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L’évaluation thérapeutique de l’adolescent : comment engager l’adolescent et ses parents

Dr  Éric Dubé, psychologue

Le Dr Dubé est psychologue, professeur au Département de psychologie de l’Université du Québec à Montréal (UQAM) et chercheur responsable du Groupe de recherche sur l’évaluation collaborative / thérapeutique. Il s’intéresse aux processus de changement en psychothérapie, en particulier dans des études touchant aux enfants, aux adolescents et à leurs parents en clinique.

 

 

 

Dre Raphaële Noël, psychologue

La Dre Noël est psychologue, professeure au Département de psychologie de l’UQAM et cochercheuse du Groupe de recherche sur l’évaluation collaborative / thérapeutique. Elle est responsable du laboratoire de recherche Parentalités et enfant en développement, dans lequel elle dirige des recherches sur la parentalité et la transition à la parentalité.

 

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janv. 2016

Aussi expérimenté soit-il, tout clinicien continue d’éprouver, lors de chaque nouvelle consultation avec un adolescent, la part de risque et d’imprévisible que celle-ci renferme. Dès la première rencontre, l’avenir de la consultation se joue dans une modalité de communication engageant un registre plutôt préverbal, dans un style qui rappelle la communication analogique avec un bébé (Golse, 2002). En effet, ces deux âges de la vie partagent différents paramètres de fonctionnement psychique qui rendent la rencontre complexe et à risque de ne pas se produire : intensité pulsionnelle très forte; prévalence du narcissisme sur l’objectalité; agressivité et dialectique honte/culpabilité; mécanismes de défense tels que clivage, projection et déni; et, enfin, place centrale du corps. Ajoutons les enjeux de séparation-individuation qui rendent périlleux le maniement des espaces respectifs de l’adolescent et des parents; sans compter la question des alliances à aménager tout en respectant les frontières en pleine renégociation et les espaces de confidentialité qui y sont reliés.

La consultation risque non seulement de ne pas donner lieu à une véritable rencontre, mais de plus, la tentation est grande pour le clinicien d’escamoter l’étape d’évaluation devant un adolescent qui risque de lui glisser entre les mains, devant la pression des parents qui demandent des réponses rapides à des questions de longue date et parfois aussi devant l’empressement des tiers payeurs pour aller rapidement du côté de l’intervention. Pourtant, la labilité des symptômes propre à cette étape de développement impose de prendre son temps pour évaluer les ressources et les fragilités d’un fonctionnement psychique en pleine mutation. L’évaluation des processus, à partir de notions comme la souplesse et la rigidité par exemple, prend le dessus sur l’évaluation des contenus, dont l’intensité et l’aspect parfois radical invitent à la prudence et à la nécessité d’effectuer un travail de diagnostic différentiel, par exemple entre les angoisses identitaires de l’adolescence et des angoisses psychotiques, entre la dépressivité adolescente et une dépression clinique ou encore entre les passages à l’acte de l’adolescent et des conduites délinquantes (Marcelli et Braconnier, 2008). Ce rapide tour d’horizon ne serait pas complet sans souligner qu’aux défis déjà évoqués plus haut s’ajoute celui de la mise en place d’un processus d’évaluation de l’adolescent qui prendrait en compte son environnement, soit ses parents, dans un premier temps.

Toutes approches confondues, la collaboration avec le client a toutefois souvent été limitée dans l’évaluation psychologique. Le modèle traditionnel, même en clinique infanto-juvénile, demeure une « collecte d’informations » (Finn et Tonsager, 1997) dans lequel les parents sont essentiellement vus comme informateurs et où les jeunes clients se trouvent plutôt réduits à un rôle de producteurs de performances. Par ailleurs, si la pratique d’une restitution des résultats de l’évaluation apparaît aujourd’hui assez commune (Jacobson, Hanson et Zhou, 2015), elle se limite souvent à poser un diagnostic et à formuler des recommandations. Puisque les clients se trouvent ainsi peu engagés comme réels collaborateurs, ceci pourrait expliquer en partie l’adhésion souvent mitigée aux recommandations formulées et les taux élevés d’interruption prématurée de thérapie en clinique de l’enfant et de l’adolescent. Cela a une résonance toute spéciale par ailleurs auprès des adolescents qui cherchent à être entendus comme interlocuteurs différenciés des parents, et qui tendent à mal réagir à l’idée de se soumettre à la volonté des parents ou du psychologue de « se faire évaluer ».

Dans ce contexte, notre groupe de recherche  s’intéresse particulièrement aux travaux des 20 dernières années de Stephen E. Finn et de ses collaborateurs (Austin, Texas) ayant donné naissance à une méthode d’évaluation novatrice connue sous le nom d’évaluation thérapeutique. L’évaluation thérapeutique est un paradigme original de l’évaluation psychologique qui tire ses sources d’une intégration de travaux d’orientation humaniste touchant à la collaboration avec le client d’une part, et de racines philosophiques associées à la psychologie du soi de Kohut, aux théories systémiques de la thérapie familiale et aux recherches sur la communication d’hémisphère droit à hémisphère droit d’autre part.

L’évaluation thérapeutique suit une série d’étapes d’entretiens semi-structurés dans lesquels les tests sont utilisés comme pièce maîtresse d’une intervention psychothérapeutique brève basée sur les interrogations du jeune client à propos de lui-même et sur les interrogations des parents à propos de ce dernier et de la relation parent-adolescent. Différentes études (pour une revue, voir Tharinger, Gentry et Finn, 2013) ont montré qu’une telle approche produit des changements symptomatiques et motivationnels importants, dont un meilleur engagement envers les recommandations faites au terme de l’évaluation en comparaison avec les évaluations traditionnelles.

L’évaluation thérapeutique de l’adolescent : présentation du modèle

L’évaluation thérapeutique de l‘adolescent (ÉT-A; Tharinger, Gentry et Finn, 2013) implique l’adolescent et ses parents dans une série d’étapes que nous allons décrire tout en précisant leurs objectifs. Elle comporte typiquement de 8 à 10 séances de 90 minutes, à la fréquence d’une séance par semaine, le tout s’échelonnant sur deux ou trois mois (voir la figure 1).
À la suite du premier contact téléphonique avec les parents, de l‘information sur le processus leur est postée, en même temps qu’un texte destiné exclusivement à l‘adolescent qui vise à soutenir dès le départ l’individuation du jeune et à souligner l’importance de sa collaboration personnelle à l’évaluation.

Séances initiales avec les parents et l’adolescent

Lors de l’entrevue initiale, le clinicien cherche à comprendre les préoccupations et les perspectives de chacun et à établir une première alliance de travail avec eux en se centrant sur les conflits et les sentiments d’impasse qui ont amené à la demande de consultation. Écoute empathique et reformulation des perspectives de chacun sont alors à privilégier. C’est aussi le moment de négocier les paramètres de la confidentialité qui sera accordée à l’adolescent pour soulever ses questionnements propres et lui permettre de donner des réponses personnelles qui pourraient ne pas être partagées avec les parents. Cette négociation permettre déjà de travailler certains enjeux d’individuation de l’adolescent par rapport à ses parents.

Typiquement, à ce moment, tous travaillent avec le psychologue afin de formuler des questions communes précises sur l’adolescent, les parents et la famille, en partant des questions préparées depuis le contact téléphonique et de celles qui ont émergé en rencontre. Cette activité collaborative centrale de l’ÉT-A est un élément souvent négligé dans l’évaluation traditionnelle (Jacobson, Hanson et Zhou, 2015). Tharinger, Gentry et Finn (2013) soulignent que c’est pour eux un élément crucial qui sert à réduire l’anxiété à l’égard du processus, à engager la curiosité de tous à propos d’eux-mêmes et à ouvrir la porte à la discussion au sujet d’informations difficiles ou embarrassantes, une première étape de mentalisation préparatoire à l’intervention.

Si cela a pu être négocié, l’adolescent est alors rencontré seul pour dégager ses propres questions « privées ». Le psychologue souligne l’importance qu’il porte à l’engagement de l’adolescent et discute ouvertement des hésitations et réserves de celui-ci. Dans certains cas, le clinicien se montre explicitement ouvert à négocier avec les parents un délai pour leur permettre de réfléchir et de se sentir prêts à la démarche. Si l’adolescent le souhaite, ses questions privées sont alors passées en revue. 

Séance avec les parents seuls

L’objectif principal de la séance qui se déroule avec les parents et sans l’adolescent est d’explorer plus avant les questions des parents en recueillant des informations anamnestiques et d’histoire familiale. Elle permet aussi de discuter d’informations que les parents pourraient avoir tues en présence de leur adolescent, touchant par exemple à des tensions dans le couple, à de l’insécurité financière, etc. Cette séance peut aussi servir à laisser libre cours à l’expression des frustrations ou de la culpabilité des parents envers leur adolescent avant que ne puisse s’entrevoir un retour à une position plus empathique envers ses difficultés courantes. Une forme de testing des parents eux-mêmes, en lien par exemple avec les questions qui touchent à leur style parental, peut être suggérée et il est établi que les résultats pertinents à ces questions leur seront présentés privément.

Testing de l’adolescent

Les instruments d’évaluation psychologique sont choisis de façon à permettre de répondre spécifiquement aux questions retenues. Ainsi, il est possible d’avoir recours aux outils d’évaluation classiques tels que des épreuves projectives (p. ex. Rorschach et le Thematic Apperception Test), des questionnaires (p. ex. le Minnesota Multiphasic Personality Inventory -Adolescent) et des épreuves cognitives. L’objectif est d’obtenir une compréhension fine et nuancée de l’expérience de l’adolescent ainsi que sa collaboration à l’élaboration du sens de ses réponses, en regard de ses préoccupations.

Séance d’intervention ciblée avec l’adolescent

Au-delà du testing, une composante centrale du modèle d’ÉT-A demeure une séance d’intervention ciblée où l’adolescent et le psychologue explorent in vivo une facette des difficultés de l’adolescent afin d’offrir une possibilité d’expérience correctrice dépassant la seule prise de conscience. Cette étape est la plus complexe à mettre en place et constitue généralement la portion de la formation au modèle qui requiert le plus de temps (Finn, 2007).

Séance complémentaire avec les parents seuls

Si cela a été retenu, il est important de revenir avec les parents sur les résultats à leurs tests. Cette séance pourra aussi servir à faire le point sur les changements observés et à consolider l’alliance avec eux.

Séance d’intervention familiale

Il apparaît souvent opportun de réunir à cette étape la famille pour une séance visant à développer chez eux une perspective des aspects systémiques des difficultés rencontrées et à leur permettre de mettre à l’essai des solutions nouvelles. La séance familiale permet d’observer les interactions parents-adolescent (avec médiation ou non), puis de valider et de compléter les hypothèses élaborées à partir de l’évaluation. 

Séance de résumé-discussion avec l’adolescent, puis avec les parents

Le bilan se fait avec l’adolescent seul dans un premier temps. Les questions formulées au départ sont rappelées et la coconstruction avec l’adolescent du sens de ses résultats aux différentes épreuves sert à l’élaboration des réponses. Les questions privées sont traitées avec lui à cette étape. Vient ensuite le bilan réalisé avec les parents (et l’adolescent, s’il souhaite s’y joindre), au cours duquel une compréhension des difficultés est élaborée – compréhension en partie coconstruite dans les séances précédentes, ce qui constitue l’aspect collaboratif de la restitution. Le bilan inclut les résultats d’évaluation et des propositions d’orientation en lien avec les questions initiales de chacun, élaborées en début de processus.

Retours écrits distincts

Quelque temps après les bilans, une lettre reprenant les questions initiales, les principaux résultats soutenant la compréhension coconstruite et des suggestions est transmise aux parents. Une lettre distincte est adressée confidentiellement à l’adolescent, dans laquelle sont reprises les réponses coconstruites aux questions « privées » de celui-ci.

Séance de suivi (si nécessaire)

Lorsque cela est possible, une séance de suivi est proposée environ six à huit semaines après que l’évaluation ait été terminée. Elle vise à soutenir les progrès, à discuter des recommandations et de leur mise en pratique et à traiter des questions et défis qui ont émergé depuis la fin de l’évaluation.

Conclusion

Les étapes du modèle de l’évaluation thérapeutique de l’adolescent intègrent à la structure de l’évaluation les tâches développementales uniques de l’adolescence. Ainsi, si l’on doit comprendre que le modèle fait de la famille le client comme en thérapie familiale (avec les aménagements de confidentialité pour les propos ou résultats de tests de chacun), il vise à ce que l’adolescent ne soit pas client qu’en titre ou par défaut : tout le travail vise à soutenir chez l’adolescent le développement d’une position de collaborateur actif, intéressé et demandeur d’aide. Pour ce faire, l’un des objectifs de l’évaluation thérapeutique est d’offrir au jeune client confidentialité et intimité des propos, dans une distanciation nécessaire des parents tout en maintenant le lien avec eux. Par ailleurs, en plus d’inviter l’adolescent à développer et exprimer un questionnement personnel au sujet de ses difficultés, complémentaire ou distinct de celui des parents, il s’agit d’un processus qui soutient son engagement et sa curiosité pour son propre fonctionnement. Ceci constitue, avec l’aspect collaboratif de la coconstruction du sens des résultats d’évaluation, une dimension claire d’intervention thérapeutique, préalable précieux en ce qui concerne l’alliance (Dubé et Noël, 2015) pour une éventuelle poursuite de l’intervention.

Si la pratique de ce modèle d’évaluation thérapeutique requiert une formation, suivant un programme structuré dispensé par Finn et coll., il reste tout à fait possible que le psychologue puisse en adopter certains aspects dans sa pratique actuelle, s’inscrivant ainsi dans une perspective d’évaluation collaborative dont nous venons de démontrer la pertinence.

Références

Dubé, J. É. et Noël, R. (2015). Les représentations mentales de l’enfant chez les parents : situation, illustrations et réflexions sur les catalyseurs de changements en évaluation thérapeutique de l’enfant. Pratiques psychologiques, 21, 375-388.
Finn, S. E. (2007). In our clients’ shoes: Theory and techniques of therapeutic assessment. Mahwah, NJ : Lawrence Erlbaum.
Finn, S. E. et Tonsager, M. E. (1997). Information-gathering and therapeutic models of assessment: Complementary paradigms. Psychological Assessment, 9, 374-385.
Golse, B. (2002). Psychothérapie du bébé et de l’adolescent : convergences. La psychiatrie de l’enfant, 45, 393-410.
Jacobson, R. M., Hanson, W. E. et Zhou, H. (2015). Canadian psychologists’ test feedback training and practice: A national survey. Canadian Psychology/Psychologie canadienne, 56, 394-404.
Marcelli, D. et Braconnier, A. (2008). Adolescence et psychopathologie (7e éd.). Issy-les-Moulineaux : Elsevier-Masson.
Tharinger, D. J., Gentry, L. B. et Finn, S. E. (2013). Therapeutic assessment with adolescents and their parents: A comprehensive model. Dans D. H. Saklofske, C. R. Reynolds et V. Schwean (dir.), The Oxford handbook of child psychological assessment (p. 385-420). New York, NY : Oxford University Press.

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Défis développementaux et transitions chez les adolescents atteints de maladies chroniques

Vanessa Michaud

Vanessa Michaud est candidate au doctorat en psychologie à l’Université de Montréal. 

