mieux comprendre pour mieux aider

Dre Monique Bessette | Psychologue

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juin 2017

EXPERTE INVITÉE
Dre Monique Bessette | Psychologue

Fondatrice de l'Institut Victoria, un organisme privé dédié au traitement des troubles de la personnalité, la Dre Monique Bessette a été formée par le psychiatre James Masterson (New York), pionnier de réputation internationale dans ce domaine.

 

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Les troubles de la personnalité sont devenus un réel problème de santé publique. Aux États-Unis, ils touchent maintenant 14,8 % de la population générale (Grant et coll., 2004). Au Québec, le nombre de cas traités chaque année dans le système de santé est en constante augmentation. Les hommes et les femmes sont également concernés, même si leur utilisation des services peut varier (Institut national de santé publique du Québec, 2015). La prévalence de ces troubles peut atteindre la moitié de la population clinique qui consulte en psychiatrie externe, en CLSC, ou en cabinet privé de psychothérapie (Merikangas et Weissman, 1986; Zommerman, Rothschild et Chelminski, 2005; Newton-Howes et coll., 2010). 

Outre la souffrance psychologique des personnes atteintes et de leurs proches, cette psychopathologie génère d’importants coûts médicaux et sociaux. Ainsi, le suicide est la première cause de décès pour les troubles de personnalité du groupe B (narcissique, limite, antisociale et histrionique). Les individus de ce groupe se trouvent parmi les utilisateurs les plus importants de l’urgence, surpassant même les personnes qui souffrent de schizophrénie (Institut national de santé publique du Québec, 2015). Les coûts humains et économiques associés à la récurrence des arrêts de travail pour motif psychologique et aux plaintes non fondées de harcèlement au travail, également caractéristiques de cette clientèle, sont souvent évoqués.

Malgré cela, il subsiste au Québec un décalage important entre les soins offerts et les recommandations internationales fondées sur les données empiriques en matière de traitement spécialisé des troubles de la personnalité. 

L’écart entre les besoins et les ressources disponibles a vu naître plusieurs initiatives s’inspirant des psychothérapies validées pour le traitement du trouble de la personnalité limite. Sans prétendre traiter le trouble de la personnalité en profondeur, elles visent l’amélioration de certains symptômes et le désengorgement des services. En effet, l’implantation des programmes validés empiriquement est souvent considérée comme impraticable, car ces programmes impliquent tous un traitement intensif à long terme ainsi qu’une à deux séances hebdomadaires de psychothérapie individuelle, même quand une modalité de groupe y est associée.

De plus, ils ont été dispensés par des psychothérapeutes ayant reçu une formation spécialisée substantielle et qui maintenaient une supervision continue. Il devenait donc intéressant d’imaginer des compromis et de les expérimenter. Le programme d’intervention de quatre rencontres de groupe qu’ont implanté deux psychologues du Centre d’aide aux étudiants de l’Université Laval illustre ce phénomène. Ce programme, qui s’adresse à des clients qui bénéficient ou non d’un suivi individuel, cible la régulation émotionnelle. Un des trois textes exclusifs publiés sur le Web pour ce numéro présente une autre de ces initiatives. « Trouble de la personnalité, conflits amoureux et crise suicidaire » traite de l’hybridation de deux approches, psychodynamique et psychopédagogique, dans un programme de huit rencontres de groupe visant à prévenir la chronicisation de modes relationnels problématiques.

L’article provenant du Centre de recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec s’intéresse aux caractéristiques du client qui ont le plus d’impact sur l’abandon thérapeutique. Non seulement les auteurs ont-ils élaboré une grille d’évaluation permettant d’identifier à l’avance quels seront les obstacles au traitement pour les traduire en cibles d’intervention, mais ils démontrent à nouveau que les causes des impasses ne sont pas toutes du côté du client. 

Vignettes cliniques à l’appui, les psychologues Dre Caroline Audet et François Lefebvre, avec la travailleuse sociale Lyse Bessette, démontrent la pertinence de la perspective systémique et de l’intervention familiale dans le traitement du trouble de la personnalité limite. Ce texte, tout comme l’article « L’enfant borderline en devenir » rédigé par le Dr Miguel M. Terradas, psychologue, et par deux doctorantes en psychologie, souligne la centralité des dysfonctions familiales parmi les facteurs de risques et de maintien du trouble de la personnalité. Il est émouvant de se pencher sur les traumatismes relationnels dans la famille d’origine, à la source de la pathologie. Ces considérations nous aident à garder une posture empathique envers ces clients aux comportements parfois difficiles ou incompréhensibles.

Le DHubert Van Gijseghem nous entretient pour sa part de « La triade sombre » en exposant trois construits pouvant être mesurés par des questionnaires : narcissisme, machiavélisme et psychopathie. Ce faisant, il nous ouvre à une conception du narcissisme pathologique plus large que celle du DSM. 

Dans cette édition Web, vous trouverez trois autres textes exclusifs. Cinq psychologues cliniciens au Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean de Québec traitent de la synergie entre la psychothérapie individuelle et de groupe à travers leur expérience de l’approche basée sur la mentalisation de Fonagy et Bateman. Dans « Traiter le lien par le lien », les psychologues et formateurs Line Girard et Gilles Delisle élaborent les principes de la psychothérapie gestaltiste des relations d’objet (PGRO) et son application au traitement des pathologies de la personnalité. Aux antipodes de « traiter avec des techniques dans un ordre et un temps précis », ce texte évoque avec justesse les limites de l’étude quantitative de traitements manualisés, alors que le processus thérapeutique est constitué d’une multitude de phénomènes interactionnels complexes qui coexistent et s’influencent mutuellement. Enfin, dans  « Trouble de la personnalité, conflits amoureux et crise suicidaire », les psychologues Dre Claudia Savard, Dre Sarah Paquin et Dre Johanne Maranda présentent les construits théoriques fondamentaux qui ont servi à développer un programme d’intervention de groupe destiné à une clientèle souffrant de TP qui consulte en contexte de crise et de conflits conjugaux.

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La protection des enfants issus de la procréation assistée

Pierre Desjardins, psychologue | Directeur de la qualité et du développement de la pratiqueEnregistrerEnregistrerEnregistrer

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juin 2017

 

En novembre 2015, de nouvelles dispositions législatives en matière de procréation médicalement assistée (PMA) ont été adoptées. Parmi celles-ci, l’article 10.2 de la Loi sur les activités cliniques et de recherche en matière de procréation assistée (ci-après la Loi) interpelle particulièrement les psychologues, les travailleurs sociaux de même que les thérapeutes conjugaux et familiaux. Voici ce qu’il stipule :

Le médecin qui a des motifs raisonnables de croire que la personne ou les personnes formant le projet parental risquent de compromettre la sécurité ou le développement de l’éventuel enfant issu de la procréation assistée doit, s’il désire poursuivre sa relation professionnelle avec cette ou ces personnes, obtenir une évaluation positive de celle-ci ou de celles-ci effectuée par un membre de l’Ordre des psychologues du Québec ou de l’Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec.

Le membre de l’ordre est choisi par la personne ou les personnes formant le projet parental sur une liste de noms fournie par l’ordre concerné et transmise au ministre.

L’évaluation est effectuée, aux frais de la personne ou des personnes formant le projet parental, sur la base des critères convenus entre les deux ordres professionnels et le ministre. Le ministre s’assure de la diffusion de ces critères.

Le gouvernement peut, par règlement, prévoir les conditions de la procédure d’évaluation.

Afin d’y donner suite et de s’assurer que les personnes qui doivent être soumises à l’évaluation prévue par la Loi le soient de façon juste et équitable, l’Ordre des psychologues du Québec (OPQ) et l’Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec ont uni leurs efforts pour déterminer de façon consensuelle les critères devant servir de balises à leurs membres, dans le cadre de l’évaluation. Pour ce faire, les deux ordres professionnels se sont appuyés sur les travaux d’un comité réunissant quelques experts et représentants de chaque ordre, ce qui leur a permis de produire un document de travail qu’ils ont ensuite soumis en consultation à leurs membres affichant un intérêt pour les problématiques d’infertilité de même qu’au Collège des médecins du Québec1. Voici les grandes lignes de ce qui se trouve dans ledit document.

À propos des devoirs et obligations professionnels

Les personnes qui sont aux prises avec une problématique d’infertilité et qui souhaitent recourir à la PMA ont droit aux mêmes égards et considérations que celles qui ne présentent pas cette problématique. Leur désir d’enfant est parfaitement légitime, même si leur projet peut ne pas souscrire à la vision traditionnelle qu’a la majorité sur le couple, la famille et la parentalité. D’ailleurs, on a supprimé du projet de loi initial une disposition rendant l’évaluation préalable obligatoire lorsque la PMA impliquait le don de gamètes issus de tiers. En effet, cette disposition, bien qu’étant justifiable cliniquement, pouvait ouvrir la porte à la discrimination notamment des couples de même sexe et des personnes seules.

Il demeure qu’en vertu de la loi on doit procéder à une évaluation lorsque le médecin entrevoit un risque de compromission comme le stipule l’article 10.2 précité. Cette évaluation doit évidemment se faire en respectant la dignité et la liberté des personnes et en s’assurant de bien répondre à ses devoirs et obligations professionnels.

Équité
Il faut reconnaître que toute personne a une valeur innée en tant qu’être humain, que cette valeur n’est pas modifiée par des différences comme le sexe, le statut conjugal, l’orientation sexuelle, les capacités mentales ou physiques, l’âge et le statut socio-économique.

Compétences
Le domaine de la PMA est un domaine spécialisé et y travailler nécessite de développer, de parfaire et de maintenir des compétences particulières que peu détiennent, et ce, eu égard au mandat confié, à la demande et aux attentes des clients de même qu’aux enjeux propres à l’infertilité. Il ne faut pas hésiter à consulter un autre professionnel ou une autre personne compétente ou à orienter le client vers l’une de ces personnes, au besoin.

Intégrité, objectivité et modération
Il faut reconnaître l’influence notamment des valeurs, des attitudes et des expériences, de même que du contexte social sur ses interventions, et il faut voir à en neutraliser l’impact.

Confidentialité
Il faut s’abstenir de recueillir des renseignements et d’explorer des aspects de la vie privée qui n’ont aucun lien avec la réalisation des services professionnels requis. De plus, il ne faut verser au dossier et ne transmettre à des tiers, sous réserve du consentement du client, que ce qui est en lien avec le mandat confié.

Disponibilité et diligence
Il faut agir avec célérité et exactitude afin notamment de ne pas causer de préjudice, étant donné qu’en contexte de PMA la fenêtre d’opportunité pour la fécondation peut être relativement courte (p. ex. en fonction de l’âge de la femme formant le projet parental, de l’évolution prévisible de certaines conditions médicales et d’autres facteurs).

Rigueur professionnelle
On ne peut tirer des conclusions et donner des avis et conseils que si on dispose de l’information professionnelle et scientifique suffisante et requise à ces fins, ce que facilite le travail en interdisciplinarité ou en multidisciplinarité.

Les critères d’évaluation

Il est important de souligner d’entrée de jeu que la présence de stress, d’ambivalence, de peurs ou de manifestations à connotation anxieuse ou dépressive est relativement fréquente, pour ne pas dire prévisible, chez ceux qui font une demande de PMA. Dans la très grande majorité des cas, cela ne saurait être retenu comme un risque de compromission de la sécurité ou du développement de l’enfant à venir. Leur présence demande tout de même qu’on y porte attention et rappelle l’importance d’offrir aux personnes concernées un bon accompagnement au moment opportun.

Pour ce qui est de l’évaluation comme telle, elle peut porter sur de multiples objets, mais tout n’a pas à être couvert pour chaque personne à évaluer. Cette évaluation doit être délimitée, circonscrite pour répondre adéquatement, de façon efficace et efficiente, au questionnement du médecin. Ainsi, le professionnel mandaté peut considérer devoir évaluer notamment l’un ou plusieurs des objets qui suivent :

  • le fonctionnement psychologique et social, la présence d’un trouble mental ou neuropsychologique ou encore de certaines caractéristiques ou qualités particulières;
  • l’environnement physique et social;
  • les habitudes de vie et autres conduites;
  • la position relative à l’égard des traitements de PMA envisageables;
  • le projet parental;
  • la situation conjugale et familiale;
  • la situation financière et professionnelle2.

Des conditions inquiétantes

Certaines conditions, à leur face même, peuvent être associées à un risque de compromission de la sécurité ou du développement de l’enfant à venir. Il s’agit :

  • de l’incapacité actuelle d’appréhender la réalité telle qu’elle est et, conséquemment, d’y faire face adéquatement (p. ex. la présence de délire, d’hallucinations ou d’autres manifestations témoignant d’atteintes sérieuses des fonctions cognitives);
  • de la dépendance aux substances;
  • de violence sexuelle, physique, psychologique, verbale, financière;
  • d’antécédents de comportements qui compromettent la sécurité ou le développement d’un enfant déjà existant, documentés par le Directeur de la protection de la jeunesse (DPJ);
  • de conditions de vie précaires ou dysfonctionnelles (l’itinérance, le fait de demeurer dans une maison de débauche, dans un logement insalubre ou servant à la vente ou à la consommation de drogues, etc.);
  • d’une dynamique dysfonctionnelle, voire pathogène, au sein du couple ou de la famille;
  • d’importantes lacunes, notamment sur les plans matériel, financier, affectif et intellectuel, non compensées par la présence d’un réseau de soutien;
  • de motivations à recevoir des services de PMA qui seraient le résultat de pressions indues (d’ordre affectif, financier ou autres);
  • d’une détresse importante associée par exemple à la perte d’un enfant ou d’un proche (p. ex. le deuil pathologique, qui ne permet pas d’appréhender adéquatement la réalité).

Toutefois, la présence de l’une ou l’autre de ces conditions ne signifie pas toujours automatiquement que l’issue de l’évaluation doit être négative. En effet, la présence documentée de facteurs de protection pouvant atténuer l’impact de ces conditions est à prendre en considération. Ainsi, on pourrait juger qu’une femme seule qui vit de prestations de l’aide sociale et qui est atteinte d’un trouble mental pourrait bénéficier de PMA, dans la mesure par exemple où elle s’appuierait sur un réseau de soutien fort, que le trouble mental est bien traité et qu’il n’y a pas eu de « rechute » depuis suffisamment longtemps pour que ce soit significatif. À l’inverse, la présence de facteurs de vulnérabilité pourrait aggraver des conditions pouvant même paraître moins compromettantes que celles qui sont ici expressément identifiées.

Les issues possibles de l’évaluation

L’évaluation peut être « positive » ou « négative » selon qu’elle permet ou non de confirmer le risque de compromission relevé par le médecin.

Mais il faut faire preuve de prudence et de circonspection et envisager de reporter la conclusion si, par exemple, le stress, l’ambivalence, les peurs ou les manifestations à connotation anxieuse ou dépressive usuellement présents sont d’une intensité telle qu’il faille d’abord accompagner et soutenir les personnes avant de se prononcer. Cette perspective d’accompagnement et de soutien est également envisageable lorsque la personne ou les personnes formant le projet parental peuvent être aidées pour mieux composer avec une importante maladie, pour surmonter la détresse liée à la perte d’un enfant ou lorsque l’équilibre du couple ou de la famille est fragilisé, ou encore que la motivation à recevoir des services de PMA semble discutable. Enfin, l’accompagnement et le soutien sont aussi recommandables pour les personnes qui sont conscientes de la présence de certains facteurs de vulnérabilité et qui sont prêtes à fournir les efforts nécessaires pour changer des choses3.

La liste des évaluateurs pouvant être mandatés

La Loi prévoit que l’évaluation requise par le médecin soit faite par un professionnel choisi par la personne ou les personnes formant le projet parental sur une liste de noms fournie par l’ordre concerné et transmise au ministre. Ces listes seront constituées par chacun des ordres visés par la Loi. Ils y inscriront leurs membres dans la perspective qu’ils détiennent les compétences relatives à la pratique visée et aux mandats qu’on pourra leur confier. À titre indicatif, il est important d’avoir une formation minimale sur les aspects médicaux, psychologiques et sociaux liés à l’infertilité de même qu’une certaine expérience clinique en matière de counselling auprès de la ou des personnes qui forment le projet parental. En effet, il faut savoir dans quoi s’engagent celles-ci, de même que ce qu’elles sont susceptibles de vivre ou d’éprouver. Il faut aussi être en mesure de départager chez elles les réactions plutôt typiques et ce qui serait tributaire de la présence d’un trouble mental. Par ailleurs, les évaluateurs auraient éventuellement à rendre compte desdites qualifications, par exemple dans le cadre d’une visite d’inspection professionnelle.

En bref

Nous vous avons présenté dans ses grandes lignes le document faisant état des critères convenus entre les deux ordres professionnels et le ministre. Dès que ce document aura reçu les approbations requises, il sera disponible notamment sur le site Web de l’OPQ. Nous invitons tous ceux que cela intéresse à en prendre connaissance, notamment ceux qui désireraient s’inscrire sur la liste des professionnels pouvant procéder à l’évaluation que peut requérir le médecin.

Bonne lecture!

 

Références

1 Au moment d'écrire ces lignes, le document est en voie de finalisation. 

2 Chacun de ces objets comporte plusieurs sous-objets. Pour plus de détail, voir le document dont cette chronique rend compte. 

3 Il faut noter que, indépendamment du fait que la ou les personnes formant le projet parental soient soumises à l'évaluation, il peut être opportun de leur offrir des services d'accompagnement, de soutien ou de counseling, comme le soutiennent de nombreux guides de pratique en matière d'infertilité. 

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L’enfant borderline en devenir III* : traits de personnalité limite en émergence chez les jeunes en protection de l’enfance

Cécilanne Lepage-Voyer

Mme Lepage-Voyer est candidate au doctorat en psychologie de l’Université de Sherbrooke et œuvre en cabinet privé à Québec auprès d’enfants, d’adolescents et de jeunes adultes.

 

 

Dr Miguel M. Terradas I Psychologue

Le Dr  Terradas est professeur au Département de psychologie de l’Université de Sherbrooke et exerce en clinique privée. Il s’intéresse aux effets du trauma relationnel précoce sur le développement des capacités de mentalisation et d’autorégulation, ainsi qu’à l’évolution du trouble de la personnalité limite.  

 

Geneviève Dubé

Mme Dubé est candidate au doctorat en psychologie de l’Université de Sherbrooke et travaille en milieu scolaire. 

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juin 2017

Des études rétrospectives ont permis de reconnaître des facteurs de risque du trouble de la personnalité limite (TPL) chez les enfants. Notamment, la présence de traumas survenant dans la relation parent-enfant, tels que ceux auxquels sont exposés les jeunes pris en charge par la protection de l’enfance, entraverait entre autres le développement affectif et cognitif de l’enfant, le prédisposant à présenter un TPL à l’âge adulte.

Peu de recherches sont cependant réalisées auprès de la population infantile, ce qui s’explique par la controverse entourant le diagnostic précoce du TPL. Certains auteurs proposent néanmoins de repérer chez l’enfant des indices cliniques associés à ce trouble, sans émettre un diagnostic, afin de prévenir la cristallisation des symptômes et d’orienter le traitement. L’Échelle de traits de personnalité limite pour enfants (ÉTPLE; traduction française du Borderline Personality Features Scale for Children; Crick, Murray-Close et Woods, 2005) permet de repérer ces traits de personnalité afin de cibler les jeunes à risque. Des relations significatives ont été trouvées entre les traits de personnalité limite et les antécédents traumatiques chez des enfants hébergés en contexte de protection de l’enfance. 