 

 

 

 

 

 

Marie Leblond

Marie Leblond est candidate au doctorat en psychologie à l’Université de Montréal. 

 

 

 

 

 

Dre Marie Achille, psychologue

La Dre Achille est psychologue et professeure agrégée au Département de psychologie de l’Université de Montréal 

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janv. 2016

L’adolescence est une période de nombreux changements qui se caractérise par le développement de l’indépendance, l’expérimentation, les préoccupations identitaires, la contestation de l’autorité et la prise de risques. La fin de l’adolescence et la préparation du passage vers la vie adulte s’accompagnent de transitions importantes telles que la recherche d’emploi, le départ de la maison familiale et le début des études postsecondaires. En cheminant vers l’âge adulte, les jeunes, en quête d’autonomie, sont confrontés à de multiples préoccupations, qui sont souvent intensifiées chez les adolescents atteints de maladies chroniques. Compte tenu qu’en moyenne un adolescent sur quatre est atteint d’une maladie chronique (Van der Lee, Mokkink, Grootenhuis, Heymans et Offringa, 2007), il est important de saisir la réalité de ces jeunes, qui doivent inévitablement faire face à des transitions additionnelles, notamment le transfert de milieux de soins pour ceux dont la condition physique nécessitera un suivi continu à l’âge adulte. 

Défis développementaux des adolescents atteints d’une maladie chronique

À l’adolescence, l’identification aux pairs et la construction de l’identité prennent toute leur importance, et les amis, ainsi que le cercle social, sont au premier plan (Williams-Cato, 2003). Dans ce contexte, les adolescents souffrant d’une maladie chronique doivent, tout comme les adolescents en santé, relever les défis de l’adolescence afin de bâtir les fondations d’une vie adulte saine. Ils font cependant face à des défis additionnels, notamment une impression d’avoir deux identités distinctes, l’une d’individu « malade » et l’autre d’individu « en santé », qui leur apparaissent souvent difficiles à concilier. La maladie chronique devient dérangeante pour les adolescents qui désirent s’identifier à leurs amis et se percevoir comme étant normaux. Ces adolescents devront accepter la place que prend la maladie dans leur vie, mais également la place de celle-ci dans leur définition de soi (Nicholas, Picone et Selkirk, 2010). Pour permettre la consolidation de leur identité, les adolescents souffrant d’une condition chronique devront réussir à s’approprier la maladie et à la concevoir comme faisant partie intégrante du soi, ce qui exige au préalable une acceptation de leur condition (Suris, Michaud et Viner, 2004).

Le développement identitaire chez les adolescents atteints d’une condition chronique se fait donc progressivement et peut mener à une identité consolidée, mais celle-ci sera atteinte plus tardivement dans certains cas (Seiffge-Krenke, 1998). Plusieurs jeunes accuseront un retard social, psychosexuel et aussi sur le plan du développement de l’autonomie. Ces retards font en sorte qu’ils risquent d’avoir une moins bonne qualité de vie à l’âge adulte et davantage de problèmes émotionnels (Grootenhuis, Stam, Last et Groothoff, 2006). L’image du corps et le développement de l’identité sexuelle peuvent également être affectés. Cela s’explique, entre autres, par le fait que la maladie et le traitement laissent souvent des traces sur le corps (c.-à-d. des cicatrices, la perte ou la prise de poids ou des changements pileux). Les problèmes liés à l’image corporelle peuvent entraîner des difficultés importantes à l’âge adulte, telles que des dysfonctions sexuelles ou des comportements sexuels à risque (Suris, Michaud et Viner, 2004). 

De plus, les exigences du traitement peuvent avoir un impact important sur le cheminement scolaire des jeunes. Ceux qui doivent s’absenter régulièrement de l’école peuvent se sentir isolés, avoir des difficultés à maintenir leurs liens d’amitié et accuser des retards d’apprentissage (Nicholas, Picone et Selkirk, 2010). Ces retards scolaires peuvent cependant être surmontés grâce au soutien parental. Le développement de l’autonomie, pour sa part, est compliqué par l’apprentissage des habiletés de gestion des exigences médicales. Enfants, ces jeunes pouvaient compter sur leurs parents, mais ils doivent désormais acquérir les habiletés nécessaires pour devenir autonomes au quotidien. Parmi les facteurs qu’ils évoquent pour expliquer leur difficulté à acquérir de l’autonomie, la surprotection parentale semble jouer un rôle important (Tong, Morton, Howard et Craig, 2009).

La normalité et l’adhésion au traitement : compatibles ou inconciliables?

Le grand désir de ces jeunes d’apparaître normaux aux yeux de leurs amis mène parfois à des comportements susceptibles de nuire à leur santé et à leur traitement (Tong, Morton, Howard et Craig, 2009). L’adhésion au traitement, qui est une problématique centrale chez les adolescents atteints d’une maladie chronique, est fréquemment déficitaire. On estime qu’un patient sur 3 ne suivra pas les recommandations liées à son régime médical (LeBlanc, Goldsmith et Patel, 2003), ce qui peut avoir des conséquences sérieuses. Par exemple, chez les adolescents épileptiques, la non-adhésion à la médication augmente le risque de nouvelles crises. En retour, l’augmentation de la fréquence des crises peut générer de hauts niveaux d’anxiété (Kyngäs, Kroll et Duffy, 2000). Parmi les adolescents diabétiques, certains – surtout les filles – omettront de prendre leur insuline pour éviter de prendre du poids, ce qui peut mener à un mauvais contrôle glycémique et à des complications cardiométaboliques (Colton, Olmsted, Daneman, Rydall et Rodin, 2004). 

L’adhésion est influencée par trois facteurs distincts : les caractéristiques du traitement (p. ex. son implantation dans la vie quotidienne et son maintien), les caractéristiques de la maladie (p. ex. les symptômes, la trajectoire de la maladie et l’âge du jeune au moment de sa survenue) et le contexte familial (p. ex. l’absence de conflit, la cohésion, le contrôle parental et le soutien) (LeBlanc, Goldsmith et Patel, 2003). La capacité d’adhésion est également étroitement liée à la capacité d’autonomie. Cependant, l’adolescent en développement n’acquiert pas cette autonomie du jour au lendemain (Sawyer et Aroni, 2005). Il peut se sentir coincé dans un tournant important de sa vie, alors que le développement de l’identité et l’identification aux pairs lui apparaissent prioritaires. De plus, certains jeunes se rangeront du côté de la non-adhésion dans le but d’atteindre un sentiment de congruence, de ne pas avoir à intégrer la maladie à leur identité et de se sentir normaux (Tong, Morton, Howard et Craig, 2009). 

La transition de milieux de soins

Les jeunes atteints de conditions chroniques qui nécessitent un suivi continu doivent faire face à une transition additionnelle au moment d’atteindre l’âge adulte, soit le transfert d’un milieu de soins pédiatrique à un milieu de soins adulte. Apprendre à naviguer dans le système de soins de santé adulte, plus fragmenté, est un processus qui exige du temps, de la préparation et du soutien. Les jeunes doivent quitter l’équipe pédiatrique qui assurait leur suivi depuis souvent plusieurs années et en laquelle ils avaient confiance. Leurs rendez-vous deviennent plus bousculés et orientés presque exclusivement sur la maladie plutôt que sur eux en tant qu’individus, comme c’était le cas en milieu pédiatrique (Fegran, Hall, Uhrenfeldt, Aagaard et Ludvigsen, 2014). En milieu adulte, ils se perçoivent souvent comme différents des patients plus âgés, dont la présence les confronte à un pronostic peu réjouissant. Ces changements peuvent fragiliser les jeunes lors de la transition et ils risquent de se désengager du nouveau milieu de soins et de manifester une moins forte adhésion au traitement, ce qui peut avoir de graves conséquences (Harden et coll., 2012). 

Pour pallier cette période de vulnérabilité et assurer une continuité des soins, de plus en plus de milieux ont mis sur pied des initiatives telles que des cliniques spécialisées de transition ou des cliniques de jeunes adultes. Ces initiatives privilégient le partenariat entre les milieux de soins dans le but d’améliorer la communication et la cohésion. Ce partenariat permet aux jeunes de faire plus rapidement confiance à leur nouvelle équipe soignante (Lugasi, Achille et Stevenson, 2011). Contrairement aux cliniques adultes régulières, les cliniques de transition tiennent compte des besoins psychosociaux particuliers des jeunes patients, par exemple leur préférence pour une approche informelle, personnalisée et souple (Lugasi, Achille et Stevenson, 2011). Puisque les milieux adultes requièrent une plus grande autonomie de la part du jeune, il est important de soutenir chaque jeune à devenir progressivement autonome par rapport à sa prise en charge et à ses compétences de soins afin de l’aider à apprivoiser son nouvel environnement et de favoriser une transition réussie. 

Les initiatives en transition misent sur le soutien à l’autonomie, sur l’éducation thérapeutique, sur la préparation tôt en milieu pédiatrique et sur la communication entre les milieux. L’autonomie peut être encouragée par l’utilisation de la technologie pour faire des rappels (p. ex. médication et rendez-vous) et par l’offre de suivis plus fréquents qui tiennent compte de tous les aspects de la vie du patient (Pape et coll., 2013). Le soutien entre les pairs atteints d’une condition similaire et qui ont déjà passé à travers les mêmes étapes peut également faciliter la transition en permettant aux jeunes d’être plus à l’aise de discuter de leurs craintes, de partager des expériences entre eux et de réduire l’anxiété en lien avec le transfert de milieux de soins (Patterson et Lanier, 1999).

En somme, l’adolescent atteint d’une maladie chronique fait face à un double parcours où il est confronté aux enjeux typiques de l’adolescence et aux défis additionnels de l’acceptation de la maladie et de son traitement. Vu l’ampleur des enjeux auxquels il est confronté, il convient d’en tenir compte dans la planification et la gestion des soins et de mettre à sa disposition les ressources nécessaires. Les efforts investis pour améliorer les services offerts devraient considérer les défis en lien à la fois avec le développement normal et avec la condition de santé.

Références

Colton, P., Olmsted, M., Daneman, D., Rydall, A. et Rodin, G. (2004). Disturbed eating behavior and eating disorders in preteen and early teenage girls with type 1 diabetes : A case-controlled study. Diabetes Care, 27(7), 1654-1659.
Fegran, L., Hall, E. O., Uhrenfeldt, L., Aagaard, H. et Ludvigsen, M. S. (2014). Adolescents’ and young adults’ transition experiences when transferring from paediatric to adult care: A qualitative metasynthesis. International journal of nursing studies, 51(1), 123-135. 
Grootenhuis, M. A., Stam, H., Last, B. F. et Groothoff, J. W. (2006). The impact of delayed development on the quality of life of adults with end-stage renal disease since childhood. Pediatric Nephrology, 21(4), 538-544. 
Harden, P., Walsh, G., Bandler, N., Bradley, S., Lonsdale, D., Taylor, J. et Marks, S. (2012). Bridging the gap: an integrated paediatric to adult clinical service for young adults with kidney failure. BMJ: British Medical Journal, 344. 
Kyngäs, H. A., Kroll, T. et Duffy, M. E. (2000). Compliance in adolescents with chronic diseases: a review. Journal of Adolescent Health, 26(6), 379-388. 
LeBlanc, L. A., Goldsmith, T. et Patel, D. R. (2003). Behavioral aspects of chronic illness in children and adolescents. Pediatric Clinics of North America, 50(4), 859-878. 
Lugasi, T., Achille, M. et Stevenson, M. (2011). Patients’ perspective on factors that facilitate transition from child-centered to adult-centered health care: a theory integrated metasummary of quantitative and qualitative studies. Journal of Adolescent Health, 48(5), 429-440. 
Nicholas, D. B., Picone, G. et Selkirk, E. K. (2010). The lived experiences of children and adolescents with end-stage renal disease. Qualitative Health Research. 
Pape, L., Lämmermühle, J., Oldhafer, M., Blume, C., Weiss, R. et Ahlenstiel, T. (2013). Different models of transition to adult care after pediatric kidney transplantation: A comparative study. Pediatric transplantation, 17(6), 518-524. 
Patterson, D. L. et Lanier, C. (1999). Adolescent health transitions: Focus group study of teens and young adults with special health care needs. Family & Community Health, 22(2), 43-58. 
Sawyer, S. M. et Aroni, R. A. (2005). Self-management in adolescents with chronic illness. What does it mean and how can it be achieved. Medical Journal of Australia, 183(8), 405.
Seiffge-Krenke, I. (1998). Chronic disease and perceived developmental progression in adolescence. Developmental Psychology, 34(5), 1073.
Suris, J.-C., Michaud, P.-A. et Viner, R. (2004). The adolescent with a chronic condition. Part I: developmental issues. Archives of disease in childhood, 89(10), 938-942.
Tong, A., Morton, R., Howard, K. et Craig, J. C. (2009). Adolescent experiences following organ transplantation: a systematic review of qualitative studies. The Journal of pediatrics, 155(4), 542-549. e545. 
Van der Lee, J. H., Mokkink, L. B., Grootenhuis, M. A., Heymans, H. S. et Offringa, M. (2007). Definitions and measurement of chronic health conditions in childhood: a systematic review. Jama, 297(24), 2741-2751.
Williams-Cato, S. (2003). The Impact of Pediatric Chronic Illness on Adolescence Developmental Tasks and Identity Formation. MAI.

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Pratiques basées sur la présence attentive pour promouvoir le mieux-être psychologique des adolescents

Dre Geneviève Taylor, psychologue

La Dre Taylor est psychologue, professeure au Département d’éducation et pédagogie de l’Université du Québec à Montréal et chercheuse au Groupe de recherche et d’intervention sur la présence attentive (GRIPA) et au Centre de recherche et d’intervention sur l’éducation et la vie au travail (CRIEVAT).

 

 

Catherine Malboeuf-Hurtubise

Catherine Malboeuf-Hurtubise est doctorante en psychologie à l’Université de Montréal et étudiante au GRIPA. Ses intérêts de recherche portent sur la présence attentive auprès de jeunes présentant des difficultés d’apprentissage ou des troubles de l’humeur. Elle s’intéresse aussi aux applications de la présence attentive en tant que méthode de prévention.

 

 

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janv. 2016

Depuis les 15 dernières années, l’intérêt pour les interventions psychologiques basées sur la présence attentive (mindfulness en anglais) s’est développé de façon exponentielle. Ces interventions promeuvent le développement des fonctions exécutives et de l’autorégulation et se veulent très prometteuses pour aider les jeunes à améliorer leurs habiletés socio-émotionnelles et leur résilience au stress. Le présent article comporte trois objectifs : 1) présenter les différents programmes d’intervention basée sur la présence attentive (IBPA) adaptés aux adolescents, 2) exposer l’état actuel des recherches sur l’efficacité des IBPA en contexte scolaire et clinique en y apportant un regard critique, 3) suggérer des pistes de recherches futures.

La présence attentive est un état dans lequel on porte attention à son expérience du moment présent (ses sensations physiques, ses cognitions et ses émotions), intentionnellement et sans y porter de jugement de valeur (Kabat-Zinn, 1990). Ici, on privilégie le terme « présence attentive » en tant que traduction de mindfulness, bien que le terme « pleine conscience » soit souvent utilisé dans les écrits. Comme l’ont mentionné plusieurs auteurs (p. ex. Berghmans, 2010), le terme « présence attentive » saisit mieux l’essence du concept de mindfulness, qui représente avant tout une qualité de l’attention, plutôt qu’une qualité de la conscience. Cette terminologie est de plus en plus utilisée dans les programmes d’intervention qui sont actuellement élaborés au Québec.