Un portrait du trouble de la personnalité limite chez l’adulte

Le TPL se manifeste notamment par de l’impulsivité et de l’instabilité sur les plans émotionnel, interpersonnel et identitaire. Il s’accompagne d’une souffrance importante et d’altérations du fonctionnement de l’individu (APA, 2015). Dans une tentative d’apaiser leur détresse, plusieurs patients limites adoptent des gestes suicidaires ou d’automutilation (Brown, Comtois et Linehan, 2002) et 10 % d’entre eux en décèdent (Bateman et Fonagy, 2006). Nevid, Rathus et Greene (2011) relèvent différents obstacles pouvant affecter l’efficacité des psychothérapies offerts à cette clientèle, notamment l’instabilité du patient, qui peut induire un manque de cohérence dans le suivi, ainsi que la crainte de l’abandon, qui peut nuire au développement de la relation de confiance. De plus, la complexité des traitements peut susciter des appréhensions négatives et des sentiments de frustration chez les intervenants (Holmqvist, 2000). 

L’évaluation et le traitement du TPL ont fait l’objet d’un nombre important de publications dans les dernières décennies. Des études rétrospectives ont permis de repérer des facteurs de risque du TPL qui remontent à l’enfance (p. ex. Bemporad, Smith, Hanson et Cicchetti, 1982). Les avis scientifiques et cliniques sont divisés quant au diagnostic du TPL chez l’enfant, ce qui fait en sorte que peu de recherches sont entreprises auprès de cette population. 

Le TPL chez l’enfant : un diagnostic controversé

À l’heure actuelle, les professionnels de la santé mentale au Québec se basent sur les critères établis par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5; APA, 2015) pour conclure à la présence d’un TPL. Les auteurs de ce manuel considèrent que l’organisation de la personnalité est associée à une façon stable de penser, de ressentir et d’agir, de sorte qu’il serait risqué d’établir un diagnostic de TPL avant l’âge de 18 ans, à l’exception des adolescents qui en présentent les caractéristiques depuis plus d’un an (APA, 2015). D’ailleurs, plusieurs cliniciens éprouveraient un inconfort à l’égard du diagnostic précoce en raison du risque de stigmatisation de l’enfant en cas d’erreur (Hinshaw et Cicchetti, 2000). 

À l’inverse, d’autres auteurs mentionnent que certains traits de personnalité observés durant l’enfance s’avèrent durables et que le diagnostic précoce du TPL permet d’offrir des soins appropriés à ces enfants (p. ex. Kernberg, 1990). Notamment, la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA; Misès et coll., 2012), utilisée fondamentalement dans les pays européens francophones en complément à la Classification internationale des maladies (CIM-10; OMS, 2010) par les cliniciens d’orientation psychanalytique, propose que le TPL se manifeste chez l’enfant par des comportements impulsifs, une sensibilité accrue aux enjeux liés à la séparation, une alternance entre des positions d’idéalisation et de dévalorisation de soi ou d’autrui, une insécurité affective et de l’immaturité. 

Au centre de ce débat, certains auteurs s’intéressent à la trajectoire développementale du TPL et adoptent une approche dite dimensionnelle. Ils suggèrent de repérer chez les enfants des indices cliniques qui laissent présumer d’un risque accru de présence des critères diagnostiques de ce trouble à l’âge adulte, sans poser un diagnostic en bas âge (Crick, Murray-Close et Woods, 2005; Pine, 1986). 

Les facteurs précurseurs du TPL durant l’enfance

Plusieurs auteurs et chercheurs reconnaissent, chez les adultes qui présentent un TPL, des facteurs de risque remontant à l’enfance. D’abord, l’exposition à des événements traumatiques s’inscrivant dans la relation primaire d’attachement (p. ex. abus sexuel ou physique, négligence, maltraitance, manque de protection) prédisposerait l’enfant à présenter une pathologie limite à l’âge adulte (p. ex. DiMascio, 2001), surtout lors d’une exposition répétée à ces traumas (p. ex. Weaver et Clum, 1993). Également, de multiples séparations ou rejets dans la relation parent-enfant seraient liés à un risque accru de développer une symptomatologie limite (p. ex. DiMascio, 2001). 

L’enfant borderline en devenir

L’un des pionniers de l’approche dimensionnelle et développementale, Pine (1986), a proposé la notion de l’enfant borderline en devenir (borderline-child-to-be). Il s’agit d’une conceptualisation théorique de la genèse du TPL, basée sur une vaste expérience clinique. Pine suggère que l’enfant borderline en devenir aurait été exposé à des traumas relationnels précoces ayant submergé son appareil psychique et compromis son développement cognitif et affectif. Le milieu familial d’origine serait instable et chaotique (Pine, 1986), de sorte que l’enfant est confronté à un manque de disponibilité physique ou psychique de ses figures de soins (Emmanuelli et Azoulay, 2012). Ses besoins fondamentaux auraient ainsi été partiellement ou entièrement insatisfaits et son intégrité physique serait menacée. Par conséquent, l’enfant ne peut intégrer les aspects aimants et menaçants du parent (Pine, 1986) ni se sentir suffisamment en confiance dans la relation avec celui-ci pour développer un patron d’attachement sain (Allen, 2005).

Il en résulte un sentiment chronique d’insécurité et des carences affectives chez l’enfant (Emmanuelli et Azoulay, 2012; Pine, 1986) qui induisent en lui une crainte persistante de l’abandon (Nevid, Rathus et Greene, 2011). Dans ce contexte, des conséquences seraient entraînées sur les plans de la gestion des émotions, des comportements et de l’anxiété, de la maturation des mécanismes de défense et du développement de l’estime de soi. Les mécanismes intrapsychiques nécessaires pour apaiser la souffrance et les frustrations internes ne seraient donc pas suffisamment développés chez l’enfant. Ainsi, l’imprévisibilité du milieu familial aurait un effet double sur le développement de l’enfant borderline en devenir, toute difficulté devenant une source importante de détresse, alors que l’enfant n’a pu acquérir des capacités internes suffisamment efficaces pour la réguler. Il aurait donc recours à des mécanismes de défense immatures (p. ex. clivage, déni, fuite dans un monde de fantaisie) afin d’assurer sa survie psychique (Pine, 1986). Cependant, ceux-ci ne sont que partiellement efficaces et nuisent au développement des capacités de mentalisation et d’introspection du jeune (Emmanuelli et Azoulay, 2012).

L’évaluation du TPL chez l’enfant

Crick et ses collègues (2005) suggèrent de mesurer l’intensité de certains traits précurseurs du TPL sur un continuum. Ces auteures considèrent que la sensibilité cognitive (p. ex. perception hostile du monde), la sensibilité émotionnelle (p. ex. affects intenses et inappropriés au contexte), les relations d’exclusivité avec les pairs (p. ex. amitiés fusionnelles, sensibilité au rejet), l’impulsivité (p. ex. difficulté à contrôler ses émotions et ses comportements) et les difficultés sur le plan de l’identité (p. ex. sentiments d’ennui et de solitude, identité instable) sont des indices cliniques associés au TPL – tel qu’il se manifeste chez l’adulte – qui peuvent être repérés durant l’enfance.

Afin d’opérationnaliser la conceptualisation théorique de ces indices, Crick et ses collègues ont créé une échelle qui permet de repérer les traits de personnalité limite chez les enfants d’âge scolaire (Borderline Personality Features Scale for Children; Crick, Murray-Close et Woods, 2005). Ce questionnaire autorapporté est composé de 24 énoncés et fournit un indice global de la sévérité de ces traits, de même que des indices pour quatre composantes, soit l’instabilité affective, les problèmes d’identité, les relations interpersonnelles négatives et les comportements autodestructeurs. Terradas et Achim (2010) ont traduit cet instrument en français (Échelle de traits de personnalité limite pour enfants; ÉTPLE). Les études de validation démontrent de bonnes propriétés psychométriques pour la version anglaise (Crick, Murray-Close et Woods, 2005) et française (Arsenault, Dubé, Terradas, Lallier Beaudoin et Pesant, 2012). Les deux versions révèlent des structures factorielles équivalentes et sont corrélées de façon satisfaisante (Dubé, Terradas et Arsenault, 2015). 

Les traits de personnalité limite chez les enfants à risque : résultats préliminaires

La Direction de la protection de la jeunesse (DPJ) prend en charge la situation des enfants dont la sécurité ou le développement sont jugés compromis, notamment en raison de l’exposition à des traumas dans le milieu familial d’origine. Étant donné que les écrits scientifiques et cliniques démontrent que les antécédents traumatiques dans la relation parent-enfant prédisposent l’individu à développer un TPL à l’âge adulte (p. ex. DiMascio, 2001; Pine, 1986), une étude visant à déterminer les variables intrapsychiques et relationnelles liées à la gestion de l’agressivité a été réalisée auprès d’enfants résidant dans deux services de réadaptation de la DPJ en banlieue de Montréal.

Nous présentons ici les résultats d’un échantillon composé des 15 premiers participants. Ces enfants étaient âgés de 6 à 11 ans (M = 8,87 ans; 5 filles) et avaient vécu un ou plusieurs évènements traumatiques, tels que l’abandon (n = 7), la négligence (n = 6), l’abus sexuel (n = 5), ou l’abus physique (n = 8), ou avaient été témoins de violence physique (n = 8). Les enfants ont rempli l’ÉTPLE avec l’aide d’une assistante de recherche afin d’assurer leur compréhension. Les informations concernant les antécédents traumatiques ont été recueillies à partir d’un questionnaire sociodémographique rempli par l’éducateur ou lors de la consultation du dossier de l’enfant. 

Les relations entre les antécédents traumatiques et les traits de personnalité limite chez les enfants ont été examinées à l’aide d’analyses de corrélations non paramétriques. Les résultats démontrent que ceux qui ont vécu des abus sexuels dans le passé auraient tendance à adopter plus de comportements autodestructeurs. L’exposition à la négligence ou à la maltraitance serait reliée à davantage de relations interpersonnelles négatives et à des traits de personnalité limite plus sévères de façon globale. Enfin, les enfants qui auraient été témoins de violence physique dans leur milieu d’origine entretiendraient davantage de relations négatives avec les autres et présenteraient plus de problèmes identitaires, de même que des traits de personnalité limite plus marqués globalement. 

La pertinence de repérer les traits de personnalité limite dès l’enfance

Les résultats préliminaires sont cohérents avec les études rétrospectives et les conceptualisations théoriques. Ils appuient l’importance de repérer des indices précurseurs du TPL en bas âge. L’OMS (2010) mentionne d’ailleurs que seulement 10 à 22 % des enfants reçoivent un diagnostic approprié lors d’une consultation médicale et obtiennent des traitements qui répondent à leurs besoins.

Un dépistage des traits de personnalité limite précoce et accessible à l’ensemble des professionnels en santé mentale permettrait d’intervenir rapidement auprès de la clientèle à risque afin de prévenir l’évolution des symptômes et d’assouplir les traits pathogènes (Kernberg, 1990; Pine, 1986), ainsi que d’en limiter les impacts à l’âge adulte (Crick, Murray-Close et Woods, 2005). L’utilisation de l’ÉTPLE en clinique infantile favoriserait une évaluation simple et valide de ces traits de personnalité.

 

* Ce manuscrit fait partie d'une série d'articles théoriques et empiriques consacrés à la notion de l'enfant borderline en devenir. Voici la référence des deux premiers articles : Dubé, G., Terradas, M. M., Arsenault, S., Lallier Beaudoin, M.-C., et Pesant, S. (2013). L'enfant borderline en devenir : pourquoi s'y intéresser? Enfance en difficulté, 2, 31-59. 

Dubé, G., Terradas, M. M., Arsenault, S. (2015). L'enfant borderline en devenir II : validation préliminaire de l'Échelle de traits de personnalité limite pour enfants: Santé mentale au Québec, XL(3). 

 

Bibliographie

Allen, J. G. (2005). Coping with trauma: hope through understanding (2e éd.). Washington, DC : American Psychiatric Publishing. 

American Psychiatric Association (2015). DSM-5 : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (traduit par J.-D. Guelfi et M.-A. Crocq). Paris, France : Masson.

Arsenault, S., Dubé, G., Terradas, M. M., Lallier Beaudoin, M.-C. et Pesant, S. (2012). L’enfant borderline en devenir : validation de l’Échelle de traits de personnalité limite pour enfants. Communication par affiche présentée au 34e congrès de la Société québécoise pour la recherche en psychologie, Sherbrooke, Canada. 

Bateman, A. W. et Fonagy, P. (2006). Mentalisation-based treatment for borderline personality disorder: A practical guide. New York, NY : Oxford University Press. 

Bemporad, J. R., Smith, H. F., Hanson, G. et Cicchetti, D. (1982). Borderline syndromes in childhood: Criteria for diagnosis. American Journal of Psychiatry, 139, 596-602.

Brown, M. Z., Comtois, K. A. et Linehan, M. M. (2002). Reasons for suicide attempts and nonsuicidal self-injury in women with borderline personality disorder. American Psychological Association, 111, 198-202. 

Crick, N. R., Murray-Close, D. et Woods, K. (2005). Borderline personality features in childhood: A short-term longitudinal study. Development and Psychopathology, 17, 1051-1070.

DiMascio, D. (2001). The theory of the relationship of maltreatment and dysfunctional attachment to borderline personality disorder: A critical review of the literature (thèse de doctorat inédite). Alliant International University. 

Dubé, G., Terradas, M. M. et Arsenault, S. (2015). L’enfant borderline en devenir II : validation préliminaire de l’Échelle de traits de personnalité limite pour enfants. Santé mentale au Québec, XL(3), 245-267.

Emmanuelli, M. et Azoulay, C. (2012). Les troubles limites chez l’enfant et l’adolescent : apports du bilan psychologique. Toulouse, France : Érès.

Hinshaw, S. P. et Cicchetti, D. (2000). Stigma and mental disorder: conceptions of illness, public attitudes, personal disclosure, and social policy. Development and Psychopathology, 12, 555-598.

Holmqvist, R. (2000). Staff feelings and patient diagnosis. Canadian Journal of Psychiatry, 45, 349-356.

Kernberg, P. F. (1990). Resolved: Borderline personality exists in children under twelve. Journal of the American of Child and Adolescent Psychiatry, 23(3), 478-479.

Misès, R., Botbol, M., Bursztejn, C., Coinçon, Y., Durand, B., Garrabé, J., … Raynaud, J. P. (2012). Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent R-2012. Correspondance et transcodage : CIM 10 (5e éd.). Paris, France : Presses de l’EHESP. 

Nevid, J., Rathus, S. et Greene, B. (2011). Psychopathologie : une approche intégrée (traduit par M. É. Huberdeau, M. Chevrier, L. Blanchette et N. Cormier). Saint-Laurent, Québec : ERPI.

Organisation mondiale de la santé (2010). Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes. Dixième révision. Chapitre V (F) : Troubles mentaux et troubles du comportement. Paris, France : Masson.

Pine, F. (1986). On the development of the « Borderline-child-to-be ». American Journal of Orthopsychiatry, 56(3), 450-457.

Terradas, M. M. et Achim, J. (2010). Échelle de traits de personnalité limite pour enfants. Traduction française autorisée par les auteurs du Borderline Personality Features Scale – Children (BPFS-C; Crick, Murray-Close et Woods, 2005). Document inédit, Canada. 

Weaver, T. L. et Clum, G. A. (1993). Early family environments and traumatic experiences associated with Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(6), 1068-1975.

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Réguler ses émotions et sortir du chaos grâce à la thérapie d’acceptation et d’engagement

Martine Coulombe | Psychologue

Mme Coulombe a été psychologue au Centre d’aide aux étudiants de l’Université Laval jusqu’en 2015. Elle a conçu et implanté l’intervention ACT sur la régulation émotionnelle. Elle poursuit un doctorat sur l’efficacité de cette intervention à l’Université du Québec à Trois-Rivières et travaille comme psychologue en pratique privée. 

 

Chantal Thibodeau | Psychologue 

Mme Thibodeau est psychologue au Centre d’aide aux étudiants de l’Université Laval depuis 1999. S’intéressant à la thérapie d’acceptation et d’engagement depuis 2010, elle a collaboré à l’élaboration de l’intervention sur la régulation émotionnelle, dont elle est l’actuelle responsable. 

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juin 2017

Moi, mes sentiments, c’est impossible de les retenir. […] C’est Hiroshima en permanence dans ma tête. Après mon passage, ce sont les cataclysmes, les hécatombes, les catacombes. Je suis mon pire drame.

- Marie-Sissi Labrèche, borderline, 2000

Réguler ses émotions est un défi pour tous. Chez les personnes qui présentent des traits ou un diagnostic de trouble de la personnalité limite (TPL), les émotions sont vécues de façon excessivement douloureuse, intense et tenace. Les symptômes du TPL apparaissent fréquemment entre 18 et 25 ans (Baraldi, Joubert et Bordeleau, 2015). La population qui présente ces symptômes, souvent étudiante, a des besoins qui dépassent l’offre d’intervention à court terme des centres d’aide des établissements scolaires.

Pour Gratz, Bardeen, Levy et Dixon-Gordon (2015), « il est nécessaire de développer des interventions brèves, moins intensives et qui sont faciles d’implantation ». C’est le défi du Centre d’aide aux étudiants (CAE) de l’Université Laval qui, depuis 2013, offre une intervention de groupe en thérapie d’acceptation et d’engagement (en anglais Acceptance and Commitment Therapy, ACT) (Coulombe, Careau, Bernier et Thibodeau, 2013) qui cible tout le spectre des enjeux de la régulation émotionnelle, incluant le TPL. Cette intervention a été développée grâce à une subvention de Bell Cause pour la cause, accordée au CAE entre 2013 et 2016.

Entre divergence et convergence 

Selon Fonagy, Luyten et Bateman (2017), la dérégulation émotionnelle, une forte impulsivité et des difficultés interpersonnelles sont des cibles d’interventions qui font consensus autour du diagnostic de TPL. Dans un article portant sur l’efficacité des thérapies pour ces clientèles, Hadjipavlou et Ogrodniczuk (2010) reconnaissent ces similitudes. Ils nomment quatre thérapies efficaces : la thérapie basée sur la mentalisation (MBT), la thérapie focalisée sur le transfert et les relations d’objet, la thérapie des schémas et la thérapie comportementale dialectique (DBT). Une méta-analyse récente confirme l’efficacité de la DBT et des thérapies psychodynamiques pour le traitement du TPL (Cristea et coll., 2017). Si la conceptualisation du trouble diffère, toutes abordent la régulation émotionnelle, la prise de distance vis-à-vis des pensées et des émotions, la tolérance à la détresse et la conscience des enjeux qui réactivent des traumatismes émotifs. Ces approches, reconnues pour leur efficacité, sont toutefois difficilement conciliables avec la situation qui caractérise les services offerts en établissements scolaires.

Selon l’ACT, une faible flexibilité psychologique et une tendance à l’évitement expérientiel expliqueraient les comportements impulsifs visant à réduire la détresse chez la personne aux prises avec un TPL (Chapman, Gratz et Brown, 2006). L’ACT « vise la flexibilité psychologique et elle emprunte des méthodes et techniques appartenant à d’autres approches thérapeutiques (gestalt, thérapie centrée sur les solutions, [thérapie cognitivo-comportementale] traditionnelle) et des traditions orientales (comme le bouddhisme) » (Dionne, Ngô et Blais, 2013). Les cibles cliniques de l’ACT rejoignent plusieurs enjeux cognitifs et comportementaux présents dans les symptômes du TPL, comme cela est présenté dans la figure 1 ci-bas.

 Les difficultés de régulation émotionnelle sont associées à de nombreuses problématiques en santé mentale telles que l’anxiété et la dépression. Elles sont rapportées dans le TPL (Buckholdt et coll., 2015; Gratz et Gunderson, 2006; Linehan, 1993; Scott et coll., 2013) et contribueraient à l’expression de comportements comme la toxicomanie, l’automutilation et les tentatives de suicide (Buckholdt et coll. 2015; Gratz, Levy et Tull, 2012; Linehan, 1993). L’ACT met en évidence que l’évitement expérientiel serait à la base de nombreux troubles de santé mentale (Harris, 2007; Monestès et Villate, 2011).