Pourquoi favoriser le développement de la présence attentive à l’adolescence? Premièrement, c’est durant cette période du développement que l’on observe l’apparition de plusieurs troubles émotionnels et de comportements à risque. Plusieurs de ces problèmes proviennent de facteurs de vulnérabilité comme la pensée ruminatoire ou autocritique. On peut détecter ces facteurs dès l’âge de 7 ans (Abela et Taylor, 2003), mais c’est durant l’adolescence qu’ils augmentent la probabilité et la durée d’épisodes de dépression chez ceux qui traversent une période stressante. Comme le proposent Creswell et Lindsay (2014), la présence attentive a le potentiel d’agir à titre de tampon (buffer) contre le stress vécu par beaucoup d’adolescents. Deuxièmement, la présence attentive peut aider les adolescents à définir leur identité. Armés de nouvelles habiletés cognitives (telles que la pensée formelle et une capacité accrue d’introspection), ceux-ci commencent à se poser des questions sur leur identité et deviennent de plus en plus conscients d’eux-mêmes et du jugement d’autrui. Ceci mène souvent au développement de plusieurs identités, qui dépendent du contexte interpersonnel dans lequel l’adolescent se trouve (avec ses parents, ses amis, son partenaire amoureux ou ses collègues de classe). Par exemple, un adolescent se décrira comme étant extraverti avec ses amis, mais introverti avec des gens qu’il ne connaît pas et heureux avec ses amis, mais déprimé avec ses parents. Ces descriptions de soi ne sont pas toujours cohérentes et l’adolescent doit essayer de coordonner ces contradictions, ce qui peut causer de la confusion, de la détresse et de l’indécision. Bien que la recherche portant sur les mécanismes de la pleine conscience soit préliminaire et ne fasse état, à ce jour, que d’hypothèses théoriques à ce sujet, celle-ci laisse sous-entendre que la pratique de la présence attentive permet une certaine clarification des valeurs, alors qu’elle donne l’occasion à l’individu de réfléchir à ses valeurs personnelles et lui permet de décider quelles valeurs et quelles identités il souhaite adopter.

Parallèlement, dans notre société « hyperconnectée », les adolescents doivent composer avec certains défis. Premièrement, une proportion croissante des jeunes possèdent un téléphone intelligent (Steeves, 2014). À ceci s’ajoute l’utilisation d’autres appareils portables, indiquant que les adolescents d’aujourd’hui font face à des sources de distraction constantes. L’accès continuel à Internet représente aussi une source de gratification instantanée et de perpétuel divertissement. De plus, les technologies incarnent un outil puissant de comparaison sociale par le biais des médias sociaux, ce qui encourage les jeunes à se concentrer sur des sources de validation externe. Finalement, la proportion des jeunes en détresse ne cesse d’augmenter. Selon l’Institut de la statistique du Québec, environ 20 % des élèves du secondaire rapportent vivre un niveau élevé de détresse psychologique (Pica et coll., 2013). La méditation de présence attentive pourrait aider ces jeunes à gérer leur stress en leur enseignant à prendre une certaine distance par rapport à leurs pensées et à leurs émotions et à développer une relation plus saine avec leurs expériences intrapersonnelles.

Plusieurs études révèlent qu’il existe des différences entre les individus quant à leur capacité à être présent de manière attentive, mais que cette habileté peut être développée, notamment par la méditation. Bien que la recherche sur les IBPA auprès des jeunes soit embryonnaire, plusieurs programmes structurés d’entraînement à la présence attentive ont récemment vu le jour. La majorité de ces initiatives sont fondées sur le Mindfulness-Based Stress Reduction Program (MBSR; Kabat-Zinn, 1990; un programme de méditation de type présence attentive très répandu pour les adultes, élaboré pour aider les patients souffrant de douleurs chroniques) et adaptées aux enfants et aux adolescents. Dispensées en groupe durant les heures de cours, ces IBPA comportent généralement des exercices conçus pour apprendre aux jeunes à se concentrer sur leur expérience sensorielle et intrapersonnelle sans porter de jugement à l’égard de celle-ci, ce qui leur permet de reconnaître leurs pensées et leurs émotions et de mieux les réguler.

Parmi les programmes les plus répandus, on trouve « .b » (dot-be), une intervention hebdomadaire de 10 semaines élaborée par l’organisme Mindfulness in Schools Project en Grande-Bretagne. Elle comporte différents exercices de méditation et quelques exercices de gratitude et d’optimisme issus de la psychologie positive. Des études préliminaires montrent une diminution du stress et une augmentation du bien-être chez des élèves du secondaire (p. ex. Kuyken et coll., 2013). Le programme MindUp, de plus en plus répandu aux États-Unis, ressemble à « .b », mais il met l’accent sur le lien entre la présence attentive et le cerveau. Il vise d’abord la prévention universelle des problèmes internalisés et externalisés chez les jeunes. Récemment, ce programme a été implanté dans les écoles primaires de la région de Vancouver et les études préliminaires suggèrent qu’il augmenterait l’empathie et l’optimisme tout en diminuant les symptômes de la dépression (Schonert-Reichl et coll., 2015). Il a n’a pas encore fait l’objet de recherches chez les adolescents.

Au Québec, le développement et l’évaluation des IBPA en sont à leurs débuts. Par exemple, Malboeuf-Hurtubise et coll. (2015) ont créé et évalué un protocole d’intervention basée sur le MBSR et sur la Mindfulness-Based Cognitive Therapy pour les enfants et les adolescents présentant des difficultés graves d’apprentissage et des troubles internalisés. Ce programme est adapté au niveau développemental et cognitif des élèves du primaire et du début du secondaire, et il se déroule en huit séances d’une heure. Il est en cours d’évaluation dans trois écoles secondaires du Québec. À ce jour, deux études montrent une diminution du niveau d’anxiété, d’inattention et d’agressivité chez des préadolescents.

Malgré l’engouement pour la méditation de présence attentive dans les médias et le fait que plusieurs écoles ont déjà intégré ces pratiques à leur curriculum, les résultats des recherches existantes ne sont pas concluants. Quelques méta-analyses montrent que les IBPA chez les enfants et les adolescents peuvent efficacement réduire la dépression et l’anxiété et améliorent les compétences sociales et la capacité d’attention (p. ex. Zoogman, Goldberg, Hoyt et Miller, 2015), et ce, dans le contexte tant scolaire que clinique. Toutefois, les effets détectés auprès d’échantillons cliniques sont trois fois plus importants, suggérant que la présence attentive serait un outil particulièrement intéressant pour les adolescents aux prises avec des problèmes de santé mentale (Taylor et Malboeuf-Hurtubise, sous presse). Ceci réplique les résultats des recherches menées auprès d’adultes.

Comment expliquer les effets positifs plus importants auprès des populations cliniques? La rumination, cette forme de pensée égocentrique répétitive et sous-jacente à plusieurs psychopathologies, est un des mécanismes mis de l’avant par certains chercheurs. Les IBPA enseignent à se concentrer sur ses pensées de façon réflexive, ouverte et expérientielle, et ce, sans s’identifier à ces pensées. La présence attentive pourrait contrecarrer cette attention malsaine centrée sur soi qui caractérise la rumination. Des travaux récents démontrent que la présence attentive permet de diminuer la rumination ainsi que certaines formes d’impulsivité chez les adolescents (Taylor et Malboeuf-Hurtubise, sous presse).

D’une part, les recherches démontrent que les IBPA chez les jeunes sont prometteuses, particulièrement en ce qui a trait à l’attention et à la diminution des symptômes de dépression et d’anxiété. D’autre part, elles présentent certains problèmes méthodologiques, notamment un manque d’études à essai clinique aléatoire (avec groupe témoin) et une hétérogénéité importante quant au contenu de l’intervention. Ces problèmes font en sorte qu’il est difficile de déterminer l’impact des IBPA sur la présence attentive à partir des recherches existantes. Qui plus est, la plupart des études ont porté sur les enfants du primaire, rendant les résultats difficilement généralisables à une population adolescente. Bref, il existe un grand besoin d’études rigoureuses à essai clinique aléatoire utilisant des groupes témoins (p. ex. une intervention basée sur la thérapie cognitive-comportementale) et évaluant le changement quant à la présence attentive et ses mécanismes auprès d’adolescents.

En conclusion, la recherche sur les IBPA présente des résultats préliminaires encourageants à l’égard des changements cognitifs et comportementaux auprès des adolescents. Toutefois, peu d’études se penchent sur les mécanismes d’action qui sous-tendent la présence attentive. Ces questions sont fondamentales afin que puissent être élaborés des outils d’intervention plus pertinents et mieux ciblés. En ciblant des processus psychologiques qui émergent durant l’adolescence, comme la rumination, les IBPA présentent une avenue fort prometteuse afin d’aider les adolescents à gérer leurs émotions et leur stress et à acquérir les compétences sociales nécessaires afin de vivre heureux et de contribuer activement à la société.

Références

Abela, J. R. Z. et Taylor, G. (2003). Specific vulnerability to depressive mood reactions in schoolchildren: The moderating role of self-esteem. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 32, 408-418. http://doi.org/10.1207/S15374424JCCP3203_09

Berghmans, C. (2010). Soigner par la méditation. Paris, France : Elsevier Masson.

Brown, K. W., Ryan, R. M. et Creswell, J. D. (2007). Mindfulness: Theoretical foundations and evidence for its salutary effects. Psychological Inquiry, 18, 211-237. http://doi.org/10.1080/10478400701598298

Creswell, J. D. et Lindsay, E. K. (2014). How does mindfulness training affect health? A mindfulness stress buffering account. Current Directions in Psychological Science, 23, 401-407. http://doi.org/10.1177/0963721414547415

Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: The program of the stress reduction clinic at the University of Massachusetts Medical Center. New York : Delta.

Kuyken, W., Weare, K., Ukoumunne, O. C., Vicary, R., Motton, N., Burnett, R., Cullen, C., Hennelly, S. et Huppert, F. (2013). Effectiveness of the Mindfulness in Schools Programme: non-randomised controlled feasibility study. The British Journal of Psychiatry, 203, 126-131. http://doi.org/10.1192/bjp.bp.113.126649

Malboeuf-Hurtubise, C., Lacourse, E., Joussemet, M. et Ben Amor, L. (2015). A mindfulness-based intervention for elementary students with severe learning difficulties: Effects on internalized and externalized symptoms from an emotional regulation perspective. Soumis au Journal of Applied School Psychology.

Pica, L. A., Traoré, I., Camirand, H., Laprise, P., Bernèche, F., Berthelot, M., et Plante, N. (2013). L’Enquête québécoise sur la santé des jeunes du secondaire 2010-2011. Tome 2 : Le visage des jeunes d’aujourd’hui : leur santé mentale et leur adaptation sociale. Repéré sur le site de l’Institut de la statistique du Québec : http://www.stat.gouv.qc.ca/statistiques/sante/enfants-ados/adaptation-sociale/sante-jeunes-secondaire2.pdf

Schonert-Reichl, K. A., Oberle, E., Lawlor, M. S., Abbott, D., Thomson, K., Oberlander, T. F. et Diamond, A. (2015). Enhancing cognitive and social-emotional development through a simple-to-administer mindfulness-based school program for elementary school children: A randomized controlled trial. Developmental Psychology, 51, 52-66. http://doi.org/10.1037/a0038454

Steeves, V. (2014). Jeunes canadiens dans un monde branché, Phase III : Tendances et recommandations. Repéré à http://habilomedias.ca/sites/mediasmarts/files/publication-report/full/jcmbiii_tendances_recommandations_rapport.pdf

Taylor, G. et Malboeuf-Hurtubise, C. (sous presse). Présence attentive en milieu scolaire : état des connaissances et pistes de recherche. Dans S. Grégoire, L. Lachance et L. Richer (dir.), La présence attentive (mindfulness) : État des connaissances théoriques, empiriques et pratiques. Québec, Québec : Presses de l’Université du Québec.

Zoogman, S., Goldberg, S. B., Hoyt, W. T. et Miller, L. (2015). Mindfulness interventions with youth: A meta-analysis. Mindfulness, 6, 290-302. http://doi.org/10.1007/s12671-013-0260-4

 

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Introduction au dossier - Adolescence en turbulence

Carole Lane, psychologue | Experte invitée

Carole Lane est psychologue depuis 1984. Elle travaille depuis 1989 au CHU Sainte-Justine, comme psychologue clinicienne au département de pédopsychiatrie, principalement à l’unité d’hospitalisation des adolescents. Elle est membre du Comité de l’enseignement en psychologie et coresponsable des activités académiques  du département de psychiatrie du CHU Sainte-Justine.

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janv. 2016

Période de croissance et de développement, période de transition : l’adolescence est un moment critique dont les bouleversements constituent des défis, autant pour ceux qui le traversent que pour les psychologues qui les soutiennent. Qu’en est-il des nouvelles influences de notre société sur les adolescents? L’évolution rapide des univers dans lesquels vivent les adolescents d’aujourd’hui impose d’en reconnaître les effets sur leurs conduites actuelles et sur leur développement psychologique. C’est au cours de ces années que les jeunes font leurs propres expériences du monde, souvent à travers la prise de risques, et qu’elles affirment leur propre identité en prenant conscience de leurs limites et de leurs vulnérabilités physiques et psychiques. Leur vision du monde commence à se dessiner, ce qui les amènera à leur tour à façonner ce monde qui les entoure. Nul ne conteste les enjeux de l’adolescence pour la vie ultérieure.

Dans cette perspective et afin d’offrir les meilleurs services, le psychologue doit tout autant se questionner sur ces nouveaux enjeux qu’élargir le champ de ses interventions psychologiques. Ce dossier thématique alimente la réflexion toujours en marche sur la variété des facettes avec lesquelles le psychologue doit composer et propose des pistes d’intervention innovatrices.

L’attrait que présentent les sports extrêmes et la prise de risque pour les adolescents illustre bien une nouvelle tendance par laquelle parents, éducateurs et professionnels de la santé se sentent parfois dépassés. Comment comprendre cette réalité à une époque où les repères et les valeurs sont en pleine mutation? Que dit l’adolescent sur lui-même lorsqu’il adopte de tels comportements? Dans son article, la Dre Linda Paquette propose une lecture intéressante de ces manifestations qui, dangereuses en soi, sont liées à la maturation du cerveau et à la régulation des émotions. La quête de sensations témoigne d’une autre quête, celle du dépassement de soi.

Ainsi, ces dérives possibles peuvent exprimer chez l’adolescent une détresse émotionnelle, voire une fragilité de la personnalité, et ce, malgré les tentatives thérapeutiques pour les contenir. Le psychologue possède la compétence pour décrypter les différents problèmes rencontrés par l’adolescent. Le modèle de l’évaluation thérapeutique de l’adolescent présenté par le Dr J. Éric Dubé et la Dre Raphaële Noël propose une approche novatrice d’évaluation psychologique issue des travaux de Stephen E. Finn. L’implication de l’adolescent dans ce processus collaboratif semble favoriser l’autonomie et l’émancipation tout en tenant compte de la fonction protectrice des parents.