Des études récentes conçoivent l’impulsivité comportementale, observée dans le TPL, comme une tentative d’éviter une expérience interne insupportable (Chapman, Gratz et Brown, 2006; Gratz, Bardeen, Levy et Dixon-Gordon, 2015; Hill et Updegraff, 2012). La régulation émotionnelle apparaît de plus en plus comme un facteur médiateur capable d’agir sur plusieurs symptômes du TPL et sur les comportements impulsifs, notamment l’automutilation (Gratz, Tull et Levy, 2014; Gratz, Bardeen, Levy et Dixon-Gordon, 2015). La régulation des émotions apparaît comme une cible d’intervention et l’ACT semble constituer une approche pertinente pour l’atteindre auprès de personnes qui présentent des traits ou un diagnostic de TPL.

L’expérience du CAE

L’intervention en ACT intitulée « Sous le coup de l’émotion : les enjeux relationnels des émotions » (Coulombe, Careau, Bernier et Thibodeau, 2013) a l’ambition d’agir sur des facteurs clés impliqués dans une meilleure régulation des émotions qui, sans viser le traitement du TPL, s’adresse aux personnes qui en présentent les traits ou le diagnostic.

Description et déroulement de l’intervention

Depuis l’automne 2016, l’intervention s’étend sur quatre rencontres de 2 heures 30 min chacune, à raison d’une fois par semaine. Elle avait au départ été conçue pour six rencontres et, à l’usage, certaines ont été regroupées pour une meilleure cohérence. Ce sont des groupes fermés d’un maximum de 12 participants recommandés par un intervenant du CAE. Si ces participants ne bénéficient pas d’un suivi régulier, les psychologues qui animent les rencontres sont disponibles pour échanger avec eux ou leur offrir une rencontre ponctuelle. 

L’intervention a deux objectifs principaux : 1) comprendre le rôle et l’impact des émotions et 2) développer une flexibilité psychologique par l’expérimentation de nouvelles stratégies pour composer avec les émotions.

Chaque rencontre porte sur un thème qui est abordé à partir d’exercices tant expérientiels que comportementaux et méditatifs. Ces exercices visent à développer la flexibilité psychologique à travers les cibles cliniques de l’ACT que sont l’acceptation, la fusion cognitive, la présence attentive, la conscience de soi, les valeurs et l’action engagée (Dionne, Ngô et Blais, 2013). Contrairement aux approches cognitives de deuxième vague qui visent davantage à faire diminuer ou disparaître l’émotion ou à restructurer les pensées, l’ACT permet d’expérimenter la tolérance aux émotions douloureuses, de les accueillir sans les juger et d’encourager l’action vers des valeurs qui enrichissent l’existence.

Le module 1, comprendre et moduler ses émotions, permet d’expérimenter l’accueil des émotions douloureuses qui sert de ligne directrice à la rencontre. On amorce un travail sur les valeurs qui oriente la modulation des émotions vers des actions liées à ce qui rend la vie riche et pleine de sens.

Le module 2, les pièges de la pensée, explore ce thème à travers différents exercices visant la défusion cognitive. On ne conteste pas la véracité des pensées, mais plutôt leur utilité, afin de s’en distancier sans s’attarder à leur contenu. La rumination et son impact négatif sur la modulation émotionnelle sont observés. 

Le module 3, les mécanismes d’adaptation, amène le participant à évaluer l’efficacité à court ou à long terme de ses mécanismes d’adaptation et à regarder leur fonction en regard des valeurs. L’objectif est de conscientiser les participants à la fonction de l’évitement expérientiel dans les difficultés rencontrées de manière à leur permettre d’atteindre leurs objectifs de vie. 

Le module 4, tolérer la détresse et résoudre les problèmes, invite à une réflexion sur le caractère à la fois inévitable et parfois intolérable de la souffrance. Cela permet un retour sur la notion de lutte décrite par l’ACT. Ce module vise l’intégration des outils thérapeutiques de l’ACT expérimentés au cours des trois rencontres précédentes à travers la résolution de problèmes et la gestion de crise. 

Des résultats prometteurs

Depuis l’implantation de l’intervention, les participants remplissent sept questionnaires en pré-intervention et en post-intervention. Quatre de ces questionnaires mesurent des cibles cliniques de la thérapie ACT : l’évitement expérientiel (AAQ2), la fusion cognitive (CFQ28, WBSI) et la présence attentive (MAAS). Les trois autres questionnaires mesurent des cibles fonctionnelles liées au TPL : l’impulsivité (BIS-10), l’attitude à l’égard des problèmes (QAP) et les croyances (PBQ). Tous ces instruments présentent des qualités psychométriques reconnues. Jusqu’à ce jour, 85 étudiants présentant des enjeux de régulation émotionnelle, des traits ou un diagnostic de TPL ont bénéficié de l’intervention. Parmi eux 93 % sont des femmes âgées de 19 à 46 ans et dont l’âge moyen est de 25,5 ans. 

Une analyse de variance à mesures répétées montre des résultats significatifs à un seuil critique de 5 % sur l’ensemble des questionnaires utilisés en pré-intervention et en post-intervention. Ces résultats suggèrent une amélioration sur le plan d’une réduction de l’évitement expérientiel et de la fusion cognitive ainsi qu’une présence attentive accrue. Certains aspects du comportement, comme une plus grande capacité à anticiper positivement la résolution de problèmes et la réduction de l’impulsivité comportementale, sont des résultats intéressants en matière d’effets concrets sur les comportements. Ces résultats vont dans le sens de ceux observés dans certaines recherches récentes menées par Gratz et coll. (2014, 2015) qui montrent que la régulation émotionnelle réduirait des comportements impulsifs comme l’automutilation chez les patients TPL ainsi que plusieurs symptômes cognitifs et comportementaux. Les résultats suggèrent aussi une amélioration de la flexibilité psychologique chez les participants, puisqu’on observe une modification de leur perception d’eux-mêmes et des autres à partir des résultats obtenus au questionnaire portant sur les croyances.

D’un point de vue clinique, les intervenants remarquent que les suivis individuels, auprès des étudiants qui adhèrent au groupe d’intervention, prennent souvent fin après la participation au groupe. Les participants rapportent avoir moins de ruminations, ce qui a un impact positif sur les émotions douloureuses. Ils soulignent qu’ils vivent moins de conflits dans leurs relations interpersonnelles et qu’ils ont moins de comportements impulsifs. Plusieurs racontent qu’ils sont plus aptes à choisir des comportements qui correspondent à leurs valeurs, même lorsqu’ils ressentent des émotions douloureuses. Certains mentionnent qu’ils observent et accueillent leurs émotions plutôt que de chercher à les fuir. Ils comprennent qu’ils doivent poursuivre leurs efforts pour développer leurs stratégies de régulation émotionnelle. Bref, au fil des semaines, les participants remarquent des changements dans leur façon d’aborder les émotions et ils échangent à ce sujet lors des rencontres de groupe.

Bien que les gains thérapeutiques ne soient pas clairement identifiables en l’absence de mesures longitudinales, les résultats obtenus témoignent de la pertinence de poursuivre l’initiative et surtout son évaluation formelle. Les résultats s’inscrivent dans la lignée de ceux obtenus par Chakhssi, Janssen, Pol, Van Dreumel et (2015), qui montrent que l’ACT mérite d’être considérée en tant qu’option thérapeutique pour les personnes présentant un trouble de la personnalité et qu’on doit poursuivre des recherches sur son efficacité. 

Conclusion

L’expérience du CAE montre des résultats préliminaires prometteurs qui militent en faveur du maintien et du développement de ce type d’intervention soutenu par la recherche, afin d’en vérifier objectivement l’efficacité. L’ACT ne vise pas le traitement du TPL, mais elle pourrait évoluer en ce sens si la recherche établit son efficacité. Jusqu’à présent, cette intervention psychologique a ciblé la régulation des émotions chez les personnes qui présentent des traits ou un diagnostic de TPL. Il semble que le développement de la capacité à accueillir les pensées et émotions difficiles, à tolérer la détresse et à clarifier les valeurs se concrétiserait, selon les témoignages recueillis, en une diminution de l’urgence d’agir, limitant ainsi la répétition de comportements impulsifs dans le quotidien.

L’évaluation de l’efficacité de l’ACT se poursuit dans le cadre d’une thèse de doctorat auprès de cette clientèle caractérisée à la fois par une détresse intense et un niveau de fonctionnement supérieur. Dans les établissements scolaires qui les accueillent, il y a un grand besoin pour une offre de services adaptée à leurs besoins et aux ressources disponibles, peu coûteuse et dont l’efficacité serait démontrée.

 

Bibliographie

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Intervention familiale et trouble de la personnalité

Dre Caroline Audet | Psychologue

La Dre Audet est psychologue et superviseure clinique au sein de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas et elle travaille notamment avec une clientèle aux prises avec un trouble de la personnalité sévère.

 

François Lefebvre | Psychologue

M. Lefebvre est psychologue et psychanalyste en bureau privé. Formé en thérapie conjugale et familiale à l’Hôpital général juif de Montréal, il est aussi superviseur et formateur depuis plus de 10 ans.

 

Lyse Bessette | Travailleuse sociale, thérapeute conjugale et familiale et psychothérapeute

Mme Bessette travaille au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Nord-de-l’Île-de-Montréal (programme de pédopsychiatrie, pavillon Albert-Prévost) depuis plus de 25 ans.

 

 

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juin 2017

Plusieurs traitements sont maintenant reconnus comme efficaces dans la psychothérapie individuelle auprès des patients aux prises avec le trouble de la personnalité limite (TPL), et les recherches appuient l’efficacité de ces modèles psychothérapeutiques (Choi-Kain, Albert et Gunderson, 2016), notamment la thérapie dialectique comportementale (TDC; Linehan, 1993). 

Par ailleurs, peu de modèles ont été élaborés pour le traitement auprès de la famille dont un membre est aux prises avec un TPL (Hoffman et Fruzzetti, 2007), même si les recherches démontrent le lien entre la présence d’un TPL chez un parent et la présence de cette même problématique chez l’enfant (APA, 2015). Dans cet article, nous présenterons l’intervention familiale comme un outil clinique qui peut être bénéfique auprès de la clientèle TPL. 

Les approches découlant de l’approche systémique sont jusqu’à ce jour les références en vue du traitement des familles. Leur intérêt de base est l’analyse du système comme une totalité, où les éléments s’influencent les uns les autres et où émerge une singularité propre à la famille. Le systémicien s’intéresse à l’ensemble des facteurs impliqués dans le maintien du problème, autant les interactions intrafamiliales que celles qui impliquent les divers systèmes qui gravitent autour de la famille (Pinsof, 1995). Il vise à aller au-delà du symptôme en interrogeant la fonction de celui-ci pour le système familial. L’approche psychanalytique a beaucoup bénéficié des découvertes des systémiciens et a élaboré davantage les dimensions intrapsychique et intersubjective. Cet article puisera à ces divers modèles théoriques et tirera sa cohérence de la spécificité du TPL. 

Voici trois contextes où des rencontres familiales1 peuvent être pertinentes : 

Il s’agit souvent de familles caractérisées par une surimplication parentale auprès de l’enfant et par une certaine indifférenciation. Des rencontres familiales peuvent parfois aider à relancer une démarche d’autonomisation qui semble bloquée. 

Pierre a 31 ans et est référé pour des rencontres familiales par sa psychologue alors que le processus est dans une impasse. Pierre rejouera alors avec la psychologue le scénario vécu avec les parents. Il tentera de lui interdire toute communication avec le thérapeute familial pour former avec elle un couple comme avec la mère, à l’exclusion du père et du thérapeute familial. Le seul maintien du cadre par les thérapeutes, qui refusent de se soumettre à cet interdit du patient, aura un effet de contenance pour celui-ci et de consolidation pour le couple parental dans la foulée du « couple » thérapeutique. 

Chez les familles marquées par le traumatique, les projections massives sur l’enfant prennent parfois une telle place qu’il est difficile pour ce dernier d’exister en dehors de celles-ci. 

Yvan a 17 ans et demande en quelque sorte à sa mère de le laisser exister en-dehors d’elle : « Le problème, c’est que t’arrêtes pas de penser à moi, dit-il à sa mère. Faudrait juste que tu essaies d’arrêter de penser à moi, juste une journée! »

Mais la force du système est implacable et la mère de répondre : 

« C’est justement quand j’arrête de penser à toi que tu fais des niaiseries. »

3)    Les familles au sein desquelles les interactions sont typiques de celles des patients TPL

Cynthia a 17 ans et elle est vue en pédopsychiatrie, où elle a reçu un diagnostic de TPL. Dans la thérapie familiale ressort la toxicomanie du père, la dépression de la mère ainsi que des dysfonctionnements familiaux importants. Le père s’adresse à la fille, référant à un conflit familial récent : « Parle, Cynthia! C’est le temps de t’exprimer! » « Le verre était déjà plein… à cause de ma journée, répond Cynthia. » La mère réplique : « Ta journée, c’est pas ma faute! Je lui ai fait prendre son médicament pour l’anxiété et je lui ai dit d’aller se coucher. »

On dit à Cynthia de s’exprimer en même temps qu’on lui dit ne pas être intéressé par ses problèmes. Une telle communication paradoxale est typique des familles TPL.

La communication paradoxale

Les premiers théoriciens de la systémique se sont intéressés à la façon de communiquer dans les familles. L’école de Palo-Alto est célèbre pour avoir élaboré la théorie de la double contrainte dans ses recherches sur la schizophrénie (Watzlawick, Weakland et Fisch, 1975). En 1975, Anzieu fait le pont entre ces recherches et la psychanalyse alors qu’il se trouve dans une impasse avec des patients où prédomine le paradoxe. Il reprend les recherches de Palo-Alto en distinguant le paradoxe du conflit. Dans le conflit, deux énoncés contradictoires se présentent en même temps. Il y a « je veux et désire cela » en même temps que « ce n’est pas bien de vouloir cela et ça peut être puni ». Anzieu (p. 81) note que « ce type de situation contradictoire laisse le sujet libre d’obéir à l’une ou à l’autre des injonctions. Dans la névrose, la solution est un symptôme, qui satisfait partiellement ou symboliquement l’une et l’autre des injonctions. Il s’agit là d’une logique de l’ambivalence et de la formation de compromis » d’où découle le symptôme. 

Les patients TPL sont moins aux prises avec le conflit qu’avec le paradoxe, une logique tout à fait différente. Les deux énoncés antagonistes ne se situent pas au même niveau d’abstraction ou bien ils se succèdent. Ainsi, une mère qui dit à son fils « je t’aime » lui signifie le contraire quand elle l’étreint avec froideur et dédain. Les messages verbal et non verbal sont antagonistes. Reprenons l’exemple de la mère d’Yvan : d’une part, elle demande à son fils de bien se comporter, de cesser ses mauvais coups. D’autre part, elle dit qu’elle sait que son fils a fait un mauvais coup quand elle revient chez elle après l’y avoir laissé seul toute une journée. Elle demande donc à son fils de se comporter d’une façon dont elle dit être convaincue qu’il n’y arrivera pas. Yvan est pris dans le cercle sans fin du paradoxe. Il fait des efforts pour se conformer à ce que lui demande sa mère et le moindre écart n’est pas une rechute, mais la confirmation qu’il préfère continuer ses comportements déviants.

Le contre-transfert 

Nous savons maintenant que la réponse émotionnelle du thérapeute à l’égard du patient, ou contre-transfert, peut orienter le thérapeute quant à certaines interventions thérapeutiques et même donner une indication sur le diagnostic (Colli, Tanzilli, Dimaggio et Lingiardi, 2014). La recherche relie des types de contre-transfert avec certaines psychopathologies. Par exemple, le sentiment d’être envahi et désorganisé semble corrélé avec le patient TPL, alors que le sentiment d’être désengagé l’est avec le trouble narcissique (Betan, Heim, Conklin et Westen, 2005; Colli, Tanzilli, Dimaggio et Lingiardi, 2014). 

Une femme consulte pour des difficultés relationnelles. Elle peut vite devenir agressive et s’en sent coupable, particulièrement quand elle s’en prend à son fils. La thérapeute remarque qu’elle se sent elle-même anxieuse et craintive avant les rencontres individuelles. La patiente dira à la thérapeute qu’elle a peur de venir aux rencontres. Il devient alors possible pour la thérapeute de mieux comprendre les vulnérabilités de la patiente, d’aider celle-ci à saisir comment les autres peuvent se sentir avec elle – y compris son fils – et elle peut aussi diminuer sa propre anxiété. 

La validation

La validation a été largement mise en valeur dans la TDC développée par Linehan dans le traitement des patients aux prises avec un TPL sévère et/ou suicidaires (Linehan, 1993). Elle est l’une des pierres angulaires de cette approche, permettant au patient de se sentir compris et entendu pour alors arriver à changer. La validation communique au patient que son comportement, son émotion et sa pensée ont un sens. La recherche de l’équilibre dialectique entre l’acceptation (par la validation) et le changement (par la résolution de problèmes) constitue le cœur des interventions du thérapeute TDC. 

Une patiente se présente en détresse et menace de se suicider. Un thérapeute qui chercherait activement des solutions aux difficultés présentées maintiendrait le sentiment de détresse de la patiente, qui n’est alors pas disponible cognitivement pour cela. Le thérapeute doit plutôt prendre le temps d’aider la patiente à explorer les événements ayant mené à la crise et utiliser la validation pour lui exprimer le fait que sa détresse est compréhensible. Il permettra ainsi une meilleure régulation émotionnelle de la patiente, diminuera son désarroi, pour ensuite élaborer un plan de crise.

Le recadrage

Développé par Selvini dans la foulée du développement de l’approche systémique dans les années 1970-1980, le recadrage (ou la connotation positive) demeure un outil thérapeutique pertinent dans la mesure où il permet de rejoindre l’ensemble de la famille. L’intervention consiste à reconnaître que la solution trouvée par la famille est la plus adaptée en fonction des difficultés présentées. L’intervenant s’adresse à chaque membre de la famille en soulignant positivement la fonction que le patient lui permet de prendre dans la famille (Selvini Palazzoli, 1995). Même référence 

Par ses rituels, Cynthia est très compétente à occuper ses parents et peut-être à les soulager de leurs problèmes. Les parents tentent de s’adapter à la situation le mieux possible et mettent tout en œuvre pour que leur fille ne souffre pas davantage. Cynthia permet aussi à son frère de moins s’inquiéter et d’être vu positivement.

Le thérapeute montre à la famille la cohérence de son fonctionnement et s’allie à elle du même coup. 

Le cadre thérapeutique

L’établissement d’un cadre thérapeutique et son maintien sont des éléments essentiels au processus psychothérapeutique d’une clientèle aux prises avec un TPL (APA, 2001; Goin, 2001). Le cadre thérapeutique inclut la discussion et l’établissement des objectifs thérapeutiques avec le patient ainsi que les rôles et les responsabilités de chacun dans l’atteinte de ces buts. Les modalités de traitement (fréquence, durée, horaire) doivent aussi être explicites, ainsi que le plan de gestion de crise. Malgré son apparente simplicité, la mise en place et le maintien du cadre sont des défis majeurs et constants pour le système thérapeutique. 

Que ce soit sur le plan individuel ou avec les familles, le cadre thérapeutique implique que les différents intervenants du système thérapeutique aient une vision commune du traitement et de ses objectifs. La mise en place d’un tel cadre peut aussi éviter que l’équipe de soin reproduise la dynamique du système familial (Villeneuve et coll., 2007). 