Dans la gamme des modes d’évaluation psychologique, le diagnostic psychologique à l’adolescence est un processus dynamique et modifiable, mais aussi en transformation permanente. Le texte de la Dre Fanny-Maude Urfer aborde le malaise des psychologues cliniciens à l’égard de l’établissement d’un diagnostic de trouble de la personnalité dès l’adolescence. L’auteure expose les enjeux de l’évaluation menant à un diagnostic de trouble de la personnalité. Elle met en lumière l’utilité de l’évaluation dans l’identification des besoins de prise en charge de ces adolescents afin d’éviter une chronicité et une rupture potentielle des ressources adaptatives en l’absence d’interventions psychothérapeutiques qui modéreront la gravité des problèmes de santé mentale à l’âge adulte.

D’autre part, dans le vaste champ de l’aide et des soins destinés à l’adolescent, les questions liées à l’adaptation à la maladie chronique sont souvent sous-estimées. En plus des changements physiques majeurs qui surviennent à l’adolescence, la maladie physique contribue à fragiliser le développement de la personne qui en est atteinte. Celle-ci se voit confrontée au décalage entre un idéal du moi qui nourrit son devenir identitaire et sa représentation psychique d’un corps blessé dans son intégrité. Le texte de Vanessa Michaud, de Marie Leblond et de la Dre Marie Achille évoque avec justesse la prise en charge, la transition vers l’âge adulte et les multiples échanges nécessaires entre les professionnels concernés dans cette problématique.

Finalement, on ne saurait porter un regard nouveau sur les pratiques cliniques en lien avec la turbulence de l’adolescence sans tenir compte de l’apport des thérapies de la troisième vague. Il faut reconnaître que les modèles qui intègrent la pratique de la pleine conscience (mindfulness) représentent un nouveau défi clinique pour le psychologue vis-à-vis d’adolescents dont l’environnement technologique empreint d’instantanéité ne va pas de pair avec le fait de se centrer sur le moment présent. Dans leur article, la Dre Geneviève Taylor et Catherine Malboeuf-Hurtubise présentent des travaux qui font état de l’amorce de la recherche évaluative de tels programmes existants au Québec.

Le progrès des connaissances fournit aux psychologues et aux intervenants appelés à accompagner des personnes dans ce moment charnière de leur vie des outils efficaces et variés. Les pistes soulevées par les textes de ce dossier en sont la preuve : nous disposons chaque année de meilleurs outils pour répondre aux besoins de ces clients particuliers.

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La honte

Bruno Fortin, psychologue à l’Unité de médecine familiale Charles-Lemoyne

La chronique « La recherche le dit » traite d’un cas clinique. Puis, des données probantes tirées de la base de données EBSCO accessible via le site Internet de l’Ordre sont rapportées en lien avec la problématique soulevée par le cas clinique. Finalement, l’apport des données probantes pour nourrir la compréhension clinique est discuté.

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janv. 2016

Le cas clinique

La patiente se dit honteuse comme mère et comme employée. Bien qu’elle se considère comme ayant un grand potentiel, elle se déçoit constamment. Malgré les louanges de son entourage, elle ressent une honte profonde. Elle est convaincue de ne jamais être à la hauteur de ce qu’elle devrait être. 

La recherche le dit

La culpabilité porte sur ce que la personne fait, alors que la honte porte sur ce que la personne est (Shapiro, 2003). On peut considérer la honte sur un continuum. À une extrémité se trouve la honte saine, qui permet la socialisation et l’intégration de limites propices à la vie en société. À l’autre extrémité se trouve la honte toxique, qui condamne la personne à vivre avec un sentiment d’infériorité ou d’inadéquation (Zupancic et Kreidler, 1998). 

Zupancic et Kreidler (1998) associent la honte dommageable à un manquement au stade du développement de l’autonomie, par exemple à l’absence d’une acceptation inconditionnelle parentale. L’enfant ne réussit pas à obtenir une saine perception de lui-même comme personne. D’autres chemins peuvent mener à la honte. Cela peut être le cas de traumatismes dans l’enfance ou à l’âge adulte (Thomson et Jaque, 2013). La présence ou l’absence de la honte dépendra du contexte social et de l’évaluation que celui-ci nous permet de faire de notre expérience. Pour surmonter la honte, certains se définissent comme survivants plutôt que victimes, valorisent les stratégies de résistance indirecte qui leur ont permis de survivre ou s’attribuent un devoir de mémoire qui donne un sens à leur souffrance (Shapiro, 2003). 

La honte n’est pas toujours facile à déceler, parce que certains surcompensent en présentant une façade d’excessive estime de soi. Selon Shapiro (2003), la solution à la honte ne réside pourtant pas dans une éblouissante exposition de fierté, mais plutôt dans une absence de préoccupation à son propre sujet. Les personnes qui ont confiance en elles-mêmes ont peu d’intérêt à mesurer et à justifier constamment leur valeur. 

Zupancic et Kreidler (1998) rapportent leur expérience d’animation d’un groupe d’adultes qui ont été victimes de sévices sexuels durant leur enfance. Ces personnes réussissent à surmonter leur honte en partageant leur histoire. Le groupe est axé sur la gestion des symptômes, sur la restructuration cognitive et sur l’amélioration des stratégies pour prendre soin de soi. Les participants sont invités à remettre en question les règles et les rôles familiaux dommageables. Ils développent leur capacité à vivre au présent et à partager leur vécu dans un climat de confiance. Le déni, la dissociation et l’engourdissement émotionnel qui leur ont permis de survivre comme enfants ne sont plus nécessaires dans leur vie adulte.

Gutierrez et Hagedorn (2013) recommandent aux patients d’utiliser la pleine conscience et les approches basées sur l’acceptation pour surmonter la honte. La thérapie d’acceptation (acceptance and commitment therapy [ACT]) a fait l’objet de plus de 65 études randomisées avec un total de 4000 participants. Elle suggère d’entrer en contact avec les émotions et les pensées difficiles sans tenter de les modifier ou d’en changer la fréquence. En s’abstenant d’éviter son expérience, l’individu devient plus conscient de ce qu’il vit (sensations, émotions, pensées, états d’esprit) et réussit une meilleure intégration de ses expériences. La personne peut ainsi reconnaître les histoires qu’elle se raconte au sujet de ce qu’elle vit. Les jugements personnels n’étant que des pensées, la personne découvre qu’elle n’est pas obligée de perdre de l’énergie à tenter de les contrôler, ni de les croire. Ce détachement favorisera le développement d’un meilleur jugement et de meilleurs choix. 

Le développement de la partie de soi qui observe et commente son expérience permet à une personne de se défusionner du flot émotionnel et d’orienter sa boussole en fonction des valeurs reconnues comme étant primordiales, plutôt que d’être emportée par la force de l’habitude. La personne pourra se demander quel genre de personne elle veut être, ce qu’elle veut de sa vie, comment agir lorsque la honte se manifeste pour vivre ses valeurs dans l’instant présent. La personne peut choisir dans l’instant présent d’agir en fonction de ses valeurs les plus profondes. L’ACT fait également place au développement de plans, à l’identification des obstacles et à l’établissement de buts concrets. 

La patiente présentée au début de cet article réussit progressivement à assouplir les jugements sévères qu’elle portait sur elle-même. Elle a découvert une partie grandiose d’elle-même, issue selon elle d’une exigence familiale selon laquelle elle se devait d’être exceptionnelle. Pour que ses enfants aient la permission d’être eux-mêmes dans un climat de respect et d’acceptation, elle s’efforce d’être un modèle positif et partage avec eux des moments agréables en développant sa capacité d’y être pleinement présente. 

Vous pourrez trouver ces articles complets ou leurs résumés à partir de la base de données EBSCO. Abonnez-vous au www.ordrepsy.qc.ca/bases.

Références

Gutierrez, D., et Hagedorn, W. B. (2013). The toxicity of Shame Applications for Acceptance and Commitment Therapy, Journal of Mental Health Counseling, 35, 1, 43-59. 
Shapiro, D. (2003). The Tortured, Not the torturers, Are Ashamed, Social Research, 70, 4, 1131-1148.
Thomson, P., et Jaque, S. V. (2013). Exposing Shame in Dancers and Athletes: Shame, Trauma, and Dissociation in a Nonclinical Population, Journal of Trauma & Dissociation, 14, 439-454. 
Zupancic, M. K., et Kreidler, M. C. (1998). Shame and the Fear of Feeling. Perspectives in Psychiatric Care, 34, 3, 29-34.

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La pratique illégale : des chiffres et des tendances

Me Édith Lorquet | Directrice des services juridiques

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janv. 2016

Depuis 2012, l’Ordre des psychologues a le mandat exclusif de poursuite pour la pratique illégale de la psychothérapie et pour l’usurpation du titre de psychothérapeute. Depuis septembre 2012, d’autres activités sont réservées aux psychologues, comme l’évaluation des troubles mentaux et des troubles neuropsychologiques. L’Ordre a donc également le mandat de poursuite pour l’exercice illégal de ces activités. Enfin, rappelons que depuis la création de l’Ordre, le titre de psychologue est réservé et que l’Ordre intervenait déjà sur ce plan. Voici quelques chiffres éloquents.

Comme on peut le constater, les signalements dans le secteur de la pratique illégale ne diminuent pas, ils augmentent. La pratique de la psychothérapie demeure en tête de liste quant aux signalements portés à notre attention, malgré le fait que de moins en moins de personnes s’affichent ouvertement comme étant psychothérapeute. Ces signalements viennent de toutes les régions du Québec.

Contrairement à ce qui semble être véhiculé dans certains milieux, la majorité des signalements ne viennent pas des psychologues, médecins ou détenteurs de permis de psychothérapeute (moins de 15 %), mais bien du public. Ces signalements (plus de 50 %) viennent souvent de la famille ou des proches du client qui se questionnent ou s’inquiètent, ou encore d’anciens clients qui consultent maintenant et qui réalisent que quelque chose ne tournait pas rond dans la façon dont les choses se sont passées. Il arrive, dans peu de cas, que nous ne pouvions pas intervenir, car il n’y a pas exercice illégal d’une activité réservée. D’autres signalements sont, de fait, des signalements dits collatéraux. Par exemple, dans le cadre d’une enquête conséquente à un signalement du public, nous pouvons fréquemment découvrir – par exemple dans un site Web – d’autres personnes qui pratiquent la psychothérapie sans y être autorisées. L’Ordre doit alors ouvrir un dossier sur chacune de ces personnes et mener une enquête.

Contrairement à la croyance populaire, la majorité des personnes qui font surtout l’objet de nos signalements pour pratique illégale de la psychothérapie ne sont pas intéressées à   faire de l’argent aux dépens de personnes vulnérables. La plupart sont animées par un réel désir d’aider les autres. Certaines vont parfois trop loin dans leurs interventions, d’autres croient que leur expérience personnelle peut s’appliquer tous azimuts aux autres et certaines croient que les solutions miracles existent. De ces personnes, plusieurs veulent réellement respecter le nouveau cadre législatif. Elles veulent savoir ce qu’elles peuvent faire afin de continuer de soutenir et d’accompagner les gens sans pour autant exercer la psychothérapie. Elles sont souvent ouvertes à nos commentaires, saisissent les nuances cliniques et sont prêtes à changer leur façon d’annoncer leurs services ou leur façon de faire afin de ne pas induire le public en erreur. 

Sur 881 dossiers ouverts depuis 2012 (plusieurs signalements concernaient une même personne, ce qui explique l’écart entre ce nombre et celui des signalements), plus de la moitié ont été fermés à notre satisfaction. Les autres dossiers sont en cours d’intervention. Le processus est long : recherche sur Internet et dans les médias sociaux, recueil de témoignages, recherche documentaire, lettre d’avertissement (souvent plusieurs), mise en demeure, entretien téléphonique ou en personne et, parfois, mandat donné à des agents d’investigation. 

Avant de fermer un dossier, nous cherchons au sein de l’équipe à obtenir l’assurance clinique et juridique (analyse de lettres de conformité, appel téléphonique et rencontre clinique, écoute de bandes audio le cas échéant, etc.) que les paramètres de la loi seront respectés. Lorsque nous entretenons des doutes, nous suspendons momentanément un dossier et nous effectuons des vérifications ultérieurement. Nous demandons également à certaines personnes des engagements volontaires de ne plus ou de ne pas enfreindre la loi. Enfin, advenant un nouveau signalement ou une nouvelle information concernant un dossier fermé, nous réévaluons systématiquement la situation. 


Dans certains cas, cependant, notre appréciation du risque pour le public nous amène à intenter des poursuites pour pratique illégale, notamment lorsque des enfants sont impliqués ou lorsque nos avertissements sont ignorés ou éludés. 

 

Sur 881 dossiers ouverts, dont la moitié sont fermés, 11 dossiers seulement font l’objet de poursuites pour pratique illégale. Comme on peut le constater, l’Ordre des psychologues privilégie encore la non-judiciarisation et croit en d’autres moyens de s’acquitter de sa mission de protection du public. À cet égard, nous ne fermons jamais la porte aux individus, aux écoles de formation ou aux regroupements œuvrant dans le vaste domaine de la relation d’aide qui, de bonne foi, souhaitent s’adapter au nouveau cadre légal. Nous ne ménagerons aucun effort pour informer, sensibiliser et éduquer les gens et pour échanger avec eux sur la question. 
 

Psychology Today : il n’y a plus de risque de poursuite pour usurpation du titre de thérapeute conjugal et familial

Certains psychologues affichent leurs services professionnels dans le site de référence de Psychology Today. Lorsque les psychologues s’inscrivent avec les mots clés family/marital ou family systems, ils  se retrouvent dans une liste dont l’en-tête indique Family/Marital therapists in Québec, et ce, bien qu’ils n’aient pas l’intention d’usurper le titre de thérapeute conjugal et familial et que leur titre de psychologue soit par ailleurs bien visible sous leur nom. 

Or, certains psychologues ont reçu une lettre de l’Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec (OTSTCFQ) leur demandant de remédier à la situation sous peine d’être poursuivis pour usurpation de titre. Nous avons donc communiqué avec l’OTSTCFQ afin de comprendre la nature du réel problème soulevé et ce que les psychologues seraient en mesure de faire pour y remédier. Compte tenu de la manière dont est conçu ce service de référence Web, la seule solution possible était que les psychologues cessent d’inscrire leurs domaines de pratique. Devant l’impossibilité d’obtenir une modification du site Web, compte tenu du fait que le titre professionnel des psychologues y est inscrit clairement et qu’ils ont le droit d’exercer la thérapie familiale et conjugale, l’OTSTCFQ nous a donné l’assurance qu’aucune poursuite ne serait intentée. Nous avons également convenu pour l’avenir de nous tenir informés mutuellement de situations similaires et de concerter nos actions. Nous profitons toutefois de l’occasion pour rappeler les règles : les psychologues pratiquant la thérapie conjugale et familiale ne sont pas tenus d’être membres de l’OTSTCFQ. Ils doivent toutefois s’identifier comme psychologues et non comme thérapeutes conjugaux et familiaux, puisque ce titre est réservé aux membres de cet ordre professionnel.

Sur sa carte professionnelle ou ailleurs, un psychologue peut se présenter ainsi :

Monsieur Jacques Untel, psychologue
Thérapie conjugale et familiale

 

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Les psychologues ont besoin de leurs outils

Pierre Desjardins, psychologue | Directeur de la qualité et du développement de la pratique

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janv. 2016

Il arrive que des psychologues s’adressent à l’Ordre pour obtenir l’autorisation de reproduire du matériel psychométrique. Or, l’Ordre n’a ni l’autorité ni la légitimité pour recommander à ses membres de ne pas respecter la loi ou d’autres normes en semblable matière ni pour les encourager à le faire. Le matériel de tests fait en effet l’objet de droits d’auteur et si on veut en faire la reproduction, il faut demander au préalable l’autorisation des maisons d’édition qui détiennent ces droits.

Par ailleurs, sans s’immiscer dans des décisions d’ordre administratif ou budgétaire, l’Ordre déplore le fait que, en raison de contraintes budgétaires, des psychologues puissent ne pas avoir accès à des outils dont ils auraient besoin pour donner les services que requièrent le bien-être et la santé de leurs clients. Il n’est tout de même pas banal que, pour servir l’intérêt supérieur de leurs clients, des psychologues, en quête de solutions, nous questionnent sur l’éventualité de ne pas respecter les droits d’auteur.

Sous réserve, il nous semble mal avisé de ne pas prévoir au budget les coûts associés aux outils dont ne pourraient, le cas échéant, se passer les professionnels. Sinon comment s’assurer que ceux-ci s’acquittent adéquatement du mandat qui leur est confié d’offrir des services (de santé ou autres) de qualité, qui soient efficaces, efficients et probants?

L’Ordre encourage les psychologues à discuter de ces questions avec leurs gestionnaires, à les sensibiliser à l’importance de disposer de bons outils, ce qui est tout aussi incontournable en santé mentale qu’en santé physique, et à leur expliquer que, dans le cadre de l’exercice des mandats qui leur sont confiés, ils doivent disposer le cas échéant d’un outil en particulier, soigneusement sélectionné, démonstration de sa validité, de son efficacité et de son efficience à l’appui. Bref, il faut trouver une autre solution que celle d’enfreindre la loi.

Enfin, mentionnons que nous comptons rapporter cette problématique au Conseil québécois d’agrément (CQA), dont la mission est entre autres de procéder à l’évaluation des établissements du réseau de la santé au regard de la conformité aux normes et de la capacité organisationnelle à améliorer, en continu, la qualité des services. Nous souhaiterions que le CQA prévoie, lors de ses visites d’agrément, se pencher sur cette question de l’accès par les professionnels aux outils psychométriques dont ils ont besoin pour assurer la qualité de leur travail, et ce, en tout respect des droits d’auteur. Nous avons également invité nos vis-à-vis des autres ordres professionnels à faire de même.

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Les programmes multidisciplinaires à visée psychothérapeutique : des nuances à apporter

Pierre Desjardins, psychologue | Directeur de la qualité et du développement de la pratique

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janv. 2016

La loi 21 définit la psychothérapie de sorte qu’on puisse la distinguer d’autres activités ou interventions. Cette distinction n’est toutefois pas toujours simple à faire, puisqu’il y a des interventions qui n’en sont pas, qui s’y apparentent et qui, de surcroît, sont intégrées à la psychothérapie en cours de processus ou sont prévues dans la démarche que soutiennent certains modèles théoriques. Ces interventions sont définies dans le Règlement sur le permis de psychothérapeute. Il s’agit de la rencontre d’accompagnement, de l’intervention de soutien, de l’intervention conjugale et familiale, de l’éducation psychologique, de la réadaptation, du suivi clinique, du coaching et de l’intervention de crise. Cela dit, la psychothérapie doit être accessible au moment opportun sans égard au fait qu’un client ait ou non des ressources financières, qu’il se présente en première, en deuxième, en troisième ligne ou ailleurs. Elle doit être offerte quand c’est requis, par un professionnel habilité, pour éviter que la situation ne se détériore et que les problèmes ne se chronicisent.

Les programmes multidisciplinaires à visée psychothérapeutique

L’Ordre a publié un avis en avril 2013 sur un programme thérapeutique multidisciplinaire1. Cet avis sert, dans certains milieux, de référence pour déterminer quels services peuvent offrir différents professionnels engagés dans un même programme psychothérapeutique, considérant qu’ils ne détiennent pas tous les mêmes compétences ou habilitations. Tous, cependant, ne comprennent pas l’avis de l’Ordre de la même façon. Il importe donc de faire le point sur ces programmes dont l’offre de services implique une intervention qui vise, entre autres, le traitement d’un client, son soutien, son accompagnement, son éducation et sa réadaptation.

La complémentarité de la psychothérapie et des autres interventions

Bien que l’Ordre insiste sur l’importance d’accéder à la psychothérapie, il ne porte pas de jugement sur la valeur relative des interventions qu’offrent différents professionnels en santé mentale et en relations humaines. La psychothérapie, comme toute autre intervention, a ses caractéristiques propres et ses indications. Elle n’est pas une panacée, mais elle est efficace et l’exercer demande des compétences particulières. Elle peut être offerte seule, en première intention ou encore en conjonction ou en complémentarité, dans le cadre d’un programme d’intervention mobilisant différents professionnels, dans un contexte multidisciplinaire, ou, le cas échéant, en remplacement d’une ou d’autres interventions, et ce, considérant notamment sa nature et sa finalité particulières.

Dans le cadre de programmes multidisciplinaires à visée psychothérapeutique qui s’adressent à des clientèles ciblées et qui visent à traiter des problématiques ou des troubles bien définis, comme le programme ayant fait l’objet de l’avis de l’Ordre, l’enjeu est de s’assurer qu’on a bien circonscrit et délimité l’offre de services afin que tous les professionnels qu’on compte y mobiliser aient la possibilité d’intervenir selon leur champ d’exercice, leurs compétences propres et leurs habilitations.

La psychothérapie : un ensemble indissociable d’interventions et de techniques

On aurait tort de croire, sur la base de l’avis de l’Ordre, que toutes les interventions offertes dans le cadre de programmes à visée psychothérapeutique sont nécessairement de la psychothérapie. Cependant, on peut comprendre que ceux qui sont habilités à l’exercice de la psychothérapie puissent le penser, car l’ensemble de ces interventions peut faire partie d’un processus psychothérapeutique. En effet, les manuels de référence en psychothérapie, et plus particulièrement ceux qui portent sur la thérapie cognitivo-comportementale, présentent une démarche de traitement psychothérapeutique qui, de façon indissociable, intègre des interventions de l’ordre notamment du soutien, de l’accompagnement, de l’éducation psychologique et de la réadaptation, tout en préconisant le recours à des techniques particulières. Parfois même, les interventions doivent être faites en respectant une séquence prédéterminée et, dans tous les cas, elles doivent être réalisées au moment opportun, en fonction des besoins des clients, ce à quoi sont dûment formés les psychologues et détenteurs de permis de psychothérapeute. Bien sûr, ces interventions non réservées peuvent aussi être offertes hors du cadre de la psychothérapie. Par contre, si, pour permettre l’implication d’autres professionnels, il s’agissait de dissocier en somme des interventions qui, comme le prescrivent les modèles théoriques par exemple, sont intégrées dans la psychothérapie, il y a un risque qu’on dénature le processus psychothérapeutique en l’amputant de ses composantes essentielles et qu’ainsi on porte atteinte à son efficacité.

La psychothérapie : diverses modalités

Il ne faut pas non plus interpréter l’avis de l’Ordre en concluant que la modalité (intervention individuelle ou en groupe) peut servir de critère pour déterminer la nature des interventions. En effet, ce n’est pas parce qu’une personne est suivie individuellement dans le cadre d’un programme à visée psychothérapeutique qu’on doit conclure qu’il s’agit nécessairement de psychothérapie et, inversement, ce n’est pas parce que les interventions se font en groupe qu’il ne s’agit pas de psychothérapie.

La multidisciplinarité : considérations cliniques, organisationnelles et déontologiques ou légales

Le choix des professionnels à impliquer dans l’offre de services n’est pas simple. Il est important à cet égard que soit affirmée l’identité professionnelle de chacun et que soit valorisé leur apport spécifique. Il faut bien se connaître et se reconnaître pour s’entendre et se coordonner afin d’offrir un panier de services différents et complémentaires.

Le choix des professionnels à mobiliser implique la prise en compte de diverses considérations, dont celles d’ordre clinique, organisationnel et déontologique ou légal.

Sur le plan clinique, il faut entre autres s’arrimer sur :

  • les besoins et les ressources des clients qu’on aura préalablement évalués avec rigueur ;
  • les indications à leur offrir de la psychothérapie ou une intervention autre qui s’accrocherait à un champ d’exercice professionnel particulier ;
  • les données probantes ;
  • l’évaluation en continu de l’efficacité des services offerts.

Sur le plan déontologique ou légal, un professionnel ne peut s’engager dans des activités pour lesquelles il ne détient pas les compétences. Il ne peut non plus exercer des activités qui ne lui seraient pas légalement réservées. Il est ici pertinent de rappeler que l’évaluation des troubles mentaux est une autre activité réservée. Cette évaluation doit être incluse dans l’évaluation initiale rigoureuse, préalable à la psychothérapie, si on compte engager un client dans des interventions psychothérapeutiques conçues pour traiter un trouble en particulier, y compris les traitements dont font état des données probantes.

Sur le plan organisationnel, le réseau public doit disposer de ses ressources de façon optimale pour répondre à ses responsabilités populationnelles. Il doit tenir compte des professionnels sur lesquels il s’appuie pour délimiter le panier de services. Ce faisant, il ne peut ignorer que ceux-ci ne sont pas interchangeables.

La question de la multidisciplinarité ouvre sur la possibilité que la psychothérapie de groupe implique deux co-intervenants, dont l’un pourrait ne pas être habilité à la psychothérapie, ce dont fait état la conclusion de l’avis de l’Ordre. Cependant, la présence d’un tel co-intervenant n’est pas obligatoire. Il faut bien comprendre que la pertinence d’une telle implication repose sur ce que le co-intervenant peut apporter de spécifique, en fonction notamment de son champ d’exercice ou de son expertise, et ce, à la lumière du contenu à aborder. Il faut aussi bien avoir en tête que les professionnels mandatés pour offrir la psychothérapie intègrent nécessairement en séances ou en cours de processus et à des degrés variables des interventions qui sont de l’ordre du soutien, de l’accompagnement, de l’éducation, de la réadaptation, pour ne nommer que celles-ci, et ce, selon ce que préconise le modèle théorique en référence et selon les besoins, les capacités et les ressources de leurs clients.

Par ailleurs, dans les cas où la psychothérapie de groupe s’adresserait à une clientèle particulièrement difficile et que, pour mieux y répondre, on jugerait essentiel que les deux co-intervenants soient habilités à l’exercice de la psychothérapie, il serait plutôt mal avisé de vouloir remplacer l’un d’eux par un professionnel qui n’y est pas habilité. Il faut en effet s’assurer que la co-intervention ne porte pas atteinte à l’efficacité ou à l’efficience de la psychothérapie, mais serve plutôt à enrichir cette dernière.

Conclusion

Dans le contexte actuel où on est à modifier l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux et où les ressources se font rares, il importe plus que jamais de mettre en place de solides procédures d’évaluation, incluant l’évaluation initiale rigoureuse devant précéder l’offre de psychothérapie2, afin de déterminer qui est à même de tirer profit des services qu’on compte offrir. Dans tous les cas, il faut non seulement évaluer les personnes en vue de les orienter adéquatement et de mandater les bons professionnels, mais il faut aussi évaluer en continu l’efficacité des services offerts, quels qu’ils soient, pour s’assurer que leur pertinence se maintienne. 

Références

1 Cet avis porte sur un programme thérapeutique s’adressant aux personnes ayant un trouble de la personnalité. Il se trouve dans le site de l’Ordre à l’adresse URL suivante : www.ordrepsy.qc.ca/pdf/2013_05_17_Avis_TPL.pdf
2 Desjardins, P. (2014). Évaluer avant d’entreprendre une psychothérapie : une règle! Psychologie Québec, 31(1), 9-11. www.ordrepsy.qc.ca/evaluationpsychotherapie

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Le psychologue Antoine de Chantérac se retrouve en Terre de Baffin

Évelyne Marcil-Denault, psychologue | Rédactrice pigiste

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janv. 2016

En 21 jours, avec deux hommes et deux femmes, Antoine de Chantérac a franchi à pied les 140 km qui séparent Pangnirtung de Qikiqtarjuaq, sur la plus grande île du Canada. Il n’oubliera jamais la température chutant sous les -30 °C, la faim, les 60 kg du traîneau, la fatigue, la promiscuité malgré l’immensité – dont 48 heures de tempête passées dans un abri d’un mètre carré. Le psychologue se souvient aussi du silence des longues journées de marche, des pensées qui tourbillonnent, des moments d’extase devant la beauté des paysages arctiques. 

L’expédition à l’île de Baffin répondait avant tout à un besoin personnel, admet Antoine de Chantérac. Celui-ci a grandi en Corée, puis en Égypte, avant de rentrer à Paris, à 8 ans, après que son père ingénieur eût décidé d’arrêter les missions à l’étranger pour offrir plus de stabilité à ses quatre enfants.

Le jeune psychologue a néanmoins choisi de profiter de son périple pour sensibiliser la population à la cause de la santé mentale chez les adolescents. Au total, 10 000 $ en dons ont été versés à la Fondation Pinel dans le cadre de cet événement caritatif. Les communications entourant son exploit ont aussi profité à la Fondation, qui a pour mission de soutenir les équipes de l’Institut Philippe-Pinel dans leurs efforts pour comprendre la violence, la prévenir et traiter des patients souffrant de graves problèmes de santé mentale.

Au moment de planifier son expédition, Antoine de Chantérac ne se doutait pas que sa petite fille verrait le jour quelques semaines avant son départ. Sa femme a insisté pour qu’il concrétise son projet, relate-t-il, encore surpris par la tournure des événements. Le 16 mars 2014, le nouveau papa s’envolait donc vers le Nunavut comme prévu, mais non sans appréhension.

Plus d’une année après, il revient sur cette étape charnière de sa vie qui, à certains égards, se révèle un écho à une carrière qui, au lieu de se présenter en ligne droite, a pris la forme d’un parcours semé de doutes, mais aussi de révélations lumineuses.

Terre d’accueil

Antoine de Chantérac a découvert l’Institut Philippe-Pinel lors d’un internat de six mois réalisé dans le cadre de sa formation à l’École des psychologues praticiens – unique établissement privé qui confère le diplôme de psychologue en France. « Ce qui m’a attiré ici, c’est le travail d’équipe, la collégialité et la reconnaissance du psychologue. J’ai travaillé dans un grand hôpital psychiatrique à Paris, il y avait trois psychologues pour 600 lits et ils étaient cantonnés au testing… » Bref, l’horizon professionnel lui paraissait plus radieux de ce côté-ci de l’Atlantique.

Il n’a que de bons mots pour la psychologue Tiziana Costi, qui l’a supervisé : « Elle m’a fait confiance », dit celui qui, à son tour, supervise aujourd’hui des stagiaires. Ayant eu un coup de cœur pour le Québec, Antoine de Chantérac a convaincu sa femme – aussi psychologue – de venir s’établir dans la belle province. C’était en 2009. L’Institut Philippe-Pinel lui a offert son premier emploi sur sa nouvelle terre d’accueil, auprès d’une clientèle d’adolescents vivant en unité ou suivis en externe.