Audrey est une adolescente de 14 ans diagnostiquée TPL et traitée en psychiatrie à la suite d’une tentative de suicide. Une démarche familiale est entreprise avec la famille. Chacun est aussi suivi individuellement dans des services différents et, bien qu’il y ait déjà un suivi familial, il y a un mouvement vers une prise en charge familiale par le thérapeute de l’un des membres, à la demande de ce dernier. Les membres de la famille parlent à la psychiatre de leur désir de mettre fin aux rencontres familiales, mais ils n’en soufflent mot à la thérapeute familiale. Les différents thérapeutes avaient peu de temps pour se parler et pour valider leur compréhension mutuelle de la dynamique familiale. Finalement, la famille annoncera comme un fait accompli le changement de thérapeute familial.

Contrairement à ce qui avait été le cas dans le contexte de l’intervention auprès de Pierre, il n’y aura pas eu de communication entre le thérapeute familial et la thérapeute individuelle dont ce dernier assumera dorénavant la fonction.

Conclusion

Nous avons voulu mettre de l’avant une vision systémique du TPL où la problématique individuelle peut être liée au système familial. Le clinicien peut alors gagner à inclure le système familial pour élargir et approfondir sa compréhension clinique du patient TPL. 

 

Références

1 Un patient TPL en psychothérapie individuelle à qui on offre des rencontres avec ses parents et parfois sa fratrie dans un but précis. 

2 Certains parents qui ont des traits de personnalité limite et qui vivent des problèmes relationnels avec leurs enfants. 

 

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Narcissisme, machiavélisme et psychopathie : La Triade Sombre (The Dark Triad)

Dr Hubert Van Gijseghem Psychologue

Retraité après 36 ans de professorat à l’Université de Montréal, Hubert Van Gijseghem œuvre en expertise psycholégale dans diverses juridictions. En 2014, pour souligner le caractère exceptionnel de sa carrière, l’Ordre lui décernait le prix Noël-Mailloux. 

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juin 2017

Avant de parler d’un trouble de la personnalité, on a tendance à mettre en place des mesures évaluatives aussi rigoureuses que possible pour épargner au sujet d’être étiqueté d’un tel dysfonctionnement, qualifié d’envahissant, de rigide et de durable.

Ainsi, à l’aide des critères décisionnels suggérés dans le DSM-5 pour déterminer l’occurrence d’un tel trouble, comptabilisera-t-on rigoureusement ceux que présente le sujet afin de vérifier s’il atteint le seuil requis pour se voir attribuer un trouble de la personnalité. Également, on scrutera les profils issus des tests objectifs de la personnalité pour déterminer si le sujet présente une ou plusieurs élévations d’échelle qui traversent bel et bien les lignes de démarcation entre « troubles » et « traits ».

De nombreux chercheurs se sont néanmoins intéressés à des construits sous-cliniques qui peuvent avoir leurs particularités ou causer certains problèmes tout en restant dans la gamme de la normalité en ce qui a trait au fonctionnement. On touche donc ici à la distinction entre le « normal » et l’« anormal ». 

En 2002, Paulhus et Williams ont présenté un tel construit qu’ils ont appelé la triade sombre (the Dark Triad1). La proposition de ces auteurs n’est pas seulement théorique, mais dûment empirique, c’est-à-dire basée sur une validation acquise par des outils de mesure disponibles (cf. infra).

La triade est une constellation de trois dimensions de la personnalité qui se révèlent distinctes aussi bien sur le plan empirique que du point de vue conceptuel tout en se chevauchant jusqu’à un certain point. 

La première dimension est le narcissisme, concept d’abord développé par Freud et les premiers psychanalystes. Le construit ici utilisé équivaut à ce que l’on trouve dans le DSM-5 sous l’entrée « trouble de la personnalité narcissique », mais sous une forme sous-clinique, selon la perspective dimensionnelle de la tradition DSM (qui propose l’existence d’un continuum entre traits et trouble). La dimension narcissique se distingue des deux autres dimensions de la triade par un plus haut degré du sentiment de grandiosité. Il est à remarquer que le narcissisme impliqué dans la triade sombre est la variante grandiose plutôt qu’une variante dite compensatoire ou vulnérable. 

La deuxième dimension est le machiavélisme. Le concept a été proposé en 1970 par Christie et Geis et tire évidemment son nom de Machiavel, célèbre tacticien politique du xvie siècle. Ce concept, à ce jour, n’a pas trouvé son chemin dans les classifications des troubles mentaux, mais il est empiriquement démontré comme distinct par les chercheurs qui l’ont proposé au départ. Différent des autres concepts de la triade, le machiavélisme renvoie ici à la croyance cynique que la clé du succès réside dans la manipulation d’autrui (Jones et Paulhus, 2009). Les traits spécifiques retenus par l’équipe de Paulhus pour le diagnostiquer sont la manipulation, l’insensibilité et l’orientation stratégique-calculatrice. 

La troisième dimension est la psychopathie. Si ce concept n’est pas entré dans la tradition des DSM, il a surtout émergé dans la présentation finale du PCL-R (Psychopathy Checklist-Revised) par Hare (1991), considéré comme la mesure standard. Si la notion de psychopathie a déjà une longue histoire depuis Schneider et Cleckley, ce n’est qu’une version quelque peu diluée qui apparaît dans le DSM sous la forme du trouble de la personnalité antisociale. Dans la triade, la psychopathie se distingue des deux autres concepts par l’impulsivité et l’exploitation ouverte de l’autre. 

Pour adéquatement définir les trois concepts, il y a lieu d’abord d’en dégager le dénominateur commun : tous les trois comportent une forte tendance à la manipulation interpersonnelle, et cela, sans égard pour autrui. On pourrait les distinguer comme suit : le narcissisme a pour but de nourrir la grandeur du sujet impliqué; le machiavélisme revêt un caractère plus instrumental et temporel et prend sa source dans l’aspect cynique des planifications structurées par le sujet; la psychopathie se nourrit de façon impulsive de plaisir et d’exploitation (Jones et Paulhus, 2014). 

Différentes analyses de régression permettent de trouver d’autres différences entre les trois concepts. Dans les échantillons tirés de la population générale, le sujet dont le score au machiavélisme est plus élevé que les deux autres traits serait un adepte du plagiat, mais il éviterait tout ce qui est de l’ordre du gambling; le narcissique privilégie le perfectionnement de son image et s’attaque à toute menace à son intégrité; le sujet psychopathe (toujours sous-clinique), plus que les deux autres, intimide et adopte des comportements vengeurs. 

L’introduction du concept de la triade sombre a créé un enthousiasme dans la communauté scientifique intéressée aux « mauvais caractères », et cette proposition a généré un nombre très appréciable de recherches au cours des 14 dernières années.

Revenons à la distinction précédemment évoquée entre le « normal » et l’« anormal ». Un sujet cotant haut aux tests qui mesurent chacune de ces dimensions de la personnalité pourra recevoir le diagnostic de la triade sombre. Pourtant, il reste « normal », en ce sens que tous ces traits restent sous-cliniques, c’est-à-dire en deçà du seuil inquiétant établi par les tests de personnalité traditionnels, et en ce sens également que le nombre de critères observés à l’aide d’un outil comme le DSM ne permet pas de conclure au trouble. On a donc affaire à un sujet « normal » qui, d’ailleurs, ne semble pas aux prises avec ce que le DSM appelle une « souffrance ». Un clinicien aguerri pourrait se dire ironiquement que ce sujet, probablement, loin de souffrir, fait plutôt souffrir les autres. 

Qui dit construit empirique dit mesure. Plusieurs outils de mesure ont en effet été développés pour mesurer les trois dimensions. Déjà, ce seul exercice démontre qu’il s’agit bel et bien de trois construits distincts. Le narcissisme a été mesuré pour la première fois à l’aide d’un inventaire développé par Raskin et Hall (1979), le NPI (Narcissistic Personality Inventory). Le machiavélisme est capté par le Mach-IV (Christie et Geis, 1970), tandis que l’outil de Hare, le PCL-R (1991), fait l’unanimité pour l’identification de la psychopathie. Depuis, pas moins de cinq outils ont été développés pour mesurer la triade sombre comme telle, dont le plus important est le Short Dark Triad (SD3), mis au point par Jones et Paulhus (2014). Un autre outil, peut-être le plus en vogue, est le Dirty Dozen (Jonason et Webster, 2010).

À cause de la nature sous-clinique du concept de la triade sombre, les sujets qui en sont atteints ne se retrouvent probablement pas dans les sphères clinique ou judiciaire. Puisque ces dimensions de leur personnalité ne les font pas souffrir ouvertement et les servent à plusieurs égards, ils ne consultent pas et ils n’enfreignent probablement pas ouvertement les lois. C’est ce qui explique peut-être que le concept n’a pas été proposé par les cliniciens (qui ne les rencontrent point dans leur cabinet), mais plutôt par les chercheurs. Le concept pourrait s’avérer toutefois très utile dans le domaine de la psychologie organisationnelle.

À cause des visées grandioses et planificatrices inhérentes à au moins deux des dimensions impliquées, on peut penser que les porteurs de la triade sont attirés par des domaines comme la politique, les grandes organisations et le big business, et ils sont susceptibles d’y réussir. Si jamais l’impulsivité inhérente à la dimension psychopathique de leur personnalité en venait à rendre suspects leurs comportements, le narcissisme viendrait à la rescousse pour préserver l’intégrité de leur image, et leur machiavélisme leur inspirerait de froids calculs pour s’en tirer.

Les sujets aux prises avec la triade sombre, apparemment normaux, peuvent causer plus de dommages autour d’eux que certains sujets aux prises avec un véritable trouble de la personnalité. La plupart de temps, ils sortiront vainqueurs tout en laissant nombre de coquilles vides dans leur sillon. Il est enfin évident que l’importance de leur réussite ou de leurs exploits est probablement proportionnelle à leur niveau d’aptitudes cognitives. 

 

Références

1 L'expression triade noire est aussi utilisée dans certaines traductions. 

2 Voir les recherches résumées dans Furnham, Richards et Paulhus (2013).

 

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Raskin, R. et Hall, C. (1979). Narcissistic Personality Inventory. Psychological Reports, 45, 590-595.

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EXCLUSIVITÉ WEB | Les troubles de la personnalité : traiter le lien par le lien

Line Girard | Psychologue

Mme Girard exerce comme psychologue clinicienne depuis 1982. Elle est directrice du Centre d’intégration gestaltiste (CIG), formatrice, superviseure-didacticienne en psychothérapie gestaltiste des relations d’objet (PGRO). Membre du groupe Neurogestalt, elle a collaboré à la traduction de La régulation affective et la réparation du Soi (Schore, 2008).

 

Dr Gilles Delisle | Psychologue

Le Dr Delisle a fondé le CIG en 1981. Il est professeur associé à l’Université de Sherbrooke et membre de la Society for Psychotherapy Research. Lauréat du prix Noël-Mailloux en 2010, il est l’auteur de plusieurs ouvrages sur la psychopathologie et la psychothérapie.

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juin 2017

La communauté professionnelle appelle à une meilleure compréhension de la pathogenèse des troubles de la personnalité. Plusieurs recherches montrent qu’une thérapie efficace de la personnalité contribue à prévenir les rechutes de plusieurs syndromes cliniques (Paris, 2015). Les données disponibles montrent aussi que les psychothérapies efficaces et efficientes des troubles de la personnalité ont beaucoup en commun et qu’elles sont, de facto, intégratives et relationnelles (Livesley, 2015).

Nous présentons ici les fondements théoriques et cliniques d’une forme de psychothérapie des troubles de la personnalité enseignée et pratiquée au Québec depuis 1997 : la psychothérapie du lien. Ce système, en phase avec les meilleures pratiques, est cliniquement riche quant à la compréhension singulière de la pathogenèse des troubles de la personnalité. Il résulte de l’intégration réfléchie et épistémologiquement balisée de trois riches traditions scientifiques et cliniques : la psychologie humaniste-expérientielle; la théorie psychodynamique des relations d’objet; les neurosciences développementales de la régulation affective. 

Depuis sa première mise en forme en 1997, quelques thèses doctorales et autres travaux sont venus en préciser certains aspects (Auger et Drouin, 2012; Ouellet et Drouin, 2012; Noël, 2015; Delbèke, 2016) et l’alignement avec les données probantes (Drouin, 2012). À ce jour, plus de 700 professionnels du Québec et de l’étranger se sont formés à l’approche. Ils oeuvrent à 50 % en établissement et à 50 % en clinique privée.

Fondements théoriques

La psychothérapie gestaltiste des relations d’objet (PGRO), ou psychothérapie du lien, est née d’une thèse doctorale (Delisle, 1998). Elle se définit comme un système de traitement des pathologies de la personnalité et de leur impact sur diverses problématiques cliniques. Dans sa forme actuelle (Girard et Delisle, 2012), elle cultive la pleine conscience de l’expérience relationnelle, éclairée par la pathogenèse des relations d’objet (Fairbairn, 1952) et la neurobiologie interpersonnelle (Siegel, 2006; Schore, 2008).

Le développement de la personnalité dans ce modèle se construit dans l’interaction entre la personne, conçue comme un organisme psychophysiologique, et son environnement. Tant la personne que l’environnement sont porteurs de facteurs de risque et de facteurs de résilience, et ils s’inter-influencent. Partant de là, on concevra le développement normal d’une personne comme résultant d’un parcours à travers trois chantiers développementaux (attachement, estime de soi et éros-éthos), où la somme des facteurs de résilience personne-environnement sera supérieure à la somme des facteurs de risque. Ce qui donnera un fonctionnement plutôt « bon » de la personnalité à l’âge adulte. Inversement, la pathogenèse de la personnalité sera conceptualisée comme résultant d’un parcours où les facteurs de risque surpassent les facteurs de résilience, ce qui handicapera le fonctionnement de la personnalité. C’est dire que cette rencontre au long cours entre l’environnement et l’enfant amène ce dernier à développer ses forces et ses faiblesses de différentes façons.

Le patrimoine de connaissances, issues des théories psychodynamiques et des recherches sur la neurodynamique du développement, permet au psychothérapeute d’apprécier dans l’histoire développementale du client la présence des facteurs de risque et de résilience spécifiques à chacun des trois chantiers développementaux. La réflexion diagnostique dans ce modèle appelle à repérer, au-delà du diagnostic descriptif de type DSM, l’itinéraire de la personne à travers sa complexité singulière, en lien avec ses environnements. Cette attention éclairée et réfléchie à la singularité du parcours du client sera l’un des leviers du processus thérapeutique.

Les troubles de la personnalité sont conceptualisés comme étant des dilemmes psychiques indispensables et intolérables « enkystés » lors du développement. Ils résultent d’un ou de plusieurs chantiers développementaux inachevés. La personnalité narcissique, dépendante, limite ou autre est comprise comme une solution – souffrante – de compromis entre des carences de ressources psychologiques et les exigences de la vie adulte. Il en résulte une phénoménologie de symptômes qui se présentent sous forme d’impasses expérientielles et relationnelles dans la vie du client. 

Le processus thérapeutique

La PGRO s’inscrit résolument dans la perspective relationnelle. La pathogenèse de la personnalité prenant racine dans l’interaction personne-environnement, c’est dans et par l’interaction que se déploiera le processus de changement : on traitera le lien par le lien. La pathologie étant comprise comme un agrégat de reproductions de chantiers développementaux inachevés, il s’agira de repérer ces reproductions, d’en construire le sens, et d’en élaborer la complétion. C’est ce processus que les PGRistes connaissent sous l’appellation trilogique reproduction-reconnaissance-réparation. Il concernera quatre champs expérientiels et relationnels, résumés sous les appellations champ 1, 2, 3 et 4. La logique de cette numération tient à des considérations théoriques et épistémologiques.

Le champ 3, autrement appelé champ symptomatique, concerne l’ensemble des situations et des relations où la personne se trouve dans des impasses. Nous appellerons champ 4 le champ développemental, celui qui aurait dû, normalement, conduire à un attachement sécure, l’équilibre narcissique et le reste. Le champ thérapeutique, celui de l’interaction ici-et-maintenant de la relation thérapeute-client, sera appelé champ 1. Enfin, le champ 2 contiendra l’histoire de la relation thérapeute-client. Ces deux champs seront les laboratoires relationnels pour le client et le thérapeute.

La reproduction

Au fil de l’interaction, le thérapeute veillera au repérage d’affinités thématiques entre les divers champs. Cette attention particulière aux ressemblances entre des situations du champ 3, ce qui se vit dans la relation thérapeutique (champs 1 et 2) et ce qui s’est construit dans le passé développemental (champ 4), amène progressivement le client à intérioriser cette forme de présence consciente à son expérience.

La reconnaissance

Nous appelons reconnaissance le processus par lequel le thérapeute et le client co-construisent le sens des impasses en tant que reproductions. Ce travail largement collaboratif se construit au sein de dialogues « mentalisants » et herméneutiques accompagnés d’affects régulés. Il s’agit de formes dialogales qui visent à optimiser la contribution de chacun, à partir de leurs ressources respectives, pour faire sens de l’expérience vécue. Le client y apporte son expérience affective et ses capacités relatives de mentalisation qui se voient enrichies par la résonance affective du thérapeute, sa compétence réflexive et ses capacités de régulation interactive.

La réparation

Nous entendons par réparation le dénouement interactif d’impasses relationnelles et expérientielles. C’est d’abord dans l’enceinte protégée de la relation thérapeutique que se dénouent les impasses centrales du client. Ce dénouement, cette « réparation », supposent que des impasses expérientielles et relationnelles du client ont été reconnues comme autant de reproductions. C’est par la convergence de ses compétences affective, réflexive et interactive que le thérapeute amène progressivement l’expérience créatrice et réparatrice. Alors que la reproduction se joue essentiellement dans la part transférentielle de la relation, que la reconnaissance se construit sur un mode essentiellement collaboratif, la réparation ne s’active que dans la part réelle de la relation thérapeutique. C’est bien par sa présence singulièrement incarnée, résonante, réfléchie et expressive que le thérapeute permet à la réparation d’apparaître, puis de s’intérioriser, de se stabiliser et de se transmettre au champ 3 (extérieur à la thérapie). Parce que les reproductions à l’âge adulte ont pour corrélats des circuits neuronaux qui se sont renforcés avec chaque épisode, il faudra « souvent sur le métier remettre notre ouvrage ». C’est dire que la réparation n’a rien de magique, rien de définitif. Dans les situations de dysrégulation, le client aura naturellement tendance, pourrait-on dire, à emprunter les chemins neuronaux patinés par l’usage. Ce n’est qu’à travers l’association répétée des expériences de réparation thérapeutique avec les circuits dorsolatéraux du cortex préfrontal que la mémoire de travail arrive à s’activer de concert avec la mémoire à long terme (Schore, 2008; Cozolino, 2012; Cyr, 2012).

Par sa capacité à activer les processus expérientiels et à les rendre pleinement disponibles à la conscience, la PGRO honore ses racines gestaltistes. Par son attention à l’histoire développementale et à ses reproductions, elle rend compte de son intégration des théories de la relation d’objet. Enfin, par son travail de régulation affective et par son attention à l’intégration neuronale, elle traduit les influences de la neurobiologie interpersonnelle.

La PGRO et les meilleures pratiques

Cette psychothérapie du lien n’est pas manualisée et est difficilement manualisable. C’est à la fois sa force et sa faiblesse. Dans l’état actuel des protocoles qui définissent les traitements soutenus empiriquement, elle ne se prête pas aux essais cliniques randomisés. Elle n’est pas réductible non plus à un répertoire de techniques dont on puisse, à distance, prescrire l’application différentielle à des troubles spécifiques de la personnalité. Elle existe et agit par la compétence clinique intégrée et autonome de ceux qui la pratiquent, qui s’y sont longuement formés et qui sont capables de faire face à la complexité clinique de cette clientèle.