Se préparer à sortir

Le psychologue, qui a mis un an à s’entraîner en vue de son expédition à Baffin, considère que les adolescents purgeant une peine à Pinel gagneraient à être mieux préparés avant leur libération. On se contente souvent de stabiliser la symptomatologie alors que plusieurs patients sont mésadaptés socialement, avance ce défenseur du traitement psychologique en vue de la réinsertion. Il relate le cas d’un patient qui voulait s’acheter des souliers : « Il manquait tellement d’habiletés sociales qu’il était incapable de téléphoner à la boutique et a fait une crise. » Une fois libres, comment des jeunes aussi carencés pourront-ils faire un CV, chercher un logement, garder un emploi? questionne le psychologue.

Pour le clinicien, à l’Institut, la nature des crimes devenait vite secondaire. « Ce qui m’intéressait, c’était de comprendre ce qui peut amener un jeune à commettre un crime grave, son parcours de vie, la structure de sa personnalité. » Pinel est la dernière ligne, rappelle-t-il. De Chantérac en a vu défiler, des adolescents exclus à répétition en raison de leur propension à transformer leur colère en actes. Il se demande combien nous coûtera, socialement, le fait de ne pas préparer adéquatement ces jeunes à leur retour dans la « vraie vie », avec toutes les épreuves qu’elle comporte.

Surmonter les embûches

À la veille de son départ à Baffin, le psychologue a discuté de son projet avec ses patients à Pinel : « Ils me traitaient de fou. Ces jeunes ont beaucoup de peurs non avouées. Je leur disais que de se mettre des défis, c’est source d’enrichissement, même si on échoue… » Antoine de Chantérac a lui-même vécu quelques défis au moment de son entrée dans la vie professionnelle.

Après s’être buté au manque d’opportunités d’emploi en France, il y a eu la légitimité professionnelle à conquérir au Québec. Pendant près de deux ans, sa conjointe et lui ont entrepris toutes les démarches nécessaires pour la reconnaissance de leurs diplômes et le cumul d’expérience au Québec afin d’obtenir le titre de psychologues. Au même moment, il amorçait un doctorat spécialisé en recherche. Une histoire difficile, résume-t-il. Après cinq ans, il a mis ce projet entre parenthèses et a eu l’impulsion d’aller prendre l’air à Baffin, question de voir s’il pourrait s’y retrouver.

À la découverte de son identité

Plus jeune, Antoine de Chantérac se destinait à la médecine, mais au fil de son parcours, il a compris qu’un élément l’allumait par-dessus tout : la relation thérapeutique. « Les adolescents sont difficiles à rejoindre, mais quand on y arrive, ça me fascine, cette possibilité d’amener un changement, de décaler une trajectoire de vie », explique-t-il.

Depuis avril 2014, le psychologue de 32 ans travaille au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine. Consultant pour une quarantaine de pédiatres, il compose avec les situations les plus variées : adolescents présentant des troubles de personnalité, des troubles anxieux, ou enfants confrontés à des maladies graves. « Je connais un peu de tout, mais rien à la fois », dit-il, saisi par le doute. Puis, peu après : « Mais je suis un clinicien avant tout. » Cette fois, la voix est claire.

L’essentiel

L’expérience initiatique entreprise par Antoine de Chantérac en mars 2014 a éveillé sa curiosité pour les Inuits et leur incroyable faculté d’adaptation, eux qui survivent sur ces terres hostiles depuis 4000 ans. « Au bout de plusieurs jours, le corps s’acclimate, explique le psychologue. L’organisme comprend que ça ne sert à rien de lutter pour chauffer les extrémités. Il ramène tout au cœur. »

S’il est parti l’esprit tourmenté par sa carrière, pendant qu’il marchait, Antoine de Chantérac s’est ému plusieurs fois en pensant à sa femme et à sa petite fille. « Dans les moments difficiles, je ne pensais qu’à elles. Cette marche, ça m’a ramené à l’essentiel », conclut-il. Il sera bientôt papa une deuxième fois. Ne lui demandez pas où il sera dans cinq ans. La seule chose qu’il peut vous dire avec certitude, c’est avec qui il veut être.

Référence

Fondation Pinel. Rapport annuel 2013 et Rapport d’activités 2013-2014.



Par
Évelyne Marcil-Denault, psychologue | Rédactrice pigiste

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Michel St-Yves: Le psychologue du crime

Hélène de Billy | Rédactrice pigiste

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déc. 2016

Professeur à l’École nationale de police du Québec, où il enseigne la psychologie de l’interrogatoire depuis 20 ans, Michel St-Yves a convaincu la Sûreté du Québec de la pertinence de s’appuyer sur les connaissances et les outils de la psychologie pour résoudre les crimes. 

 

Il est 1 h du matin, à Montréal, quand le téléphone sonne chez Michel St-Yves, le psychologue judiciaire de la Sûreté du Québec. La police de Chicoutimi a fait appel à la SQ pour dénouer une crise. Et même s’il a à peine dormi, le spécialiste de l’analyse du comportement doit filer à l’instant vers le poste de commandement établi par la police à 500 kilomètres de chez lui. Un homme perturbé mentalement, retranché seul chez lui, menace de tuer des policiers et de s’enlever la vie avec une arme à feu.

Psychologue judiciaire à la Division des sciences du comportement de la Sûreté du Québec depuis 2001, Michel St-Yves agit comme consultant lors d’incidents critiques, sur les scènes de crimes ou encore pour établir le profil psychologique d’un suspect lors d’un interrogatoire. 

Sur le terrain avec ses collègues de l’escouade tactique cette nuit-là, son rôle consiste à conseiller les négociateurs afin d’en arriver à une reddition volontaire et de trouver une solution pacifique au conflit. « Je ne fais jamais d’intervention directe. Je suis le déroulement de l’intervention, j’évalue les risques que représente l’individu, je donne mon avis sur son profil psychologique et son état mental en me basant sur des facteurs de risque et sur mes connaissances cliniques. Et je reste sur place jusqu’à la résolution complète de la crise, 4, 5 ou 12 heures plus tard. »

Le Service de l’analyse du comportement de la SQ, inspiré du FBI

Diplômé en psychologie de l’Université du Québec à Trois-Rivières, Michel St-Yves a passé 12 ans à établir le profil de délinquants pour le compte du Service correctionnel du Canada avant de travailler à la Sûreté du Québec, où l’on a d’abord fait appel à lui dans le cadre d’une enquête sur une série de crimes sexuels. 

Le premier et l’un des deux seuls psychologues judiciaires au Québec, Michel St-Yves n’a jamais songé à offrir des services psychologiques et de psychothérapie dans un bureau. « Je n’ai ni la compétence ni la patience pour exercer ce genre de travail. La recherche est ma passion. J’aurais tout aussi bien pu être astronome. J’aime les sciences. »

En 2001, il a participé à la création du Service de l’analyse du comportement (maintenant appelé la Division des sciences du comportement), en s’inspirant des travaux de la Behaviorial Science Unit du FBI. Assisté de polygraphistes et de spécialistes en profilage criminel, M. St-Yves est chargé de donner un soutien aux policiers de la SQ durant les enquêtes criminelles. « Mon rôle consiste principalement à établir le profil psychologique d’un suspect et à accompagner les policiers dans la préparation des interrogatoires. » 

Psychologue, enseignant, auteur et conférencier, l’homme qui a convaincu la direction de la Sûreté du Québec de la nécessité de recourir à la psychologie pour résoudre les crimes adore ce métier où la routine n’existe pas. « Quand un policier de la SQ fait face à une situation extraordinaire, bizarre ou incompréhensible, il contacte notre unité. Nos tâches sont très variées et cela est très stimulant. »

Année après année, les journées de M. St-Yves se construisent au gré de l’actualité judiciaire. « On passe par des émotions intenses. Par exemple, quand une personne est blessée ou décède lors d’une intervention policière, on se remet en question. On se demande si on aurait pu faire les choses autrement. Dans les cas d’agressions sexuelles, devant la mort violente d’un enfant, on revient parfois chez soi bouleversé. Ce côté sombre de la société, ça influence notre façon de voir le monde. Moi, j’ai tendance à m’évader dans l’écriture. »

Mythes et limites de la détection du mensonge

Mort suspecte. Vol avec violence. Agression sexuelle. Bien souvent, le suspect nie son crime lors de son interrogatoire. Comment trouver la vérité? Michel St-Yves est l’un des spécialistes mondiaux de l’interrogatoire de police. Il dirigé plusieurs ouvrages sur le sujet, dont un qui porte le titre Psychologie de l’enquête criminelle : la recherche de vérité (2007), puis un plus récent intitulé Les entrevues d’enquête : l’essentiel (2014). Il s’est aussi penché sur les mille et une théories de la détection du mensonge dans le discours et dans le comportement non verbal.

M. St Yves enseigne depuis deux décennies la psychologie de l’interrogatoire à l’École nationale de police du Québec, une institution dont la formation est obligatoire pour quiconque veut servir dans la police. « Dans ma salle de cours, je dis aux étudiants : faites parler les suspects. Il y a beaucoup plus d’indicateurs de mensonges dans le discours que dans le comportement non verbal. »

À l’Université de Montréal, où il est chargé de cours à l’École de criminologie, il enseigne comment développer l’esprit d’enquête et comment faire de bonnes entrevues d’enquête. Il s’attarde à la façon de traiter la mémoire, celle des témoins comme celle du suspect. « Dans la tête de l’individu, explique-t-il, il y a une partie de la scène de crime. Pour aller chercher l’information, il faut donc utiliser de bonnes méthodes et surtout faire très attention de ne pas contaminer ou altérer la mémoire des témoins. »

Vivre dans un polar

Le spécialiste étudie la psychologie du suspect et de l’interrogatoire depuis plus de 25 ans. Il a organisé nombre de congrès internationaux sur la question des entrevues d’enquête et fait la promotion des bonnes pratiques qui reposent sur la science et qui respectent les droits humains. « Pour évaluer la crédibilité d’une personne, il y a des indicateurs de plus en plus fiables. Les techniques s’améliorent constamment, mais il faut rester vigilant, car les pièges (comme la vision en tunnel) sont nombreux. »

S’il a parfois l’impression de jouer dans un polar, M. St-Yves avoue qu’il a une préférence pour les « sudokus du crime », ces énigmes qui exigent de la patience et un bon sens de la déduction.

Il cite une histoire de lettres anonymes envoyées dans des marchés d’alimentation par un individu qui menaçait d’empoisonner certains produits alimentaires. Cette forme de « terrorisme alimentaire » est la hantise des commerçants. Était-ce sérieux ou seulement un canular? Fallait-il retirer tous les produits ciblés? Pendant plusieurs mois, Michel St-Yves cherche à identifier celui qui signait ses menaces avec un pseudonyme : « le combattant ». Durant ce temps, les missives continuent et augmentent en intensité. Selon le psy, le potentiel d’exécution des menaces existe. L’ensemble des lettres, manuscrites, a permis de tracer un profil relativement précis de l’auteur anonyme. Suffisamment précis pour orienter les policiers vers une compagnie d’alimentation et cibler quelques suspects. L’étau se resserrait. Un examen des dossiers des employés qui correspondaient au profil recherché a permis d’identifier des échantillons manuscrits identiques à ceux qui servaient à terroriser les marchés d’alimentation. Une perquisition a été faite au domicile de l’auteur de ces échantillons et d’autres lettres ont été trouvées. Les policiers ont aussi mis la main sur l’ébauche d’un livre intitulé Le dernier combattant.

Devant les policiers, le criminel a fait sans le vouloir l’éloge du Service de l’analyse du comportement. « Le psychologue de votre unité a fait un portrait juste de l’auteur de ces lettres, mais il s’est trompé sur un point : jamais je n’aurais mis mes menaces à exécution. » Voilà un bel aveu pour couronner le dossier!

Pour le psychologue judiciaire, qui a été invité à titre de juré au 7e Festival international du film policier à Beaune en France l’an dernier, il s’agit d’une fin digne d’un vrai polar.



Par
Hélène de Billy | Rédactrice pigiste

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Psychose : le rôle du psychologue dans l’intervention précoce

Dre Geneviève Bourdeau | Psychologue
La Dre Bourdeau est psychologue clinicienne au CLSC Hochelaga-Maisonneuve du CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal et en pratique privée. Elle a complété sa thèse au Laboratoire d’étude sur la schizophrénie et les psychoses orienté vers l’intervention et le rétablissement de l’Université de Montréal. 

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déc. 2016

Lors d’un premier épisode psychotique, on associe l’intervention rapide à un meilleur pronostic. Les psychologues de première ligne, que ce soit en milieu scolaire, en CLSC ou en bureau privé, représentent une porte d’entrée vers des services spécialisés. Ils peuvent ainsi jouer un rôle central dans le dépistage, l’évaluation et le traitement de la psychose, mais aussi en matière de prévention et de sensibilisation. 

Le développement de la psychose est précédé d’une phase de prodrome d’une durée variable d’un individu à l’autre, allant de quelques jours à plusieurs années (Delamillieure, Couleau et Dollfus, 2009). Elle se caractérise par la présence de signes avant-coureurs de la maladie, qui précèdent les manifestations caractéristiques de la phase aiguë. Yung et McGorry (1996) ont répertorié, par ordre d’importance, les symptômes les plus fréquemment rapportés : troubles de l’attention et de la concentration, perte de motivation et d’énergie, humeur dépressive, troubles du sommeil, retrait social, suspicion, détérioration du fonctionnement scolaire ou professionnel, irritabilité. La période entre l’apparition des premiers symptômes aigus et le début du traitement est appelée durée de psychose non traitée. La durée de cette phase est également variable, allant de quelques semaines à plusieurs années. Une plus longue durée de psychose non traitée est associée à une moins bonne évolution, notamment à davantage de résistance aux traitements antipsychotiques, à un plus grand nombre de rechutes, à un déclin cognitif plus rapide et plus marqué, à un risque plus élevé de dépression et de toxicomanie, et à davantage de troubles du comportement et de perturbations sociales (recensé par Le Galudec, Stephan, Mascret, Bourgin et Walter, 2011). 

Le but de l’intervention précoce est de prévenir et traiter la psychose le plus tôt possible, voire avant l’apparition des premiers symptômes aigus, ou à tout le moins de réduire la durée de la psychose non traitée. Deux grandes catégories de critères sont utilisées afin de reconnaître les individus qui présenteraient un état dit à haut risque d’évoluer vers un épisode psychotique (Fusar-Poli et coll., 2013). Les critères « ultra-haut-risque » (UHR pour ultra-high-risk) regroupent trois profils d’individus à risque (Yung et coll., 2003) :

  • APS : symptômes psychotiques atténués (attenuated psychotic symptoms);
  • BLIPS : symptômes psychotiques brefs, limités et intermittents (brief limited intermittent psychotic symptoms);
  • GRD : facteurs de risque – hérédité et état mental (genetic risk and deterioration syndrome).