Comme l’a bien montré Drouin (2012), la PGRO est en phase avec les principes thérapeutiques validés empiriquement (Castonguay et Beutler, 2006). Elle nécessite l’établissement d’une alliance forte, d’un lien qui résistera au déploiement de la dynamique des reproductions et au travail complexe et non planifiable de l’herméneutique du sens et de la réparation interactive. Ce faisant, il est raisonnable de penser qu’elle correspond aussi aux paramètres d’efficacité des approches psychodynamiques tels que révélés par les méta-analyses recensées en 2010 par Shedler. Ces psychothérapies relationnelles à processus émergent nécessitent une solide formation. En outre, parce qu’elles visent des ensembles cognitifs, affectifs et comportementaux complexes, et parce qu’elles aspirent à des modifications neurodynamiques durables, elles s’accommodent mal aux contextes de traitement de courte durée. Cependant, les changements induits par ces pratiques relationnelles présentent des tailles d’effet convaincantes qui, non seulement semblent durables, mais semblent continuer de croître après la fin du traitement (Leichsenring et Rabung, 2008; Messer et Abbass, 2010).

La compétence thérapeutique et la formation du psychothérapeute PGRiste

La pratique autonome de cette forme de psychothérapie des troubles de la personnalité doit s’articuler autour de trois grands axes de compétence clinique. La compétence affective peut être définie sommairement comme étant la capacité à éprouver un registre large d’affects, dans des tonalités modérées, et en accord avec la configuration de la situation clinique. La compétence réflexive se présente comme étant la capacité à établir, en cours d’entretien, des liens significatifs entre la situation clinique et ses connaissances théoriques. Enfin, la compétence interactive est comprise comme étant la capacité à construire un dialogue thérapeutique ajusté à la configuration du champ de la relation thérapeutique.

Ces trois axes de compétence thérapeutique, appliqués à la PGRO, signifient notamment que le psychothérapeute maîtrise les fondements de la relation thérapeute-client, comprend les processus du développement normal et pathologique en tant que phénomènes d’interaction organisme-environnement, sait repérer et travailler les affinités thématiques dans divers champs expérientiels du client, est en mesure d’aborder et de traiter les phénomènes transférentiels et contretransférentiels en tant qu’impasses de contact et maîtrise les fondements du dialogue herméneutique.

 

Bibliographie

Auger, F. et Drouin, M.-S. (2012). Vers une redéfinition de la notion de dilemme de contact en PGRO. Revue Québécoise de Gestalt, volume 13, 39-56.

Beutler, L. E., et Castonguay, L.-G. (2006). The task force on empirically based principles of therapeutic change. Dans L.-G. Castonguay et L. E. Beutler (dir.). Principles of therapeutic change that work, 3-12. New York : Oxford University Press. 

Cyr, J. (2012). Aspects neuropsychobiologiques de la personnalité. Dans L. Girard et G. Delisle (dir.). La psychothérapie du lien : genèse et continuité. Montréal : Les Éditions du CIG.

Cozolino, L. (2012). La neuroscience de la psychothérapie, guérir le cerveau social. Montréal : Les Éditions du CIG. 

Delbèke, N. (2016). Analyse phénoménologique et opérationnalisation des champs I et II en psychothérapie gestaltiste des relations d’objet. (thèse doctorale). Repéré à http://www.cigestalt.com/documents

Delisle, G. (1998). La relation d’objet en Gestalt thérapie. Montréal : Les Éditions du CIG.

Drouin, M.-S. (2012). La psychothérapie gestaltiste des relations d’objet et les données probantes. Dans L. Girard et G. Delisle (dir.). La psychothérapie du lien : genèse et continuité. Montréal : Les Éditions du CIG.

Fairbairn, W. R. D. (1952). An object-relations theory of the personality. New York : Basic Books. 

Girard, L. et Delisle, G. (2012). La psychothérapie du lien : genèse et continuité. Montréal : Les Éditions du CIG.

Leichsenring, F., et Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 300, 1551–1565. 

Livesley, J., (2015). Why integration matters: Integration as a treatment method and treatment goal. Communication présentée au XIVe congrès de l’International Society for the Study of Personality Disorders, Montréal.

Messer, S. B., et Abbass, A. A. (2010). Evidence-based psychodynamic therapy with personality disorders. Dans J. Magnavita (dir.). Evidence-based treatment of personality dysfunction: principles, methods and processes. 

Noël, D. (2015). Efficacité de la psychothérapie gestaltiste des relations d’objet sur le trouble dépressif majeur accompagné d’une pathologie de la personnalité (thèse doctorale). Repéré à http://www.cigestalt.com/documents

Ouellet, D. et Drouin, M.-S. (2012). Analyse de l’expérience contre-transférentielle et production d’une grille d’analyse du contre-transfert. Revue québécoise de Gestalt, 11, 157-173.

Paris, J. (2015). A life course perspective on personality disorders. Communication présentée au XIVe congrès de l’International Society for the Study of Personality Disorders, Montréal.

Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychology, 65(2), 98-109.

Schore, A. N. (2008). La régulation affective et la réparation du Soi. Montréal : Les Éditions du CIG. 

Siegel, D. J. (2006). An interpersonal neurobiology approach to psychotherapy: How awareness, mirror neurons and neural plasticity contribute to the development of well-being. Psychiatric Annals, 36(4), 248-258.

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La baisse du désir sexuel

Bruno Fortin | Psychologue à l’Unité de médecine familiale Charles-Lemoyne

La chronique « La recherche le dit » traite d’un cas clinique. Puis, des données probantes tirées de la base de données EBSCO accessible via le site Internet de l’Ordre sont rapportées en lien avec la problématique soulevée par le cas clinique. Finalement, l’apport des données probantes pour nourrir la compréhension clinique est discuté.

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juin 2017

Le cas clinique

Après la naissance de son deuxième enfant, la patiente a constaté une baisse de son intérêt pour la sexualité. Se sentant coupable de ne pas satisfaire les besoins sexuels de son conjoint, elle s’est forcée à avoir des relations sexuelles sans en avoir le goût, ce qui n’a fait qu’empirer le problème. L’évaluation médicale ne met en évidence aucun problème hormonal, aucun trouble dépressif et aucune douleur associée. 

La recherche le dit

Le trouble du désir sexuel hypoactif (Hypoactive Sexual Desire Disorder, HSDD) est le trouble le plus prévalent des dysfonctionnements sexuels féminins (Brauer et coll., 2012). Il y a peu de recherche sur son traitement. Both, Laan et Schultz (2010) rapportent que les deux approches évaluées empiriquement sont la thérapie sexuelle et la thérapie cognitivo-comportementale. 

La thérapie sexuelle met l’accent sur l’aspect éducatif et sur une série d’exercices associant la sexualité à une expérience sensuelle agréable. L’acquisition de connaissances adéquates sur le désir et la satisfaction sexuelle favorise le fonctionnement sexuel sain. La patiente doit savoir qu’il y a différentes façons de trouver du plaisir dans la sexualité. L’exploration de l’autostimulation et des fantaisies permet de mieux connaître ce qui excite et ce qui amène à l’orgasme (Both, Laan et Schultz, 2010). Ces connaissances pourront être partagées avec son partenaire au besoin. La thérapie sexuelle considère que chacun décide pour soi-même ce qui lui convient sexuellement, que chacun peut exprimer ce qu’il désire et que chacun peut établir des frontières sur ce qu’il ne veut pas. Au-delà de la sexualité linéaire perçue comme un cheminement obligatoire vers la stimulation génitale et jusqu’à la pénétration et l’orgasme, la personne est encouragée à explorer sa propre façon de vivre ses préférences sexuelles (Bean et coll., 2011). 

La psychothérapie cognitivo-comportementale nuancera certaines croyances telles que « je ne suis pas attirante », « je suis une mauvaise partenaire, parce que je n’ai pas envie d’avoir des relations sexuelles », « si je l’embrasse, cela mènera obligatoirement à des rapports sexuels » (Both, Laan et Schultz, 2010). La reconnaissance de l’impact des stéréotypes culturels au sujet de l’identité masculine et féminine permettra de les assouplir au besoin. La remise en question des critères de beauté étalés dans les médias facilitera chez une personne l’acceptation de son apparence physique et la confiance qu’elle puisse être sexuellement attrayante. Cette attitude favorisera son confort avec la sexualité et l’accès à sa propre beauté. 

Bean et coll. (2011) soulignent que le développement de la capacité à parler de sa sexualité facilitera la description des problèmes et l’expression des préférences, tout en ramenant la sexualité dans le champ de la conscience. Le patient aura besoin d’avoir la permission d’en parler et le thérapeute servira de modèle à cet égard. 

Les pratiques sexuelles sécuritaires, les consultations médicales en cas de problèmes et les connaissances au sujet de la contraception évitent que les effets secondaires des médicaments, l’anxiété ou les douleurs fassent obstacle au désir ou à l’orgasme. Le traitement préalable des comorbidités (dépression, anxiété, impact de sévices sexuels, trouble obsessif compulsif) est souvent nécessaire pour favoriser une vie sexuelle satisfaisante (Bean et coll., 2011). 

L’intimité joue un rôle vital dans le fonctionnement et la satisfaction sexuelle. La colère chronique et le sentiment d’être distant sont peu propices à l’éveil du désir sexuel. Il faudra parfois améliorer la relation au complet avant de se concentrer sur l’aspect sexuel, et traiter le couple plutôt qu’une patiente (Both, Laan, et Schultz, 2010). 

La patiente dont il était question au début de cet article a d’abord constaté le ressentiment accumulé à l’égard d’un conjoint qui ne faisait pas sa part dans la répartition des tâches associées à la présence d’un deuxième enfant. Après avoir développé sa capacité à exprimer ses souhaits de façon positive, et lorsqu’elle a eu revendiqué son droit de dire non, elle a pu exprimer son désir d’être celle qui entreprend les approches sexuelles pour une certaine période de temps. Cela lui a permis de modifier le rythme et la routine de la rencontre sexuelle et de démontrer à son partenaire comment elle souhaitait que cela se déroule. 

 

Bibliographie

Both, S., Laan, E. et Schultz, W. W. (2010). Disorders in sexual desire and sexual arousal in women, a 2010 state of the art. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 31, 4, 207-218.

Bean, B., Robinson, E., Munns, R. A., Weber-Main, A. M., Lowe, M. A. et Raymond, N. C. (2011). Application of the sexual health model in the long-term treatment of hypoactive sexual desire and female orgasmic disorder. Archives of Sexual Behavior, 40, 469-478.

Brauer, M., Van Leeuwen, M., Janssen, E., Newhouse, S. K., Heiman, J. R. et Laan, E. (2012). Attentional and affective processing of sexual stimuli in women with hypoactive sexual desire disorder. Archives of Sexual Behavior, 41, 891-905.

 

L’Ordre des psychologues tient à remercier M. Bruno Fortin pour sa précieuse collaboration au magazine Psychologie Québec au cours des dernières années. M. Fortin se consacrera désormais à de nouvelles activités professionnelles.

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EXCLUSIVITÉ WEB | La psychothérapie basée sur la mentalisation pour les troubles de la personnalité : la force de la complémentarité des interventions de groupe et individuelles

Geneviève Beaupré | Travailleuse sociale et psychothérapeute

Mme Beaupré est travailleuse sociale et psychothérapeute au Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Capitale-Nationale. Elle a suivi la formation avancée en thérapie basée sur la mentalisation à l’hôpital McLean de Boston.

 

Dre Stéphanie Bourassa | Psychologue

La Dre Bourassa est psychologue au Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean du CIUSSS de la Capitale-Nationale.

 

 

Nancy Poirier | Psychologue

Mme Nancy Poirier est psychologue au Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean du CIUSSS de la Capitale-Nationale.

 

 

Caroline Richard | Psychologue

Mme Richard est psychologue au Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean du CIUSSS de la Capitale-Nationale.

 

 

Dre Laurence Viau-Guay | Psychologue

La Dre Viau-Guay est psychologue au Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean du CIUSSS de la Capitale-Nationale. Elle a suivi la formation avancée en thérapie basée sur la mentalisation à l’hôpital McLean de Boston.

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juin 2017

Depuis plus de 20 ans, plusieurs thérapies manualisées sont reconnues comme empiriquement efficaces pour traiter le trouble de la personnalité limite (TPL). La thérapie basée sur la mentalisation (TBM1) constitue l’une d’entre elles (Choi-Kain, Albert, et Gunderson, 2016). De façon générale, la mentalisation peut se définir comme une habileté innée à comprendre son propre comportement ainsi que celui des autres en termes d’états mentaux tels que les pensées, les sentiments, les intentions, les valeurs, etc., et ce, de manière transactionnelle (Fonagy, Luyten, et Bateman, 2015).

Chez les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité (TP), une capacité de mentalisation altérée ainsi qu’une désorganisation fréquente du système d’attachement pourraient expliquer une vulnérabilité accrue aux « dérapages » dans les relations interpersonnelles et intimes. S’ajoute à cela la survenue de fréquents symptômes de dérégulation sur les plans cognitif, affectif et comportemental (Fonagy et Bateman, 2016). Afin d’améliorer les capacités de mentalisation et de travailler les enjeux d’attachement chez une clientèle souffrant d’un trouble de la personnalité, la TBM propose des interventions combinées : individuelles et en groupe (Bateman et Fonagy, 2016). 

Cet article veut mettre en lumière la synergie qu’offre la combinaison de la psychothérapie individuelle et de groupe en mentalisation pour les professionnels qui souhaitent travailler avec une clientèle souffrant de TP. Pour ce faire, une section sera consacrée aux visées respectives des interventions individuelles et de groupe en TBM. Une vignette clinique illustrera ensuite le parcours d’un usager au programme de psychothérapie TBM au Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean de Québec. Une discussion suivra finalement sur les avantages et les défis d’une telle approche, sur le plan tant clinique qu’organisationnel.

La TBM et les troubles de la personnalité

L’approche basée sur la mentalisation auprès des personnes présentant un trouble de la personnalité vise l’amélioration de la régulation des émotions, une stabilité dans les relations interpersonnelles et la diminution de l’impulsivité. Pour ce faire, cette approche favorise le développement d’une compréhension continue de ses propres actions et de celles d’autrui sur la base des états mentaux. Cette compréhension de ses états mentaux se concrétise pour la personne de façon tant implicite (non verbale, non consciente, procédurale) qu’explicite (verbale, consciente, délibérée) (Bateman et Fonagy, 2012). 

Les interventions thérapeutiques dites « mentalisantes » se veulent simples, courtes. Elles favorisent l’accent sur la pensée consciente ou préconsciente plutôt que sur la pensée inconsciente. De plus, tant en groupe qu’en rencontre individuelle, le thérapeute se positionne en « non-expert » (the not-knowing stance), adoptant plutôt une attitude teintée d’ouverture, d’intérêt, de curiosité et d’humilité. Lorsque la situation l’indique, le thérapeute reconnaît et admet ses propres erreurs qui auraient pu provoquer un bris de mentalisation chez la personne, ce qui permet de revisiter une situation, un contexte ou une expérience sous de nouveaux angles (Karterud, 2015).

Ainsi, en faisant « marche arrière » avec la personne, le thérapeute a plus de chances de pouvoir conserver un climat mentalisant dans la relation thérapeutique et de pouvoir bâtir un lien de confiance avec la personne; il offre une forme de modelage à la mentalisation. Il s’agit de la technique du « pause-recule-explore », fréquemment utilisée en TBM (Bateman et Fonagy, 2006). Le thérapeute va alors interrompre le groupe ou la séance individuelle et proposer de prendre un temps d’arrêt afin de revenir en arrière et d’explorer ce qui a pu se passer en progressant petit à petit (image par image, en termes d’états mentaux). Le but est de revenir à un point où une interaction constructive se déroulait puis semble s’être perdue. Par exemple, le thérapeute dira : « Arrêtons-nous un peu et revenons en arrière pour reprendre cela, afin de voir ce qui a pu se produire. »

De manière générale, cette approche propose que le thérapeute et la personne en traitement construisent et reconstruisent ensemble et de manière continue une nouvelle façon de percevoir l’expérience de la personne en lien avec elle-même et son environnement. 

Le thérapeute est très attentif aux bris de mentalisation chez la personne en traitement, communément appelés les modes de prémentalisation. Le premier mode défini, l’équivalence psychique, confère une confusion entre ce qui est dans l’esprit d’une personne (réalité mentale) et la réalité extérieure (par exemple : « Je peux voir dans votre regard que vous me détestez! »). Le second mode est la pensée téléologique et fait référence à la tentative chez une personne de comprendre les intentions d’autrui et son environnement sur la base d’actions concrètes, observables ou quantifiables (par exemple : « Vous ne rallongez pas mon rendez-vous, vous ne tenez pas à moi! »). Finalement, le mode de pseudo-mentalisation implique la présence d’un discours en apparence constructif et réfléchi, mais souvent vide de sens et discordant par rapport aux affects. La vignette clinique présentée plus bas met en exergue ce mode pseudo-mentalisant.

L’apport clinique relié à l’application de la double modalité « individuel-groupe » dans le traitement des troubles de la personnalité

La complémentarité entre les modalités individuelles et de groupe confère un grand intérêt à cette approche. Le groupe, animé par deux psychothérapeutes (travailleuse sociale/psychothérapeute avec un psychologue ou deux psychologues), offre aux personnes un laboratoire favorisant l’entraînement de leurs habiletés à mentaliser. Les psychothérapeutes qui ont la tâche d’animer des groupes ont été formés et supervisés en TBM. Ceux-ci s’occupent de promouvoir et de maintenir un climat mentalisant dans le groupe au travers de leurs interventions et de leurs échanges entre eux, tout en maintenant une position authentique, ouverte et curieuse. Les thèmes et les difficultés rencontrés en groupe sont repris et approfondis lors des rencontres individuelles, permettant ainsi aux personnes de bonifier la compréhension de leurs états mentaux et d’enrichir leurs processus de mentalisation.

L’équipe TBM du Centre de traitement

Le Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean offre depuis cinq ans un programme de traitement TBM. L’offre de services est composée de séances de thérapie individuelles et de groupe. Les diagnostics les plus fréquents incluent les TP de type limite, narcissique, antisocial et schizotypique. 

Vignette clinique

Madame Beaulieu (nom fictif) est une femme de 28 ans qui participe au programme TBM depuis un an. Elle présente un diagnostic de TP sévère, incluant des éléments limites, narcissiques et des conduites antisociales. La réalisation d’une formulation ciblant ses difficultés et les objectifs de thérapie avec son intervenante individuelle permet d’identifier des facteurs menant à des pertes de mentalisation, comme percevoir une critique négative provenant de son entourage, ne pas se sentir respectée par les autres ou encore ne pas se sentir à la hauteur. Ces pertes entraînent des comportements nuisibles à son fonctionnement, tels que la conduite dangereuse de son véhicule ou la consommation abusive d’alcool, et ils engendrent chez elle une colère envahissante. En ce qui concerne ses relations intimes, Mme Beaulieu vit de nombreux conflits interpersonnels et cherche à contrôler et parfois à intimider ses proches. Une mentalisation plus mature lui aurait permis de considérer les différentes situations dans plusieurs perspectives et de façon plus nuancée, sur la base de ses états mentaux et de ceux des autres, ce qui aurait pu l’aider à mieux moduler son monde interne et ses comportements. L’objectif thérapeutique est le développement d’une meilleure compréhension de ses états mentaux et de ceux des autres lors de ses dérapages de mentalisation, notamment en considérant des perspectives différentes dans les situations conflictuelles.

Lors des séances de psychothérapie individuelle, Mme Beaulieu se démarque par sa vivacité d’esprit et par sa vitesse d’assimilation des termes et des principes inhérents à l’approche de la mentalisation. Cependant, son fonctionnement à l’extérieur de la thérapie semble peu s’améliorer, ce qui rend la psychothérapeute perplexe. Alors que Mme Beaulieu aborde en thérapie une situation conflictuelle récurrente, la thérapeute partage son questionnement au sujet de la faible progression de la thérapie. Mme Beaulieu se dit rapidement « piquée au vif » par la remarque de sa thérapeute et réagit en la critiquant, lui reprochant que sa thérapie ne tienne pas suffisamment compte de la complexité de sa situation personnelle. Elle évoque sur un ton irrité plusieurs raisons pour justifier ses comportements sans laisser la possibilité à la thérapeute de participer à cet échange de perceptions. La thérapeute réajuste rapidement le tir en orientant plutôt les échanges sur le « ici et maintenant », questionnant activement celle-ci sur ses états mentaux en lien avec son commentaire, et ce, afin de mieux comprendre son expérience à partir de son point de vue, évitant ainsi un bris d’alliance thérapeutique.

En groupe, Mme Beaulieu se présente sous un jour favorable, en mettant l’accent sur les éléments positifs de sa vie. Elle endosse aussi régulièrement un rôle s’apparentant à celui d’une co-thérapeute et prodigue des conseils aux autres participants. Les psychothérapeutes lui font part de cette observation, tentant alors de susciter chez elle une curiosité à l’égard de son expérience et de ses états mentaux du moment. Elle montre toutefois peu d’intérêt à y réfléchir, détournant l’objet de la discussion ou badinant avec les autres participants. Ces comportements ne tardent pas à susciter une certaine impuissance, et même une irritation, chez les psychothérapeutes, qui se heurtent à ce qui semble être un « mur » de pseudo-mentalisation.

Les thérapeutes délaissent momentanément les interventions avec Mme Beaulieu et font appel aux autres participants du groupe afin de dénouer ce bris de mentalisation, puisque ceux-ci jouissent d’un recul émotionnel vis-à-vis de la situation. Les participants sont encouragés à se mettre à la place de Mme Beaulieu afin de tenter de deviner quels pourraient être ses états mentaux. Certains se montrent empathiques à l’égard d’un possible malaise de Mme Beaulieu en groupe, alors que d’autres expriment une certaine irritation devant sa posture « savante ». Mme Beaulieu se montre très attentive aux échanges. Les thérapeutes l’interpellent ensuite afin d’en connaître davantage sur ses états mentaux à la suite de cet échange. Elle décline l’exploration et affirme qu’elle ne désire plus en parler. Elle demeure muette jusqu’à la fin de la séance, en dépit d’une dernière invitation faite par les thérapeutes afin qu’elle partage ses états mentaux avec le reste du groupe. Les thérapeutes se montrent empathiques et valident le malaise qu’elle semble ressentir, tout en lui suggérant d’aborder à nouveau ce thème lors de la prochaine rencontre de groupe, si elle le souhaite.

Cette situation est ensuite explorée en psychothérapie individuelle. Mme Beaulieu semble alors plus ouverte et disponible pour revisiter son expérience en groupe. Elle mentionne alors comment il lui est pénible de s’exprimer de manière authentique en thérapie au sujet de ses difficultés, en raison de sa crainte d’être critiquée et jugée de manière défavorable, tant par sa thérapeute que par les membres du groupe. Elle constate que lorsqu’elle vit une période difficile, elle ressent le besoin d’être validée dans ses « bons côtés », ce qui a pour conséquence de créer un « mur » dans la communication entre sa thérapeute et elle lorsque celle-ci cherche à explorer ses difficultés.

À partir de ce moment, l’angle du travail thérapeutique est repositionné de manière collaborative avec Mme Beaulieu, qui se sent davantage comprise et validée par sa thérapeute. Des stratégies sont établies tant en thérapie individuelle qu’en thérapie de groupe afin de surmonter de potentiels autres bris de mentalisation.

TBM : les défis et les avantages d’une double modalité thérapeutique

L’un des premiers défis pour un thérapeute est de surveiller les affects afin d’éviter que ces derniers soient trop hauts ou trop bas, ce qui amènerait des pertes de mentalisation chez les participants. La vignette clinique illustre bien ce changement émotionnel rapide chez Mme Beaulieu, tant en rencontre individuelle qu’en groupe. Des interventions de type « confrontations mentalisantes » en rencontre individuelle (aborder par exemple la faible progression thérapeutique, tenter de cibler des situations concrètes plutôt que discuter de généralités) permettent d’abord à Mme Beaulieu de se connecter davantage sur ses affects et de prendre de la distance avec un état « pseudo-mentalisant ».

Néanmoins, lorsque Mme Beaulieu s’est sentie remise en question et est devenue très émotive, la thérapeute a validé chez elle l’expérience difficile qu’elle venait de vivre. Ce réajustement dans l’intervention de la thérapeute a permis à Mme Beaulieu de revenir à un niveau émotionnel plus pondéré et calme. Cet objectif peut aussi être atteint dans le groupe, quand les thérapeutes sollicitent le point de vue des autres participants, ce qui laisse à la personne l’opportunité de retrouver un état émotionnel plus calme. La confrontation mentalisante, bien qu’elle puisse être très appropriée dans certaines situations, n’aurait pas été indiquée dans la situation de groupe décrite ci-dessus, à la suite du bris de mentalisation de Mme Beaulieu.

La pseudo-mentalisation constitue un défi clinique important pour les thérapeutes qui œuvrent auprès des personnes présentant un TP sévère. Ce mode doit être rapidement confronté, sans quoi la personne en traitement peut y rester pendant plusieurs semaines sans parvenir à réaliser de réelles avancées en thérapie. La pseudo-mentalisation peut être difficile à détecter pour un thérapeute, puisque la personne en traitement semble avoir une bonne compréhension de ses difficultés. 

La combinaison des modalités individuelles et de groupe en TBM apporte un levier puissant. À la suite d’une rencontre de groupe ayant mené une personne à un dérapage de mentalisation, la séance individuelle offre une occasion de reprendre la réflexion sur la situation problématique afin d’aider cette personne à rétablir ses capacités de mentalisation. Ce faisant, les thérapeutes travaillent à prévenir les abandons prématurés de thérapie chez les personnes en traitement. Dans la vignette clinique, l’intervention individuelle faite à la suite de la rencontre de groupe a permis à Mme Beaulieu de concrétiser et de comprendre l’impact de sa sensibilité à la critique sur ses relations et sur ses états d’esprit, dont son manque d’authenticité.

La thérapie de groupe offre également de multiples occasions de mettre en pratique les principes de la mentalisation. Dans la vignette clinique, le groupe permet de confronter la pseudo-mentalisation de Mme Beaulieu, aux prises avec des enjeux narcissiques. Les échanges en groupe donnent accès à des situations relationnelles concrètes à partir desquelles se déploient les enjeux de personnalité des personnes en traitement, ce que la TBM nomme les traceurs de transfert. C’est finalement la synergie que crée cette double modalité thérapeutique qui provoque un réel aboutissement thérapeutique au sein de la TBM.

Les défis du travail auprès d’une clientèle présentant un TP sévère sont nombreux. D’abord de nature clinique, ils sont également très présents dans la sphère de l’organisation du travail. Il est essentiel de mettre en place des conditions de travail permettant un réel arrimage des deux modalités. Chaque semaine, les thérapeutes de groupe et individuels échangent par le biais de rencontres d’« intervisions ». Ces rencontres permettent un partage sur les différents contre-transferts d’un thérapeute à l’autre, et donnent accès à des discussions qui préservent ainsi les positions d’ouverture, de curiosité et de non-expertise des thérapeutes, positions si importantes dans cette approche. Ce processus se veut le rappel de ce qui est installé en groupe avec les participants, et ce, afin de préserver un climat propice à la mentalisation. 

En conclusion, il convient de souligner que la disposition des thérapeutes à demeurer « mentalisant » dans les thérapies avec les personnes en traitement est tributaire des conditions de travail, et celles-ci sont rendues possibles et influencées par les différents modes de gestion. En cette période marquée par les compressions et les mesures d’austérité au cœur du système de santé, des considérations telles que la performance et l’efficience ne peuvent, à elles seules, être présentes pour organiser les différents services. Les ressources doivent être remodelées avec prudence afin de ne pas taxer les professionnels qui peuvent devenir eux-mêmes à risque de dérapages de mentalisation. 

 

Références

1 Aussi appellée MBT, sigle du terme anglais mentalization-based therapy.

 

Bibliographie

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Bateman, A., et Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for borderline personality disorder. A pratical guide. Oxford University Press.

Bateman, A., et Fonagy, P. (dir.). (2012). Handbook of mentalizing in mental health practice. Washington, DC : American Psychiatric Publishing.

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Choi-Kain, L. W., Albert, E. B., et Gunderson, J. G. (2016). Evidence-based treatments for borderline personality disorder: Implementation, integration,     and stepped care. Harvard Review Of Psychiatry (Lippincott Williams &     Wilkins), 24(5), 342. doi:10.1097/HRP.0000000000000113

Fonagy, P., et Bateman, A. (2007). Mentalizing and borderline personality disorder. Journal of Mental Health, 16(1), 83-101.

Fonagy, P., et Bateman, A. W. (2016). Adversity, attachment, and mentalizing. Comprehensive Psychiatry, 6459-66. doi:10.1016/j.comppsych.2015.11.006

Fonagy, P., Luyten, P., et Bateman, A. (2015). Translation: Mentalizing as treatment target in borderline personality disorder. Personality Disorders: Theory, Research, And Treatment, 6(4), 380-392. doi:10.1037/per0000113

Karterud, S. (2015). Mentalization-based group therapy (MBT-G). A theorical, clinical and research manual. Oxford University Press.

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EXCLUSIVITÉ WEB | Trouble de la personnalité, conflits amoureux et crise suicidaire : construits fondamentaux et intervention de groupe novatrice

Dre Claudia Savard | Psychologue

Professeure agrégée à l’Université Laval et membre du Centre de recherche et d’intervention sur les problèmes conjugaux et les agressions sexuelles (CRIPCAS) et du Centre de recherche CERVO. Ses projets de recherche portent sur les impacts des traits de personnalité indésirables et des troubles de la personnalité dans la sphère conjugale et en psychothérapie.

 

Dre Sarah Paquin | Psychologue

Service de consultation de l’École de psychologie de l’Université Laval

 


 

Dre Johanne Maranda | Psychologue

Institut universitaire en santé mentale de Québec (CIUSSS de la Capitale-Nationale)

 

En collaboration avec :

Renée-Claude Dompierre, psychologue, Institut universitaire en santé mentale de Québec (CIUSSS de la Capitale-Nationale), Maryline Germain-Bédard, doctorante en psychologie, Université Laval et Dr Stéphane Sabourin, psychologue, professeur titulaire, Université Laval

Nous tenons également à remercier toute l’équipe de l’hôpital de jour du Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean ainsi que la Dre Christine Dubé, psychologue, et Mme Andrée-Ann Shaw-Cloutier, candidate au doctorat.

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juin 2017

Plusieurs études ont permis d’établir un lien étroit entre la présence d’un trouble de la personnalité (TP) et des difficultés conjugales sévères (Whisman, Beach et Snyder, 2008; Whisman et Schonbrun, 2009). De par leur nature et les manifestations y étant associées, les TP prédisposent les individus qui en souffrent à vivre des conflits conjugaux majeurs, un divorce ou des ruptures conflictuelles à répétition, de la violence conjugale mineure ou sévère et des conduites sexuelles extraconjugales (Bouchard, Sabourin, Lussier et Villeneuve, 2009; South, Turkheimer et Oltmanns, 2008; Stroud, Durbin, Saigal et Knobloch-Fedders, 2010).

En revanche, les relations amoureuses difficiles constituent aussi un contexte propice à l’exacerbation, voire à l’éclosion des manifestations les plus graves d’une pathologie de la personnalité : instabilité émotionnelle et irritabilité, impulsivité et comportements dommageables, envie et mépris à l’égard du partenaire, en plus de la présence d’efforts effrénés pour éviter le rejet, l’abandon et l’humiliation.

S’appuyant à la fois sur les données probantes qui soutiennent l’efficacité de l’intervention de crise et sur les traitements basés sur des données probantes auprès des personnes atteintes d’un TP et en psychologie du couple, cet article présente les construits théoriques fondamentaux qui ont servi à développer un programme d’intervention de groupe novateur destiné à une clientèle souffrant de TP qui consulte en contexte de crise et de conflits conjugaux. Le programme d’intervention ainsi que les données préliminaires à propos de son efficacité seront ensuite brièvement présentés.

Instabilité émotionnelle et irritabilité

Les perturbations affectives typiques des TP, décrites autant dans les modèles catégoriels (p. ex. le DSM-5; APA, 2013) que dans les modèles dimensionnels (p. ex. Big Five; Lynam, 2012), rendent les individus qui en souffrent plus à risque de vivre des épisodes de crise aigus ou chroniques, y compris au sein de leur couple. D’ailleurs, l’instabilité émotionnelle (c.-à-d. le névrosisme) constitue le trait de personnalité le plus étudié et le plus fortement associé à l’insatisfaction conjugale et au risque de dissolution des unions (Bouchard et coll., sous presse; Daspe, Sabourin, Péloquin, Lussier et Wright, 2013; Karney, 2015).

La labilité et l’intensité émotionnelle, mais surtout l’incapacité à gérer adéquatement les émotions douloureuses, agissent comme de puissants catalyseurs des conflits conjugaux. Chaque frustration, commentaire négatif ou signe d’incompréhension peut être vécu de façon intense et ainsi prendre des proportions démesurées, surtout si les deux partenaires présentent une forte instabilité émotionnelle.

Attachement

La régulation émotionnelle est d’ailleurs associée à des représentations d’attachement empreintes d’insécurité (Mikulincer et Shaver, 2016). La notion d’attachement amoureux a été introduite par Hazan et Shaver (1987), qui soutiennent que le lien d’attachement développé entre l’enfant et ses figures parentales se transpose, à l’âge adulte, au partenaire amoureux. Les représentations d’attachement chez l’adulte sont généralement conceptualisées selon deux dimensions, et c’est le positionnement d’un individu sur ces deux continuums qui définit le caractère sécurisant ou insécurisant de son style d’attachement (Brennan, Clark, et Shaver, 1998).

La première dimension réfère à l’anxiété d’abandon, qui correspond à la crainte d’être rejeté et qui s’accompagne d’hypervigilance aux signes d’indisponibilité du partenaire. La seconde dimension, l’évitement de l’intimité, traduit plutôt un désir excessif et compulsif d’indépendance vis-à-vis de la figure d’attachement et un inconfort avec l’intimité. Les difficultés d’attachement, particulièrement l’anxiété vis-à-vis de l’abandon, sont observées chez les individus présentant un trouble de la personnalité (p. ex. Levy, Johnson, Clouthier, Scala et Temes, 2015). La peur réelle ou imaginée d’être abandonné, rejeté ou humilié peut à elle seule provoquer une tempête affective qui se manifestera par un ensemble de comportements nuisibles à une relation conjugale satisfaisante. 

Impulsivité, comportements dommageables et violence conjugale

Les nombreux comportements dommageables observés chez les personnes souffrant de TP (gestes suicidaires, hétéro-agressifs, automutilatoires, comportements sexuels à risque ou compulsifs, harcèlement, etc.) pourraient représenter des efforts frénétiques pour éviter la dépendance, l’abandon ou le rejet de la part du partenaire. Ils représentent aussi un mode inadéquat d’expression de la colère éprouvée puis réprimée envers le partenaire, et peuvent avoir pour fonction de combattre un profond sentiment d’impuissance ou de calmer une détresse émotionnelle envahissante (Mayseless, 1991; Stets et Pirog-Good, 1990).

D’ailleurs, les comportements de harcèlement relationnel obsessif1, de violence psychologique et physique et de coercition sexuelle sont des indicateurs robustes d’un style d’attachement insécurisant et de traits de personnalité limite, antisociale ou psychopathique (Dutton, Winstead et Mongeau, 2006; Holtzworth-Munroe et Stuart, 1994; Tassy et Winstead, 2014). 

Épisode de crise 

Une succession de conflits conjugaux ou la présence d’un cycle accéléré de ruptures amoureuses et de réconciliations s’accompagnent généralement de réactions émotives et comportementales explosives chez l’un des partenaires (Halpern-Meekin, Manning, Giordano et Longmore, 2013; Snir, Rafaeli, Gadassi, Berenson et Downey, 2015). De tels phénomènes peuvent constituer des événements déclencheurs d’un épisode de crise2 et amener les personnes souffrant d’un TP à avoir recours à des services spécialisés visant à résoudre la crise et à réduire les symptômes de détresse et d’impulsivité. Bien qu’efficaces, ces services n’abordent cependant pas directement les enjeux liés aux dynamiques conjugales. 

Thérapie de groupe destinée aux adultes vivant une crise dans un contexte amoureux

Après avoir observé une hausse importante du nombre de personnes en épisode de crise lié à des problèmes conjugaux qui consultent à l’hôpital de jour, les professionnels du Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec ont porté une attention particulière aux enjeux de la vie conjugale chez cette clientèle. En combinant leur expertise en matière d’intervention de crise et de traitements s’appuyant sur des données probantes auprès des TP à celle des spécialistes en psychologie clinique du couple de l’École de psychologie de l’Université Laval, ils ont développé un programme d’intervention de groupe novateur de huit semaines qui vise une clientèle souffrant de TP et vivant une situation de crise associée à des conflits conjugaux. 

Ce programme adopte une approche hybride qui allie les perspectives psychodynamique-interpersonnelle (Yalom et Leszcz, 2005) et psychoéducative (inspirée de l’approche dialectique-comportementale; Linehan, 1993). Les rencontres de groupe, animées par deux psychologues, permettent à un maximum de 10 participants (hommes et femmes) de discuter librement de leurs difficultés relativement aux thèmes abordés, en plus d’acquérir des notions théoriques et des moyens concrets qui favorisent une approche plus adaptative de leur vie émotionnelle et relationnelle.

Sept thèmes principaux sont couverts : rupture amoureuse et épisode de crise, gestion des émotions, personnalité et attachement, comportements dommageables et impulsivité, harcèlement relationnel et violence conjugale, engagement et infidélité, communication et patrons d’interaction. Chacun des thèmes est abordé via un module psychoéducatif qui sert de point de départ aux discussions. La dernière séance de groupe permet aux participants de procéder à un bilan de leur expérience et à une synthèse des connaissances acquises.

Chaque participant est vu individuellement avant le début des rencontres de groupe afin que son admissibilité au programme soit évaluée3 et pour déterminer les besoins et les objectifs personnels qui seront à travailler en cours de suivi. Le participant remplit également une batterie de questionnaires portant sur la personnalité, l’attachement, la détresse conjugale et la violence vis-à-vis du partenaire amoureux. Enfin, une rencontre individuelle de fin de suivi est proposée pour discuter de l’atteinte des objectifs personnels et pour orienter la suite de la démarche du participant. 

Les résultats préliminaires montrent que les participants qui ont bénéficié du nouveau programme d’intervention rapportent une meilleure satisfaction conjugale en fin de suivi ainsi qu’un meilleur mode de communication avec leur partenaire que les participants du groupe qui a reçu les services standards de l’hôpital de jour. De plus, les participants rapportent une amélioration marquée des symptômes de détresse et des difficultés interpersonnelles. Par ailleurs, étant donné la taille relativement limitée de l’échantillon, ces résultats doivent être interprétés avec prudence. 

Bien que l’analyse empirique de l’efficacité de ce programme d’intervention soit encore préliminaire, les données disponibles laissent présager un avenir prometteur à ce service bref visant à limiter la chronicisation de patrons d’interaction problématiques chez les personnes qui souffrent de TP et qui sont aux prises avec des problèmes conjugaux.