Divers instruments de mesure ont été développés pour évaluer de façon plus opérationnelle si un individu répond à ces critères, le plus connu étant le Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS; Yung et coll., 2005), dont une version française est maintenant disponible (Krebs et coll., 2014). La deuxième catégorie, les critères « symptômes de base » (BS pour basic symptoms), s’intéresse aux expériences subjectives de perturbation de différents domaines comme la perception, les processus de pensée, le langage et l’attention. Ces expériences seraient distinctes des symptômes psychotiques classiques par le fait qu’elles seraient indépendantes d’un contenu de pensée anormal et que le contact à la réalité et l’autocritique des individus seraient préservés. Les « symptômes de base » peuvent être évalués notamment à l’aide du Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS; Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer et Schultze-Lutter, 2001). Les critères « ultra-haut-risque » et « symptômes de base » étant complémentaires, la tendance à les utiliser en combinaison pour l’évaluation des individus à risque serait à la hausse (Fusar-Poli et coll., 2013). Et signe de l’intérêt grandissant pour cette clientèle, le DSM-5 a inclus dans les critères proposés pour des études additionnelles le « syndrome psychotique atténué » (APA, 2015). 

Si les chercheurs ont un portrait de plus en plus clair des individus à risque de psychose, sur le terrain, on est loin de rejoindre précocement tous ceux qui ont besoin d’aide. Selon Le Galudec et coll. (2011), trois facteurs contribuent à un retard dans la prise en charge : 

  1. La difficulté d’identification de la problématique par les personnes touchées et leur famille, mais aussi par les professionnels de la santé. Cette identification est rendue complexe par le caractère non spécifique des symptômes au stade du prodrome. 
  2. La fréquente réticence des personnes touchées et de leur famille à s’engager dans un suivi psychiatrique et à accepter un traitement, en raison d’une absence de conscience du caractère pathologique des symptômes et à cause de la stigmatisation entourant les soins psychiatriques. 
  3. La difficulté d’accès aux soins psychiatriques amenée, entre autres, par le manque de coordination entre les intervenants des différents milieux. 

Quel rôle peuvent jouer les psychologues dans l’intervention précoce? D’une part, ils peuvent travailler à contrer ces facteurs. Plusieurs psychologues qui œuvrent en bureau privé se considèrent comme loin du milieu psychiatrique et pensent peut-être à tort qu’ils sont moins susceptibles de côtoyer la psychose. Toutefois, les symptômes du prodrome représentent des motifs de consultation qu’une grande proportion des psychologues peuvent rencontrer, peu importe leur milieu de travail. Ainsi, porter une attention particulière lors de l’évaluation et intégrer des outils qui aident à mieux reconnaître les individus à risque ou en début de psychose serait le premier pas à faire afin de favoriser l’intervention précoce. Cela signifie aussi de se renseigner sur les ressources spécialisées de son secteur, de ne pas hésiter à les consulter au besoin et de favoriser le travail en équipe, car le manque de coordination entre les intervenants a été identifié comme un obstacle à l’amorce d’un traitement. 

Dans un deuxième temps, les psychologues peuvent être appelés à jouer un rôle de sensibilisation en diffusant leur savoir sur la psychose et sur son développement. En effet, si la population en général a de bonnes connaissances sur la santé mentale (p. ex. les changements susceptibles de se manifester lors du développement d’un trouble mental), cela favorise un meilleur pronostic pour les jeunes atteints d’un trouble de santé mentale émergeant, soit parce que les jeunes eux-mêmes rechercheront de l’aide plus tôt ou parce que leur entourage reconnaîtra plus facilement les premiers signes du trouble et sera encouragé à chercher de l’aide (Kelly, Jorm et Wright, 2007). 

Troisièmement, les psychologues peuvent participer à la lutte contre la stigmatisation. Ils peuvent le faire en offrant de la psychoéducation, mais aussi en examinant leurs propres attitudes. Malheureusement, les attitudes les plus stigmatisantes envers les personnes aux prises avec des troubles mentaux proviendraient, hormis ces personnes elles-mêmes, des intervenants du secteur de la santé (Thornicroft, 2006). Cela s’expliquerait par le fait que les cliniciens, surtout confrontés à des personnes en phase aiguë, croiraient peu en la possibilité d’un rétablissement pour l’ensemble de la clientèle. Il faut toutefois savoir que bon nombre d’études ont établi que les idées délirantes et les hallucinations sont beaucoup plus fréquentes dans la population générale que ce qui aurait pu être escompté, ce qui suggère que la psychose se présenterait sous la forme d’un continuum : un ensemble de symptômes qui apparaissent de manière continue et progressive, de l’état normal jusqu’à l’état pathologique (Stip et Letourneau, 2009). Il faut donc se défaire de la vision « nous versus eux » lorsqu’on est en présence de personnes qui ont des expériences psychotiques. 

D’autre part, au-delà des interventions offertes dans des cliniques spécialisées et qui ciblent les symptômes psychotiques, il est possible pour des psychologues hors du milieu hospitalier d’aborder certains besoins de la clientèle qui se trouve en début de psychose. On a observé que les individus à risque présentaient d’autres problématiques telles que la dépression, l’anxiété, la toxicomanie, des altérations du fonctionnement et des difficultés dans les relations (Fusar-Poli et coll., 2013). On a de même observé que les jeunes à risque élevé de psychose – en comparaison avec des sujets témoins – rapportaient beaucoup plus de détresse par rapport aux événements de leur vie, percevaient qu’ils s’adaptaient avec difficulté aux changements et utilisaient des stratégies d’adaptation moins efficaces (Phillips, Edwards, McMurray et Francey, 2012). Des stratégies de traitement orientées vers la gestion du stress et l’amélioration des stratégies adaptatives pourraient donc être des exemples d’éléments importants d’interventions à offrir. Par ailleurs, une large proportion des individus reconnus comme étant à risque ne développeraient pas de trouble psychotique répondant à un diagnostic. Une méta-analyse a révélé des taux de conversion vers la psychose de 36 % après trois ans (Fusar-Poli et coll., 2012). Il n’en demeure pas moins que les faux positifs peuvent continuer à présenter des difficultés nécessitant un suivi psychologique. 

Les psychologues n’ont pas toujours accès dans leur milieu à des outils de dépistage spécialisés tels que ceux cités plus haut. Néanmoins, lorsqu’ils se trouvent en présence de symptômes apparentés à ceux du prodrome, ils peuvent creuser davantage en s’appuyant sur leurs compétences en évaluation, sur le contenu rapporté et sur leurs observations en entrevue, ainsi que sur les observations de l’entourage (lorsque cela est possible et si le client y consent). Il est pertinent de s’intéresser aux antécédents psychiatriques familiaux et à l’histoire développementale. 

La phase pré-morbide de la psychose, de la naissance au début de prodrome, serait pour certains marquée par des altérations du développement moteur (marche, trouble de la coordination, anomalies posturales), des difficultés cognitives associées à de faibles performances scolaires, des troubles du langage et des difficultés sociales (isolement, passivité, introversion ou agressivité, problèmes de discipline, anxiété sociale) (Delamillieure, Couleau et Dollfus, 2009). 

De même, les psychologues ne doivent pas hésiter à aborder directement la présence d’idées étranges ou d’expériences perceptuelles inhabituelles comme ils le feraient pour tout autre symptôme. Ce faisant, ils doivent cependant garder en tête que les éléments les plus importants à évaluer demeurent le niveau de détresse de l’individu et les impacts de cette détresse sur son fonctionnement, car ces éléments rendent les expériences pathologiques. Il faut se rappeler que des symptômes psychotiques sont présents dans l’ensemble de la population et que c’est bien souvent la souffrance qui va mener à la recherche d’aide. À titre d’exemple, dans la population « non clinique », une personne qui entend des voix décrira surtout celles-ci comme positives et non menaçantes, alors qu’une personne qui bénéficie d’un suivi psychiatrique rapportera des voix plus fréquentes, intrusives et alarmantes (Stip et Letourneau, 2009). 

Deux ressources disponibles en ligne peuvent guider les psychologues vers des signes à examiner et les aider à déterminer s’ils ont affaire à un individu à risque. Le Schizophrenia Test and Early Psychosis Indicator (STEPI; Mulhauser, 2011) est un questionnaire autoadministré en anglais qui s’adresse à l’individu lui-même. Quant au refer-O-scope (Société québécoise de la schizophrénie, 2016), il s’agit d’un outil québécois en français. Ses questionnaires peuvent être remplis par un professionnel, un membre de la famille ou un jeune qui est inquiet au sujet d’une personne de son entourage. Le résultat du questionnaire est accompagné d’une recommandation basée sur les symptômes observés et tenant compte des antécédents familiaux, de la prise de drogues, des facteurs de risque et des altérations du fonctionnement. 

En conclusion, la recherche dans le domaine de l’intervention précoce en psychose a explosé depuis 20 ans. L’énorme évolution du savoir nourrit l’espoir que l’on puisse altérer le cours du développement de troubles graves chez les individus vulnérables. Les psychologues, en tant que professionnels susceptibles de se retrouver aux premières loges dans l’observation des signes avant-coureurs de la psychose, se doivent d’intégrer ce savoir à leur pratique clinique. 

Bibliographie

Association américaine de psychiatrie. (2015). DSM-5 : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson.

Delamillieure, P., Couleau, M., et Dollfus, S. (2009). Approches cliniques et diagnostiques des premiers épisodes psychotiques. Annales médico-psychologiques, 167(1), 79-85.

Fusar-Poli, P., Bonoldi, I., Yung, A. R., Borgwardt, S., Kempton, M., Barale, F., et coll. (2012). Predicting psychosis: meta-analysis of transition outcomes in individuals at high clinical risk. Archives of General Psychiatry, 69(3), 220–229. 

Fusar-Poli, P., Borgwardt, S., Bechdolf, A., Addington, J., Riecher-Rössler, A., Schultze-Lutter, F., et coll. (2013). The psychosis high-risk state: a comprehensive state-of-the-art review. JAMA Psychiatry, 70(1), 107-120. 

Kelly, C. M., Jorm, A. F., et Wright, A. (2007). Improving mental health literacy as a strategy to facilitate early intervention for mental disorders. Medical Journal of Australia, 187(7), S26-30.

Klosterkötter, J., Hellmich, M., Steinmeyer, E. M., et Schultze-Lutter, F. (2001). Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Archives of General Psychiatry, 8(2), 158-164.

Krebs, M. O., Magaud, E., Willard, D., Elkhazen, C., Chauchot, F., Gut, A., et coll. (2014). Évaluation des états mentaux à risque de transition psychotique : validation de la version française de la CAARMS. L’Encéphale, 40(6), 447-456.

Le Galudec, M., Stephan, F., Mascret, R., Bourgin, J., et Walter, M. (2011). Diagnostic précoce dans la schizophrénie : une mission pour les médecins généralistes? La Presse médicale, 40(1P1), 3-9.

Mulhauser, G. (2011). Schizophrenia Test and Early Psychosis Indicator. Repéré à http://counsellingresource.com/quizzes/misc-tests/schizophrenia-test

Phillips, L. J., Edwards, J., McMurray, N., et Francey, S. (2012). Comparison of experiences of stress and coping between young people at risk of psychosis and a non-clinical cohort. Behavioural & Cognitive Psychotherapy, 40(1), 69-88.

Société québécoise de la schizophrénie. (2016). Refer-O-scope. Repéré à https://www.refer-o-scope.com/accueil 

Stip, E., et Letourneau, G. (2009). Psychotic symptoms as a continuum between normality and pathology. The Canadian Journal of Psychiatry, 54(3), 140-151.

Thornicroft, G. (2006). Shunned: Discrimination against People with Mental Illness. New York : The Oxford University Press. 

Yung, A. R., et McGorry, P. D. (1996). The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptualizations. Schizophrenia Bulletin, 22(2), 353-370.

Yung, A. R., Phillips, L. J., Yuen, H. P., Francey, S. M., McFarlane, C. A., Hallgren, M., et coll. (2003). Psychosis prediction: 12-month follow up of a high-risk (“prodromal”) group. Schizophrenia Research, 60(1), 21-32.

Yung, A. R., Yuen, H. P., McGorry, P. D., Phillips, L. J., Kelly, D., Dell’Olio, M. et coll. 2005). Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Australia and New Zealand Journal of Psychiatry, 39(11-12), 964-971. 

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Travailler avec des troubles sévères et persistants dans un contexte de triple comorbidité (maladie mentale, violence et toxicomanie)

Tiziana Costi | Psychologue
Mme Costi est psychologue depuis 1985. Elle travaille à l’Institut Philippe-Pinel de Montréal (IPPM) depuis 1992 ainsi qu’en bureau privé. Elle s’intéresse particulièrement à l’évaluation du risque auprès de patients présentant des troubles concomitants de maladie mentale, de violence et de toxicomanie.

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déc. 2016

Évaluer et traiter les troubles sévères et persistants implique plusieurs défis pour le psychologue, sur le plan tant clinique qu’éthique et en matière de travail multidisciplinaire. Cela devient encore plus complexe dans un milieu psycholégal où aux troubles persistants s’ajoute une composante de multiple comorbidité (comportements violents, toxicomanie). Cet article résume les défis et les implications pour l’intervention et décrit le travail offert à l’Institut Philippe-Pinel de Montréal (IPPM) avec ce type de problématique, tout en mettant un accent sur le programme de toxicomanie, qui vise à travailler avec des patients atteints de troubles sévères et persistants, de problèmes de dangerosité et de toxicomanie.

Les troubles sévères et persistants (troubles mentaux tels que la schizophrénie et les maladies connexes, les troubles bipolaires et autres pathologies chroniques) peuvent être très incapacitants pour les personnes qui en souffrent. Évaluer et traiter ces patients est un défi qui exige souplesse, créativité et adaptation de la part du psychologue. Le tout est amplifié lorsque le patient présente des comorbidités, le plus souvent la toxicomanie et un problème de violence. Notre expérience auprès de la clientèle de l’IPPM nous amène à plusieurs réflexions sur le rôle du psychologue auprès de cette clientèle qui pose de nombreux défis.

L’IPPM a pour mission d’évaluer et de traiter des patients présentant une maladie mentale et un problème de violence. Une grande proportion de sa clientèle présente cette comorbidité complexe. Les diagnostics les plus fréquents sont la schizophrénie et les troubles bipolaires, parfois associés à des troubles de la personnalité. Parmi les patients de l’IPPM, la grande majorité sont porteurs d’un statut légal, pour la plupart un mandat du Tribunal administratif du Québec indiquant qu’ils ont été reconnus coupables d’un délit, mais non responsables pour cause de troubles mentaux. Autre statistique importante : près des deux tiers des patients de l’IPPM présentent un trouble lié aux dépendances (drogue, alcool et dans une moindre proportion jeu pathologique). D’emblée, ces problématiques complexes sont des défis pour le psychologue qui doit évaluer, contribuer à l’estimation du risque d’un patient et à la gestion de ce risque, aider à l’élaboration d’un plan de soins, offrir des suivis individuels ou de groupe et soutenir l’équipe traitante du patient. De plus, le psychologue doit assumer ces responsabilités dans des cadres légaux et administratifs spécifiques qui balisent les décisions et l’ouverture vers des milieux moins sécuritaires, tout en amenant parfois des réflexions sur le plan éthique (p. ex. au sujet du partage de certaines informations). Il s’agit d’un travail multidisciplinaire qui comporte sa part de complexité lorsque divers professionnels et intervenants cherchent à définir leur rôle dans une intervention. Mais cette collaboration demeure essentielle pour que le plan de soins du patient soit bien implanté et mené à terme.