 

Références

1 Ensemble de comportements répétitifs, intrusifs, non désirés et non sollicités, envers un(e) partenaire ou ex-partenaire dans le but de développer, de maintenir ou de renouer une relation intime, ou encore dans le but de manifester sa détresse, sa colère ou son désir de vengeance en réaction à un rejet ou à un refus (Spitzberg et Cupach, 2014).

2 Période de déséquilibre psychologique caractérisée par de l’anxiété et de la souffrance émotionnelle, durant laquelle l’individu se sent incapable de régler le problème par des stratégies d’adaptation habituelles, sent que sa capacité à fonctionner est compromise, vit une baisse de motivation et s’engage dans une recherche d’aide (Aguilera et Messick 1976; Roberts, 2005; Sansone, 2004).

3 Les critères d’admissibilité sont : 1) Être âgé de plus de 18 ans; 2) avoir consulté pour un épisode de crise dans la dernière année; 3) vivre des conflits conjugaux ou avoir vécu une rupture amoureuse dans la dernière année; 4) reconnaître une part de responsabilité dans ses difficultés; et 5) être en mesure de participer à un suivi externe sans surveillance continue.

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Les critères d
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:
1)
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la dernière année; 3)
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5)
être en mesure de participer à un suivi externe sans
surveillance continue.
Ensemble de comportements répétitifs, intrusifs, non désirés
et non sollicités, envers un
(e)
partenaire ou ex-
partenaire dans le but de développer,
de
maintenir ou
de
renouer une relation intime, ou encore dans le but de
manifester sa détresse, sa colère ou son désir de vengeance en
réaction à un rejet ou à un refus (Spitzberg et Cupach,
2014).
Ensemble de comportements répétitifs, intrusifs, non désirés
et non sollicités, envers un
(e)
partenaire ou ex-
partenaire dans le but de développer,
de
maintenir ou
de
renouer une relation intime, ou encore dans le but de
manifester sa détresse, sa colère ou son désir de vengeance en
réaction à un rejet ou à un refus (Spitzberg et Cupach,
2014)
Ensemble de comportements répétitifs, intrusifs, non désirés
et non sollicités, envers un
(e)
partenaire ou ex-
partenaire dans le but de développer,
de
maintenir ou
de
renouer une relation intime, ou encore dans le but de
manifester sa détresse, sa colère ou son désir de vengeance en
réaction à un rejet ou à un refus (Spitzberg et Cupach,
2014)

Bibliographie

Aguilera, D. C. et Messick, J. M. (1976). Intervention en situation de crise. Toronto : The CV Mosby Co.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, DC : American Psychiatric Association.

Bouchard, S., Sabourin, S., Lussier, Y. et Villeneuve, E. (2009). Relationship quality and stability in couples when one partner suffers from borderline personality disorder. Journal of Marital & Family Therapy, 35(4), 446-455.

Bouchard, S., Savard, C., Daspe, M.-È., Verreault, M., Blais-Bergeron, M.-H. et Sabourin, S. (sous presse). Personnalité et relations de couple. Dans C. Bélanger, Y. Lussier et S. Sabourin (dir.), Les fondements de la psychologie du couple. Montréal : Les Presses de l’Université du Québec.

Brennan, K. A., Clark, C. L. et Shaver, P. R. (1998). Self-report measurement of adult attachment: An integrative overview. Dans J. A. Simpson et W. S. Rholes (dir.), Attachment theory and close relationships (p. 46-76). New York : The Guilford Press.

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Halpern-Meekin, S., Manning, W. D., Giordano, P. C. et Longmore, M. A. (2013). Relationship churning in emerging adulthood: On/off relationships and sex with an ex. Journal of Adolescent Research, 28(2), 166-188.

Hazan, C. et Shaver, P. R. (1987). Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal of Personality and Social Psychology, 52(3), 511-524.

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Levy, K. N., Johnson, B. N., Clouthier, T. L., Scala, J. W. et Temes, C. M. (2015). An attachment theoretical framework for personality disorders. Canadian Psychology, 56(2), 197-207.

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Stets, J. E. et Pirog-Good, M. A. (1990). Interpersonal control and courtship aggression. Journal of Social and Personal Relationships, 7(3), 371-394. 

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Yalom, I. D. et Leszcz, M. (2005). The theory and practice of group psychotherapy (5e éd.). New York : Basic Books.

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Doctorants exerçant des activités réservées dans le cadre d’un emploi

Stéphane Beaulieu, psychologue | Secrétaire général 

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juin 2017

Depuis 2012, la réserve de certaines activités professionnelles fait en sorte que les étudiants ou les candidats à l’exercice de la profession de psychologue doivent être autorisés par règlement de l’Ordre pour exercer des activités réservées (projet de loi 21). Le Règlement sur certaines activités professionnelles pouvant être exercées par des personnes autres que des psychologues et par des psychologues1 encadre cette pratique. 

Lorsqu’il s’agit d’un étudiant inscrit dans un programme de doctorat donnant accès au permis de l’Ordre (un doctorant), l’exercice des activités réservées est possible dans le cadre d’un stage ou d’un internat supervisé par un professionnel autorisé, selon certaines conditions. La même chose est possible pour les candidats à l’exercice de la profession qui effectuent un stage ou un internat dans le cadre des équivalences.

L’exercice des activités réservées est également autorisé en dehors d’un programme de doctorat ou des équivalences, dans le cadre d’un emploi, sous supervision. Dans ce dernier cas, l’inscription au Registre des étudiants et des candidats à l’admission de l’Ordre est obligatoire. Notons qu’au moment de l’inscription au registre le doctorant ou le candidat à une équivalence doit déclarer son lieu d’exercice, et le superviseur doit s’engager, en signant le formulaire d’adhésion, à évaluer le niveau de connaissances et d’habiletés de l’étudiant pour exercer les activités professionnelles réservées et à en superviser la prestation. 

Dans la présente chronique, nous nous intéressons principalement aux doctorants qui occupent un emploi pendant leurs études, puisqu’ils représentent la très grande majorité des personnes inscrites au registre depuis 2012. Cela dit, tout ce qui s’applique aux doctorants s’applique également aux candidats à l’équivalence qui occupent un emploi pendant qu’ils font le nécessaire pour se conformer aux exigences de l’Ordre en vue de l’obtention de leur permis.

L’autorisation d’exercer du doctorant n’est pas un permis de pratique 

Il est important de souligner que l’autorisation d’exercer des activités réservées, en vertu du règlement cité plus haut, n’est pas équivalente à la « délivrance d’un permis de psychologue ». En ce sens, l’expression « permis d’exercice » n’est donc pas adéquate dans le cadre de l’inscription au registre. En effet, le règlement n’autorise pas à « l’exercice de la profession de psychologue » : les doctorants n’ont pas le droit de porter le titre de psychologue et n’ont aucune autorisation d’exercer la profession de façon autonome. Ils exercent les activités dans le cadre d’un emploi et doivent être supervisés pour le faire. Ils peuvent porter le titre de « doctorant en psychologie » (ou « candidat au permis de psychologue » dans le cas des candidats à une équivalence). De plus, la clientèle doit être informée et consentir au fait qu’elle reçoit des services offerts par une personne supervisée qui n’est pas psychologue.

Rémunération et bureau de consultation 

Le doctorant n’a pas le droit de recevoir les paiements d’honoraires à son nom. C’est l’employeur, c’est-à-dire le bureau de consultation ou la clinique qui embauche le doctorant, qui reçoit les honoraires et qui lui verse une rémunération. Les reçus sont émis par l’employeur et ils font mention du nom du doctorant (qui a offert les services) et de celui du psychologue qui l’a supervisé. La même logique s’applique lorsque le superviseur est également l’employeur. Le superviseur reçoit les honoraires, il verse un salaire au doctorant et il émet les reçus. Le doctorant n’est donc pas en pratique autonome et il lui est interdit d’ouvrir son propre bureau de pratique et d’y offrir des services de façon indépendante. Il est tout autant interdit pour le superviseur de cautionner une telle pratique.

Les responsabilités du superviseur

Le rôle du superviseur est déterminant à l’égard de la qualité des services qui sont offerts. Il importe d’ailleurs de rappeler l’esprit dans lequel le Règlement sur certaines activités professionnelles pouvant être exercées par des personnes autres que des psychologues et par des psychologues a été élaboré. La pierre angulaire de ce règlement est la confiance de l’Ordre envers les psychologues superviseurs et leur professionnalisme. 

Avant de s’engager dans une supervision dans le cadre d’un emploi, le superviseur doit évaluer le niveau de connaissances et d’habiletés du doctorant par rapport aux mandats qu’il lui confiera. Tout au long de l’offre de service, le superviseur doit tenir compte du niveau de complexité des problématiques de la clientèle et moduler l’intensité de la supervision en conséquence afin d’assurer une offre de service qui répond aux exigences en matière de protection du public. 

Le superviseur engage sa responsabilité professionnelle et il est soumis aux règles et aux mécanismes de surveillance de l’exercice de la profession. En ce sens, le superviseur doit respecter ses obligations déontologiques en ce qui a trait à la qualité de la supervision qu’il offre à l’étudiant, et il a une responsabilité à l’égard de la clientèle qui reçoit les services.

L’inscription au registre 

Au moment de l’inscription au Registre des étudiants et des candidats à l’admission, le doctorant s’engage à respecter les normes réglementaires applicables aux psychologues relativement à la déontologie, ainsi qu'à la tenue des dossiers et des cabinets de consultation. Le doctorant s’engage également à n’exercer que les activités professionnelles pour lesquelles il possède les connaissances et les habiletés nécessaires. 

De plus, au moment de l’inscription au registre, le doctorant (ou le candidat à une équivalence) doit déclarer son lieu d’exercice et le superviseur doit s’engager, en signant le formulaire d’adhésion, à évaluer le niveau de connaissances et d’habiletés de l’étudiant pour exercer les activités professionnelles réservées et à en superviser la prestation. On pense ici particulièrement aux compétences « évaluation », « intervention » et « éthique et déontologie ».

Par ailleurs, toujours au moment de l’inscription au registre, l’étudiant doit fournir une preuve d’inscription à son programme de doctorat2. Il doit aussi indiquer l’année en cours et le nombre d’heures de formation pratique (stage et internat) réalisées3.

Toutes ces indications doivent être prises en compte par le superviseur au moment d’accepter le doctorant en supervision. 

L’assurance responsabilité professionnelle

Comme le doctorant exerce des activités dans le cadre d’un emploi, l’employeur doit s’assurer que sa police d’assurance couvre les étudiants sous supervision. Dans certains cas, si l’employeur est psychologue, il peut s’agir du contrat d’assurance collective en responsabilité professionnelle offert par l’Ordre (via le courtier Bernard et Fabien). Ce contrat prévoit explicitement que l’étudiant est couvert par la police d’assurance du psychologue qui le supervise (il en va de même pour le candidat à l’équivalence). Dans d’autres cas, il peut s’agir d’un contrat d’assurance autre que celui offert par l’Ordre, lorsque l’employeur détient sa propre couverture d’assurance responsabilité professionnelle en vertu des exemptions qui sont possibles à l’article 2 du Règlement sur l’assurance de la responsabilité professionnelle des membres de l’Ordre des psychologues du Québec.

Un emploi dans le cadre d’activités de recherche

Depuis l’entrée en vigueur du règlement, seul un très petit nombre d’étudiants a été obligé de s’inscrire au registre pour un emploi dans le cadre d’activités de recherche. Le fait d’être en contact avec la clientèle ne signifie pas automatiquement que l’étudiant exerce une activité réservée. Par exemple, la passation d’une épreuve psychométrique ou d’un questionnaire, ou le fait de faire passer une entrevue (dans le cadre d’un protocole d’évaluation ou de traitement) ne sont pas des activités réservées tant et aussi longtemps que l’action de l’étudiant se limite à cette activité. Par contre, s’il est appelé à conclure à la présence d’un trouble mental et à communiquer le résultat de son évaluation au client (c.-à-d. le participant à la recherche), il doit être inscrit au registre et le faire sous supervision, puisqu’il s’agit alors de l’exercice de l’activité réservée d’évaluation des troubles mentaux ou encore de l’évaluation des troubles neuropsychologiques. Il en va de même pour l’exercice de la psychothérapie.

Nous espérons que ces renseignements permettent une meilleure compréhension de cette nouvelle réglementation. N’hésitez pas à contacter le secrétariat général de l’Ordre pour toute demande de précision en lien avec l’inscription au Registre des étudiants et des candidats à l’admission.

 

Références

1 On peut consulter ce règlement sur le Web, à l'adresse suivante : legisquebec.gouv.qc.ca/fr/ShowDoc/cr/C-26,%20r.%20208.4
 
2 L'Ordre exige que l'étudiant produise une preuve de maintien de son inscription au programme de doctorat trois fois l'an. 
 
3 Au printemps 2017, l'Ordre a effectué un relevé pour connaître l'avancement de la formation des étudiants inscrits au registre : plus de 90% des doctorants inscrits au registre sont minimalement en 4e année doctorale, alors que 97 % en sont à leur 3e année doctorale ou plus. 

 

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Les troubles de personnalité à l’adolescence : évaluation, orientation psychothérapique et enjeux familiaux

Dre Fanny-Maude Urfer, psychologue

La Dre Urfer est psychologue au CHU Sainte-Justine et détentrice d’un doctorat spécialisé en enfance et adolescence. Elle a travaillé en pédopsychiatrie à l’Hôpital Charles-Lemoyne et a réalisé deux stages en pédopsychiatrie à l’Hôpital du Sacré-Cœur et à l’Hôpital de Montréal pour enfants. Ses intérêts portent principalement sur la mentalisation, la relation parent-enfant et le système familial.

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janv. 2016

De nombreux psychologues cliniciens hésitent à poser un diagnostic psychologique de trouble de personnalité (TP) chez les adolescents. Outre l’idée selon laquelle cette pratique n’est pas permise, l’adolescence est considérée comme une période de transition au cours de laquelle la personnalité se déploie et rencontre des extrêmes, d’où un malaise à poser un diagnostic conceptualisé comme ayant un caractère envahissant, persistant, durable et difficile à traiter (Shiner et Allen, 2013). Or, de récentes études indiquent que la réticence à identifier les TP chez les adolescents découle de suppositions erronées, ce qui pose problème, puisque l’issue de l’évaluation psychologique est déterminante dans l’orientation du traitement psychothérapique. En s’appuyant sur l’exemple d’un cas clinique, cet article explore les lignes directrices à suivre afin de poser un diagnostic de TP et indique les éléments à cibler en vue d’une orientation psychothérapique adaptée.

Évaluer le TP dès l’adolescence

Parmi 566 psychologues pratiquant en Belgique et aux Pays-Bas, 25 % croient à tort que le DSM réserve le diagnostic de TP aux adultes, 41 % attribuent à la pathologie de la personnalité à cet âge un caractère transitoire et 9 % craignent le fardeau d’une stigmatisation (Laurenssen, Hutsebaut, Feenstra, Van Busschbachm et Luyten, 2013). Or, à l’adolescence comme à l’âge adulte, le diagnostic psychologique de TP concerne environ 10 % de la population (Ekselius, Tillfors, Furmark et Fredrikson, 2001) et il gagne à être posé rapidement afin de combler les besoins psychothérapiques associés.

La psychopathologie développementale se penche sur les processus du développement normal associés aux différentes périodes de la vie qui peuvent engendrer une variation de la moyenne des traits de personnalité observés. Cette perspective considère la manière dont l’individu navigue à travers les changements qui ont trait à une période développementale en particulier, en fonction des besoins, des buts et des défis rencontrés (Durbin et Hicks, 2014). Si cette navigation se fait de manière non normative, il y a un motif d’évaluer la présence d’un TP.

Différentes questions peuvent être explorées lors de l’évaluation psychologique afin de déterminer la nature normative ou non des changements de personnalité en jeu. Le jeune parvient-il à s’adapter à son environnement et aux tâches développementales qui lui incombent? Se définit-il de manière stable et parvient-il à se différencier des autres? Qu’en est-il de sa flexibilité mentale, de la souffrance découlant de la symptomatologie et de l’altération du développement? Ces pistes aideront à déterminer l’importance de l’écart par rapport à la norme.

Le diagnostic de TP établi dès l’adolescence permet de mettre en lumière les symptômes aigus du trouble, à savoir les changements de personnalité péjoratifs sans caractère normatif qui se mettent en place à un jeune âge. Il considère également la symptomatologie à risque d’évoluer vers un schéma persistant, lequel suggère un besoin urgent d’intervention clinique (Bergeret, 1985; Shiner et Allen, 2013).

Diagnostic catégoriel versus diagnostic dimensionnel

Bien que les traits de personnalité figurent parmi les caractéristiques psychologiques les plus stables, le développement et la stabilité du diagnostic de TP apparaissent modestes étant donné l’évolution du tableau symptomatologique au fil du temps, et ce, tant à l’adolescence qu’à l’âge adulte (Clark, 2007). En effet, selon le modèle catégoriel du DSM, l’évolution d’un seul symptôme peut mener à l’élimination dudit diagnostic. Ce modèle est limitatif, puisqu’il écarte certains symptômes, ne guide pas la distinction entre un comportement normal ou anormal et est associé à un nombre insuffisant de recherches empiriques en ce qui concerne certains types de TP (Shiner et Allen, 2013).

Le DSM-5 maintient le modèle catégoriel, utile à la communication clinique entre professionnels, mais propose par ailleurs une approche alternative combinant les modèles dimensionnel et catégoriel (APA, 2013). Cette approche permet d’identifier les difficultés dans les sphères de fonctionnement au quotidien ainsi que les traits pathologiques grâce au modèle de la personnalité en cinq facteurs (Big Five). Le détail de chaque facteur personnalise la symptomatologie du TP associé.

La précision du diagnostic établi selon le modèle dimensionnel peut aider à reconnaître les forces de l’adolescent et à miser sur celles-ci dans le contexte d’une orientation psychothérapique adaptée.

Entretien individuel et environnement social et familial

L’adolescence étant une période marquée par l’autonomie, la désirabilité sociale et le souhait de limiter le partage des pensées, émotions et choix comportementaux avec les figures parentales, l’évaluation de l’adolescent gagne à être menée auprès de multiples informateurs tels que les parents, les professeurs et les pairs. Dans le contexte de l’évaluation d’un TP, les limites de l’entretien clinique devront également être considérées, par exemple si un sens de l’identité biaisé engendre une difficulté à évaluer les interactions sociales.

L’évaluation auprès d’acteurs provenant de différentes sphères d’activité de l’adolescent est essentielle, puisque le TP comporte de nombreuses composantes. Certains traits de personnalité se développent dans le but de s’adapter à une expérience stressante, d’où l’importance d’investiguer auprès d’individus tant de la sphère familiale que de la sphère sociale de l’adolescent.

Vignette clinique : le cas de Julien

Julien est un garçon de 16 ans dont le père est décédé il y a trois ans. Au moment de la consultation, sa mère rapporte qu’elle ne le reconnaît plus. Elle expose ses inquiétudes quant à des interactions conflictuelles et une problématique de toxicomanie. Julien exprime qu’il n’était compris que par son père, puisque ce dernier était le seul qui saisissait sa « vraie valeur ». Il se montre généralement arrogant, hautain et froid, sauf lorsqu’il cherche à obtenir des faveurs de ses camarades de classe. Sur le plan social, il ne compte aucun ami proche, mais dit ne pas souffrir de cette situation, puisqu’il s’explique que les autres sont envieux par rapport à lui.

Le psychologue entend de Julien qu’à l’école, à part les autres, tout va bien. C’est grâce à l’entretien auprès du professeur qu’il apprend que non seulement Julien est en échec dans plusieurs matières, mais il ne semble pas inquiet de cette situation. Il aurait expliqué que « tous les grands de ce monde n’ont pas terminé le secondaire » et qu’il pourra facilement se frayer un chemin en politique grâce au réseau social de sa famille. Lors de l’entretien auprès de la mère de Julien, le psychologue apprend qu’au moment du décès de son père Julien a dû assumer plusieurs tâches stressantes, car sa mère souffrait de dépression majeure. Il se questionne quant à l’impact de ces événements sur le développement de la personnalité de Julien, puisque ce dernier s’est retrouvé dans un rôle d’adulte, laissant sa vie sociale de côté et son deuil en suspens.

Au-delà du diagnostic phénoménologique : analyse structurale et autres outils d’évaluation

Bien qu’elle présente certains défis sur le plan méthodologique et qu’elle nécessite une certaine expertise de la part du clinicien, l’analyse structurale de la personnalité est utile à la précision diagnostique et permet une meilleure compréhension du rapport entre les différents symptômes, d’où une orientation psychothérapique mieux adaptée. À partir des entretiens cliniques et de l’administration de tests projectifs, cette évaluation psychologique de type psychodynamique met en lumière le niveau d’intégration de l’identité (adéquat ou diffus), le type de mécanismes de défense prédominant chez le sujet (primitifs ou de haut niveau) et la fonction d’épreuve de réalité (Kernberg, 2005). Ceci permet de classifier la structure de personnalité du côté névrotique, limite ou psychotique, indépendamment du diagnostic phénoménologique et de sa nature normale ou décompensée (Bergeret, 1985; Kernberg, 2005).

Dans l’exemple de cas clinique présenté ci-dessus, l’analyse structurale pourrait permettre au psychologue d’identifier chez Julien un mode de fonctionnement névrotique, puisque l’identité est intégrée et l’épreuve de réalité est maintenue. Le discours selon lequel Julien semble se considérer comme « supérieur aux autres et au-dessus des exigences » s’inscrit dans le registre de mécanismes de défense tels que la négation – lorsqu’il dit que ce serait bien d’avoir des amis, mais qu’il s’en fiche – et l’intellectualisation – lorsqu’il se lance dans de grands discours cohérents soutenant la possibilité pour lui de mener une carrière florissante sans déployer le moindre effort. Ceci semble protéger Julien d’un conflit intrapsychique menaçant de le plonger dans une position dépressive.

Le Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006) s’avère également utile dans l’évaluation dimensionnelle des traits de personnalité. En plus de l’évaluation de l’identité et de l’épreuve de réalité, il propose de se pencher sur les relations d’objet, la tolérance aux affects, l’autorégulation des émotions, la force du moi (ego) et le niveau de résilience.

Des outils d’évaluation sous forme de questionnaire aident à compléter l’entretien clinique mené auprès de l’adolescent et, ainsi, à préciser le diagnostic phénoménologique. C’est le cas, par exemple, de l’Inventaire multiphasique de personnalité (MMPI-II) et de l’Inventaire clinique de Millon pour adolescents (MACI).

Transmettre les résultats de l’évaluation psychologique

Le diagnostic psychologique de TP sera utile à la compréhension de la dynamique psychique de l’adolescent et conduira à une meilleure prise en charge, mais il ne doit pas forcément être formulé comme tel auprès de l’adolescent et de sa famille (Shiner et Allen, 2013). En effet, la mention de l’étiquette du TP pose le risque d’ouvrir la porte à une mésinterprétation, compte tenu de la quantité d’informations erronées circulant à propos des différents TP.

Le bilan de l’évaluation peut plutôt se centrer sur la présentation des schémas de personnalité identifiés comme étant problématiques chez l’adolescent, leurs causes potentielles et les motivations qui les sous-tendent (Shiner et Allen, 2013). Cette façon de présenter les résultats aidera le psychothérapeute à clarifier les objectifs du traitement en définissant, plus précisément, les schémas de pensée, de comportements et d’émotions de l’adolescent. Transmettre une compréhension empathique de la manière dont le jeune articule son monde interne aura un impact plus bénéfique que de recevoir simplement l’étiquette d’un diagnostic. Ceci ouvrira la porte à une proposition de thérapie limpide.

Par exemple, le psychologue impliqué auprès de Julien dans le cas clinique présenté ci-dessus pourrait proposer l’hypothèse selon laquelle le décès du père de Julien, avec qui il entretenait une très bonne relation, s’est produit à un moment critique du développement de l’identité de l’adolescent. Ainsi, Julien cacherait une estime de soi fragile derrière une façade arrogante le protégeant d’affects dépressifs, probablement liés au deuil non résolu de son père. Ceci engendrerait des relations interpersonnelles conflictuelles ou superficielles et préoccuperait l’adolescent au point de l’amener à se tourner vers la consommation d’alcool ou de drogue. L’idée qu’il ne pourra plus jamais rendre son père fier de ses accomplissements le démotiverait et le plongerait dans une pensée magique à propos de sa conception de la réussite, ce qui expliquerait sa difficulté à investir la sphère scolaire.

Orientation psychothérapique

Puisque les adolescents souffrant d’un TP sont à risque de présenter un large spectre de problèmes et que ces derniers peuvent se déployer jusqu’à l’âge adulte, il semble capital de mener davantage de recherches sur les traitements efficaces pour ce groupe de patients en particulier (Laurenssen et coll., 2013). Or, le psychothérapeute détenant une bonne alliance avec l’adolescent qui le consulte pourra aisément modifier et adapter un traitement validé empiriquement auprès d’une population d’adultes.

Parmi les traitements spécialisés les plus souvent proposés aux adolescents souffrant d’un TP, on trouve la thérapie psychodynamique, dont la thérapie centrée sur la mentalisation, la thérapie cognitive intégrative portant sur les schémas et la thérapie comportementale dialectique (Laurenssen et coll., 2013; Shiner et Allen, 2013). Les facteurs contextuels, tels qu’une relation positive entre parent et enfant, un milieu scolaire épanouissant et un lien avec des organismes communautaires, constituent des ressources pertinentes sur lesquelles l’adolescent pourra s’appuyer.

Conclusion

Cet article propose quelques lignes directrices guidant le diagnostic psychologique de TP auprès d’adolescents dont la trajectoire développementale non normative indique un besoin psychothérapique criant. Le recours à une combinaison des modèles diagnostiques catégoriel et dimensionnel ainsi que l’analyse structurale aident à définir le fonctionnement de l’adolescent en se penchant sur l’entretien clinique, sur les résultats aux tests psychologiques administrés ainsi que sur les données tirées de son environnement social et familial. Ceci contribue à préciser l’orientation psychothérapique la mieux adaptée pour l’adolescent et permet de lui venir en aide à un moment clé de son développement, afin d’éviter la cristallisation d’un fonctionnement psychique problématique.

Références

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5e éd.). Washington, DC : Author.

Bergeret, J. (1985). La personnalité normale et pathologique. Paris : Dunod.

Clark, L. A. (2007). Assessment and diagnosis of personality disorder : Perennial issues and emerging reconceptualization. Annual Review of Psychology, 58, 227-257.

Durbin, C. E. et Hicks, B. M. (2014). Personality and psychopathology : A stagnant field in need of development. European Journal of Personality, 28, 362-386.

Ekselius L., Tillfors M., Furmark T. et Fredrikson M. (2001). Personality disorders in the general population: DSM-IV and ICD-10 defined prevalence as related to sociodemographic profile. Personality and Individual Differences, 30, 311-320.

Kernberg, O. F. (2005). Les troubles graves de la personnalité : Stratégies psychothérapiques. Paris : Presses universitaires de France.

Laurenssen, E. M. P., Hutsebaut, J., Feenstra, D. J., Van Busschbachm, J. J. et Luyten, P. (2013). Diagnosis of personality disorders in adolescents : a study among psychologists. Child and Adolescent Psychiaty and Mental Health, 7. doi :10.1186/1753-2000-7-3.

PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD : Alliance of Psychoanalytic Organizations.

Shiner, R. L. et Allen, T. A. (2013). Assessing personality disorders in adolescents : Seven guiding principles. Clinical Psychology : Science and Practice, 20, 361-377.

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Les sports extrêmes et la prise de risque chez les adolescents : approche biopsychosociale

Dre Linda Paquette, psychologue 

La Dre Linda Paquette est psychologue et professeure en psychologie à l’Université du Québec à Chicoutimi.

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janv. 2016

Les pratiques sportives risquées occupent une place importante dans les préoccupations des parents et des intervenants oeuvrant auprès de la jeunesse, de même que dans les médias. Par exemple, une simple recherche réalisée en 2014 dans le site de vidéos amateurs YouTube avec les mots clés extreme et sport a permis de retracer 375 000 capsules vidéo illustrant des cascades ou des pratiques sportives risquées exécutées par des professionnels ou des amateurs, le plus souvent des adolescents ou de jeunes adultes (Paquette, 2014). L’accès de plus en plus facile aux technologies médiatiques comme les téléphones cellulaires équipés de caméra, les tablettes, la caméra tout-terrain (GoPro) et les réseaux sociaux sur Internet permettant la diffusion des vidéos produites par les jeunes donne une image surdimensionnée de leurs conduites à risque.

Bien que la surmédiatisation du risque soit nouvelle à l’échelle de l’humanité, le risque a toujours suivi les adolescents de près. Selon Statistique Canada, les décès par accident constituent la première cause de mortalité chez les adolescents et les 15-24 ans sont surreprésentés dans les statistiques de blessures liées aux activités récréatives et sportives. Mais pour quelles raisons les adolescents sont-ils plus susceptibles de prendre des risques? Dans une perspective biopsychosociale, ce texte se veut une synthèse non exhaustive des études théoriques et empiriques permettant d’expliquer la plus grande propension des adolescents à prendre des risques et à adopter des pratiques sportives risquées.

Sur le plan social et anthropologique, les sports extrêmes feraient partie des manifestations d’une nouvelle culture appelée postmoderne ou hypermoderne. À l’image de la société postmoderne, ces sports se caractérisent par l’individualisme, l’éclectisme, la consommation des technologies avancées et la primauté des dimensions ludique et artistique sur les impératifs pragmatiques de la productivité et de la compétitivité des sports traditionnels (Laberge et Albert, 1996). Cette culture valorisant l’individualisme et rejetant les systèmes symboliques traditionnels comme la religion entraînerait une perte de repères, notamment la disparition des rites initiatiques traditionnels. Le manque d’intégration à une société qui n’offre pas de passage défini entre l’adolescence et l’âge adulte serait ainsi à l’origine de conduites risquées hasardeuses, de rites initiatiques informels, dans une quête de limites que la société n’offre pas (Le Breton, 2002; Valleur et Matysiak, 2003).

Or, à une période de la vie au cours de laquelle l’adolescent doit développer une identité distincte de celle de ses parents et se faire une place parmi ses pairs à l’extérieur du foyer familial, la réalisation d’exploits sportifs ou de cascades pourrait servir à impressionner les autres et à gagner leur respect, voire à faciliter l’accès à une partenaire sexuelle. À ce titre, un autre modèle sociologique s’est imposé comme théorie explicative du goût du risque : le edgework (Lyng, 1990). Selon ce modèle, ce serait plutôt la surdétermination sociale qui encouragerait la prise de risques et la quête d’accomplissement en serait la motivation fondamentale. Les edgeworkers seraient à la recherche d’un sentiment d’autodétermination, de plénitude et de toute-puissance procuré par la maîtrise d’épreuves de plus en plus dangereuses. Loin de s’en remettre au destin de façon impulsive, les preneurs de risque seraient plutôt enclins à exercer un pouvoir maximal sur les risques auxquels les expose la pratique de leur sport.

Ces positions anthropologiques et sociologiques contradictoires laissent entrevoir deux fonctions éventuelles de la prise de risques sur le plan psychologique. D’une part, un comportement éventuellement pathologique, impulsif, un passage à l’acte mettant à l’épreuve de façon hasardeuse la limite ultime entre la vie et la mort sous forme de rite de passage improvisé. D’autre part, un edgework, une recherche d’accomplissement et de maîtrise de la peur surdéterminée par un environnement social érigeant en héros les conquérants des plus hauts sommets. Ces deux positions théoriques trouvent leurs parentes dans les modèles psychobiologiques de la recherche de sensations et de l’autorégulation, ainsi que dans les données les plus récentes issues des études portant sur le développement du cerveau des adolescents.

Dans le domaine de la psychologie, la plupart des études sur les pratiques sportives risquées ont suivi le modèle psychobiologique de la recherche de sensations de Zuckerman (2006), selon lequel il existe un trait de personnalité caractérisant certains individus prêts à prendre des risques physiques, financiers et sociaux afin de vivre des stimulations intenses et variées. La prise de risque constituerait un reliquat génétiquement héritable des traits ayant permis à l’espèce de survivre à la pression de la sélection naturelle exercée sur nos ancêtres, surtout masculins, qui devaient prendre des risques pour chasser et survivre aux attaques des prédateurs. Lorsque des échelles autorapportées sont utilisées pour évaluer la recherche de sensations, les scores sont plus élevés chez les jeunes et tendent à diminuer avec le vieillissement. Les hommes ont aussi des scores en moyenne plus élevés que les femmes et des études menées auprès de jumeaux indiquent que le pourcentage de variance des échelles de recherche de sensation expliqué par des particularités génétiques avoisine les 60 % (Hur et Bouchard, 1997).

En plus des variations génétiques individuelles associées à la recherche de sensations, la séquence du développement du cerveau des adolescents serait associée à une plus grande susceptibilité de prendre des risques. L’adolescence donne lieu à de nombreux changements dynamiques sur le plan des sous-composantes du cerveau. Un réaménagement des connexions synaptiques et une croissance des structures corticales (substance blanche) et sous-corticales surviennent dans un ordre différent, les structures sous-corticales ayant un pic de croissance avant les structures corticales. Cet ordre de développement entraînerait une activité plus grande du système limbique et des noyaux gris centraux associés aux réactions émotionnelles impulsives (l’amygdale dans le système limbique) et au sentiment de récompense (le striatum dans les noyaux gris centraux). Les garçons seraient plus sensibles à l’activité de l’amygdale, qui contient plus de récepteurs androgènes. Le développement plus tardif des structures corticales serait associé à une activité moins importante des structures préfrontales associées aux fonctions exécutives qui permettent entre autres l’inhibition des réactions impulsives et la planification à long terme tenant compte des conséquences négatives dans la prise de décision. Les adolescents seraient donc biologiquement plus enclins à faire des choix comportant un risque important de blessures en vue d’obtenir une récompense sociale, mais aussi lors de situations émotionnelles impulsives (Ansado, Chiasson et Beauchamp, 2014).

La recherche de sensations pourrait aussi servir une fonction adaptative ou défensive, ce que les études basées uniquement sur des conceptions psychobiologiques n’ont pas permis de démontrer. Selon la théorie de l’autorégulation de Carver et Scheier (2008), le comportement humain est orienté vers des buts qui servent deux fonctions fondamentales. La première consiste en l’approche d’un besoin, d’une situation idéale ou d’une image de soi convoitée, de manière à satisfaire un besoin physiologique ou psychologique. La deuxième consiste en l’évitement d’une situation ou d’un objet perçu comme désagréable, d’un danger pour l’intégrité physique ou psychologique de l’individu. Dans cette perspective, la recherche de sensations pourrait servir les fonctions de compensation ou d’évitement et la distinction entre ces deux dimensions se manifesterait par différentes façons de prendre des risques. La fonction de compensation (approche) serait associée à une prise de risque mieux structurée et liée à des mesures de précautions visant les besoins d’accomplissement, alors que la fonction de fuite serait associée à des risques plus hasardeux, impulsifs, visant l’évitement des émotions négatives (Taylor et Hamilton, 1997). Cette approche duelle de la motivation à prendre des risques permettrait ainsi de lier de façon complémentaire les modèles des conduites impulsives et celui du edgework.

Une étude menée par notre équipe de recherche a été réalisée sur les mécanismes de régulation émotionnelle reliés aux pratiques sportives chez des adolescents et des adolescentes adeptes de sports de glisse comme le surf des neiges et le ski alpin. Les résultats de l’étude indiquent que les garçons sont plus téméraires et adoptent moins de comportements sécuritaires. Avoir des besoins de compensation élevés est associé à plus de témérité et à plus de comportements sécuritaires. Avoir un besoin de fuite élevé est associé à plus de témérité, mais à moins de comportements sécuritaires. Ainsi, les jeunes qui pratiquent leur sport pour des besoins d’accomplissement prennent plus de risques, mais sont également plus portés à adopter des mesures de précaution visant à réduire les blessures. Ceux qui sont plutôt motivés par la fuite sont moins susceptibles de se protéger et présentent donc plus de risque de se blesser. De plus, la fuite est modérée par la compensation, surtout chez les filles (Paquette, Bergeron et Lacourse, 2012).

Bien que plusieurs études suggèrent que des dimensions biologiques puissent expliquer la plus grande propension des garçons à prendre des risques et à négliger la prévention des blessures, cette différence pourrait également s’expliquer par des facteurs psychosociaux. En effet, les parents socialisent leurs garçons et leurs filles très différemment, surtout les pères. Lorsqu’on leur demande d’aider leur bambin de 2 ans à exécuter une tâche risquée dans un module de jeu, les pères sont en effet moins protecteurs avec leurs garçons et encouragent leurs fillettes à plus de prudence, même si les enfants des deux sexes ont les mêmes compétences physiques à cet âge (Morrongiello et Dawber, 1999). Cette différence dans la façon de socialiser les enfants pourrait en partie expliquer pourquoi les filles accordent une plus grande importance à la sécurité à l’adolescence, mais peut-être aussi pourquoi les garçons sont plus susceptibles de prendre des risques et de s’autoréguler par la recherche de sensations.

À cet effet, la difficulté à identifier et à exprimer les émotions de façon verbale, l’alexithymie, est aussi associée à une plus grande propension à prendre des risques et cette situation se manifeste plus fréquemment chez les garçons (Barlow et coll., 2015). Ce lien entre la difficulté à mentaliser les émotions et l’adoption de conduites à risque chez certains adolescents pourrait en partie s’expliquer par des susceptibilités génétiques et par la séquence de développement des structures cérébrales. Cependant, il y a aussi lieu de considérer l’impact de la façon dont les garçons sont éduqués en regard non seulement de la prise de risque, mais également sur la façon dont ils apprennent à ressentir et à exprimer leurs émotions. Malgré la prépondérance des données issues des études génétiques et neuroscientifiques sur la propension des adolescents à prendre des risques, les dimensions psychologiques associées à la régulation émotionnelle et les mécanismes de socialisation des jeunes nichés dans des enjeux sociétaux et culturels plus larges, voire évolutionnistes, semblent favoriser les épisodes transitoires de prise de risque. La prise de risque, lorsque liée aux besoins d’accomplissement, s’inscrit donc très probablement dans une démarche développementale qu’il serait inapproprié de qualifier d’intrinsèquement pathologique.

Références

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Barlow, M., Woodman, T., Chapman, C., Milton, M., Stone, D., Dodds, T. et Allen, B. (2015). Who takes risks in high-risk sports? The role of alexithymia. Journal of Sport and Exercise Psychology, 37(1), 83-96.

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Paquette, L. (2014). Les sports extrêmes et la prise de risques chez les jeunes : conceptions théoriques et applications pratiques. Dans J. Monzée (dir.), Neurosciences, psychothérapie et développement affectif de l’enfant. Montréal : Éditions Liber.

Paquette, L., Bergeron, J. et Lacourse, É. (2012). Autorégulation, pratiques sportives risquées et consommation de psychotropes chez des adolescents adeptes de sports de glisse. Revue canadienne des sciences du comportement, 44(4), 308-318.

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