Évaluation

L’évaluation peut être complexe, selon l’état plus ou moins stabilisé du patient et selon ses déficits. Ainsi, il faut s’adapter, être souple et créatif. Dans un premier temps, il faut prendre contact avec des patients souvent très démunis et méfiants, en démontrant une approche chaleureuse, mais en respectant la distance dont le patient a besoin pour ne pas vivre de sentiment d’intrusion. Il faut établir un premier contact avec une discussion sur des sujets plus légers, accepter que la rencontre soit brève. L’évaluation de ces patients peut requérir plusieurs rencontres de courte durée. Les entrevues se doivent d’être respectueuses du rythme du patient et de sa plus ou moins grande fragilité. 

Étant donné le risque que ces patients agissent de façon violente, il faut parfois composer avec des conditions mises en place pour assurer la sécurité du psychologue, malgré que ces conditions soient parfois irritantes pour le psychologue et pour le patient (p. ex. la présence d’un intervenant à la porte ou dans le bureau). 

La passation de tests requiert du temps et doit se faire sans pression. Il est possible que le patient refuse des tests un jour et les accepte à un autre moment. Avant d’entamer les épreuves psychométriques, il faut bien établir la relation de confiance. Quant aux questionnaires objectifs, il faut vérifier la capacité cognitive de la personne à les remplir. Les tests cognitifs sont donc souvent essentiels, afin d’établir les limites sur ce plan et les déficits occasionnés par la maladie. 

L’évaluation neuropsychologique est souvent requise afin d’obtenir un portrait des forces et faiblesses du patient en vue de déterminer s’il peut bénéficier d’un traitement spécifique. Cette évaluation sert surtout à bien ajuster le plan de soins aux capacités du patient, ce qui évitera des échecs et des frustrations pour le patient et l’équipe soignante. 

Traitement

Le traitement vise le rétablissement, et non seulement la réadaptation. Il fait appel aux compétences du patient (autonomie et responsabilité) et se développe en collaboration avec le patient, selon un processus d’apprentissage qui respecte son rythme. 

Différentes étapes émaillent le traitement des patients atteints de troubles sévères et persistants à l’IPPM. Premièrement, on procède à la stabilisation de l’état mental du patient, surtout par la pharmacothérapie. Puis, à la suite de l’évaluation de ses besoins (évaluation psychologique, criminologique, psychiatrique et souvent neuropsychologique), un profil des problèmes, du niveau de risque et des forces du patient est tracé et un plan de traitement personnalisé est établi. Ce plan sera révisé régulièrement. 

L’équipe traitante détermine alors des priorités dans le traitement : reconnaissance de la maladie et implication dans le traitement, travail sur la toxicomanie, développement d’autres habiletés nécessaires au rétablissement et à la réintégration en société (cognitions sociales, gestion de la colère, habiletés sociales, etc.). Ce plan sera partagé et discuté avec le patient en étude de cas. Le travail se fait par l’implication dans diverses activités thérapeutiques et psychothérapeutiques, en groupe et individuellement (activités sportives, horticulture, groupes de thérapie ou de psychoéducation, suivi avec personne de référence, suivi psychologique, etc.). Selon l’évolution du patient, il est possible d’envisager des sorties – accompagnées, puis éventuellement seul – qui viseront des objectifs thérapeutiques. 

Lorsque le patient peut être envoyé dans un milieu offrant de moins importantes mesures de sécurité, on trouve une ressource qui correspond à ses besoins (foyer d’accueil, appartement supervisé, etc.) ou on le transfère dans un hôpital de secteur. Le tout sera préparé par étapes, congés d’essai, discussions multidisciplinaires avec les nouveaux intervenants et équipes. Même après le congé du patient, les services externes continueront d’en faire le suivi. Le soutien et l’intervention rapide de l’équipe traitante évitent parfois de nouvelles hospitalisations. Dans toutes ces étapes de traitement, l’évaluation du risque est constante et intégrée dans le plan du patient et dans ses objectifs. Il faut aussi tenir compte des symptômes négatifs des patients qui ne sont pas attribuables à un manque de collaboration du patient. 

En ce qui concerne les traitements, l’aspect psychoéducatif des activités est très important. En suivi avec le psychologue, le patient pourra arriver à comprendre ses facteurs de risque tant pour son trouble psychotique que pour ses actions violentes et son trouble de consommation. Certaines approches plus spécifiques sont utilisées pour aider ces patients à développer leurs compétences. C’est le cas de l’IPT (Integrated Psychological Therapy), qui a été intégrée aux traitements à l’IPPM depuis quelques années pour la clientèle souffrant de troubles sévères et persistants. Un travail avec les familles est également entamé – quand il y a encore des liens entre celles-ci et les patients. Des projets pour aider à la déstigmatisation ont également vu le jour (p. ex. une chorale patients-employés). C’est là un élément qui ne doit pas être négligé dans le processus de rétablissement.

Le traitement est long – c’est une question d’années – et il faut être réaliste dans les attentes et les buts fixés avec le patient. Lorsqu’il s’agit d’une personne qui présente des comportements violents, l’équipe doit garantir que le risque peut être assumé en société ou dans un milieu moins sécuritaire, ce qui requiert du temps. Certains patients auront toujours besoin d’un cadre extérieur pour gérer le risque en société, mais ils pourront tout de même vivre dans un milieu externe. 

Comorbidité

Le plus souvent, ces patients présentent la toxicomanie en comorbidité. Le problème des dépendances est majeur dans cette population, avec tout ce que cela entraîne de désorganisations, décompensations et rechutes dans la maladie, d’agirs délictuels et de détérioration de leurs conditions de vie. La violence est parfois le résultat de désorganisations reliées à la maladie. La toxicomanie est reliée aux décompensations et aux gestes violents. Les risques sont multiples : non-observance du traitement, rechutes, récidives, criminalité, réhospitalisation et risques accrus de développer une dépendance. Plusieurs ont connu l’itinérance, avec ce que cela comporte : arrêt des médicaments, décompensations, détérioration de leur état, parfois incarcérations et souvent retard de la prise en charge et difficulté de les atteindre (Cloutier, 2010). 

C’est pourquoi, depuis 2010, l’IPPM a décidé de mettre sur pied un programme de toxicomanie qui tient compte des limites inhérentes aux patients et à leur statut légal. Se basant sur l’approche intégrée et l’approche motivationnelle, il vise à sensibiliser les patients à leur problématique de consommation et à leur fournir des outils pour la cesser et prévenir la rechute, avant qu’ils puissent intégrer des ressources extérieures en toxicomanie. Tout d’abord, le dépistage et l’évaluation systématiques de la problématique sont effectués dès l’arrivée du patient, à l’aide d’outils reconnus. Par la suite, dès que le patient est en mesure d’intégrer un groupe et démontre un minimum de motivation, il est intégré au programme. 

Une première phase de celui-ci (sensibilisation à la toxicomanie) vise à travailler la motivation et à susciter chez le patient une compréhension de son cycle de rechute. On fait ensuite un survol des thèmes en rapport avec la prévention de la rechute (gestion des émotions, résolution de problèmes, estime de soi, etc.). Souvent, le travail de motivation doit être maintenu tout au long du programme, tout en tenant compte des symptômes négatifs et des limites cognitives. Des ajustements sont constamment apportés (on place par exemple les patients dans des groupes de niveaux différents). L’intervention suit un manuel d’approche cognitive-comportementale. Cette partie du programme (groupe fermé) dure de quatre à six mois et est animée par une psychologue aidée d’un autre intervenant. Elle permet de travailler de façon indirecte d’autres habiletés telles que la tolérance au délai, la socialisation, etc. 

Une deuxième phase du programme (prévention de la rechute) touche plus en profondeur les thèmes reliés à la prévention de la rechute. Cette phase se fait en groupe ouvert, dure environ trois ou quatre mois, et utilise l’approche motivationnelle et des techniques provenant de l’approche dialectique comportementale de Linehan (Linehan et Dimeff 2008). 

Une évaluation de programme effectuée à l’IPPM a révélé des résultats intéressants quant au taux de satisfaction et aux apprentissages des participants au programme (satisfaction : 3,6 et 3,3 sur 4; intégration des acquis : 3,4 et 3,3 sur 4). Une phase de présensibilisation est à envisager ainsi qu’une phase de maintien des acquis. Le manque de ressources et de personnel pour animer le programme constitue une limite au développement de ces deux phases. 

La problématique de jeu pathologique commence à émerger aussi de façon importante. Puisque cela peut entraîner des stresseurs importants, elle constitue un facteur de risque de récidive ou de rechute chez des patients plus fragiles. Le programme devra en tenir compte de plus en plus. Par la suite, quand le patient peut sortir seul, il peut s’intégrer à des programmes externes (p. ex. la Clinique Cormier-Lafontaine) ou des centres spécialisés afin d’aller plus loin dans son travail sur cette problématique (p. ex. le programme de Portage santé mentale). Pour la plupart de ces patients, la réduction de méfaits n’est pas recommandée, vu l’historique de violence liée à la consommation. 

Défis pour le psychologue

Le psychologue doit tenir compte de tous ces facteurs dans son évaluation et dans son intervention. Ayant pour objectif la réduction du risque pour la société, le psychologue doit viser un travail d’intégration entre la maladie mentale, le risque de violence et la toxicomanie. Il faut de la patience et de la persévérance pour recommencer à maintes reprises le même travail, constater les petits progrès du patient et suivre son rythme sans lui imposer le nôtre. Il faut adapter les approches, les simplifier, aller parfois jusqu’à un accompagnement très concret si cela aide à rassurer ces patients.

Le psychologue travaille les deuils que la personne doit faire, il lui donne du soutien pour la réinsertion et l’aide à ne pas se décourager devant les rechutes et les échecs, le tout avec patience et tolérance. Tout cela fait en sorte que le rôle du psychologue prend la forme d’un accompagnement du patient dans sa réappropriation de sa vie et de sa place en société, un accompagnement qui tient compte de ses limites et de la réalité. 

La réinsertion se bute aux préjugés, aux stigmates et surtout au manque de ressources pour aider ces patients à retrouver leur place en société et la maintenir (p. ex. le manque de ressources d’hébergement, le manque de subventions pour des organismes d’aide qui doivent fermer).

On parle de traitements intégrés, mais l’objectif n’est pas encore atteint. Il est parfois frustrant pour un psychologue qui travaille avec cette clientèle de se buter à de multiples limites dans les opportunités d’aider ces patients avec leur parcours. Le rétablissement demande un accompagnement, une structure, une écoute et des outils. Cet accompagnement permet le rétablissement en développant la partie saine derrière la lourde problématique et en aidant la personne à fixer des buts réalistes qui lui rendront la vie plus agréable, satisfaisante et valorisante. 

 

Bibliographie

Cloutier, R. (2010). Itinérance, santé mentale et toxicomanie : un mélange potentiellement explosif. Bulletin d’information et de liaison sur la police de type communautaire, 31.

Dubreucq, S., Chanut, F., et Juytras-Aswad, D. (2012). Traitement intégré de la comorbidité toxicomanie et santé mentale chez les populations urbaines : la situation montréalaise. Santé mentale au Québec, 37(1), 31-46.

Linehan, M. M., et Dimeff, L. A. (2008). Dialectical behavior therapy for substance abuse. Addiction Science & Clinical Practice. Repéré à http://www.ascpjournal.org

Miller, W. R., et Rollnick, S. (2013)., L’entretien motivationnel – Aider la personne à engager le changement (3e éd., traduit par Dorothée Lécallier et Philippe Michaud), Paris : InterEditions.

Mueser, K., Noordsy, D. L., Drake, R. E., et Fox Smith, L. (2015). Integrated Treatment for Dual Disorders. Guilford Publications.

Roder, V., Müller, D. R., Brenner, H. D., et Spaulding, W. D. (2013). Integrated Psychological Therapy (IPT) for the Treatment of Neurocognition, Social Cognition, and Social Competency in Schizophrenia Patients. Hogrefe Publishing.

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Les interventions psychologiques au cœur du rétablissement à la suite d’un épisode psychotique

Dr Martin Lepage | Psychologue
Le Dr Lepage est professeur au département de psychiatrie de l’Université McGill et titulaire d’une chaire de recherche du Fonds de recherche du Québec – Santé (FRQS). Il travaille à la clinique PEPP-Montréal (Programme d’évaluation, d’intervention et de prévention des psychoses) depuis 12 ans et est le coordinateur du nouveau Centre d’intervention psychologique personnalisée pour la psychose de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas.

Dre Catherine Otis | Psychologue
La Dre Otis est spécialiste du traitement de l’état de stress post-traumatique et des troubles psychotiques. Elle partage son temps entre la pratique privée et le Centre d’intervention psychologique personnalisée pour la psychose de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas. 

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déc. 2016

Une personne vivant un premier épisode de psychose voit sa vie chamboulée. Sa vision d’elle-même et de son avenir se transforme. Ses projets scolaires ou professionnels sont suspendus et doivent parfois être modifiés. Bien que le traitement pharmacologique soit efficace pour diminuer ou même souvent éliminer les symptômes psychotiques, il parvient rarement, à lui seul, à contrer l’ensemble des difficultés qui accompagnent la psychose. 

En effet, les troubles psychotiques sont caractérisés par la présence d’enjeux multiples, incluant les troubles comorbides (anxiété, toxicomanie, symptômes dépressifs) et les atteintes cognitives. S’ajoutant aux symptômes psychotiques bien souvent persistants, les troubles comorbides et les atteintes cognitives nuisent à l’évolution fonctionnelle à plus long terme. Ces conditions, qui peuvent représenter un obstacle important au rétablissement, passent souvent inaperçues, car l’accent est mis sur le traitement des symptômes psychotiques.

Au Québec, au cours des 15 dernières années, nous avons assisté à une transformation des services pour les jeunes présentant un premier épisode de psychose. Ainsi, de nombreuses cliniques spécialisées ont vu le jour et offrent des services visant les enjeux cliniques et psychosociaux auxquels fait face cette jeune population (pour la liste des cliniques au Québec, consultez le site Web de l’Association québécoise des programmes pour premiers épisodes psychotiques : aqppep.ca). Cette transformation coïncide avec l’émergence d’interventions psychologiques visant ces différents enjeux. 

Dans le cadre de cet article, nous présenterons trois approches psychologiques, soit : la thérapie cognitive-comportementale (TCC) s’adressant aux symptômes psychotiques, les développements récents de la TCC pour l’anxiété sociale adaptée pour les jeunes présentant un premier épisode de psychose, ainsi que la thérapie de remédiation cognitive. Nous soulignerons également l’importance d’améliorer l’accès aux interventions psychologiques pour la psychose.

La TCC pour les symptômes psychotiques

Dans les années 1990, un intérêt pour le traitement des troubles psychotiques par la TCC s’est développé. On a par la suite mené des études scientifiques pour évaluer son efficacité. La TCC pour la psychose a démontré son efficacité, si bien que son utilisation est recommandée comme traitement complémentaire pour les symptômes positifs persistants de la schizophrénie aux États-Unis et au Royaume-Uni (Kreyenbulh, Buchanan, Dickerson et Dixon, 2010; National Institute for Health and Care Excellence, 2014). Les principales stratégies cognitives-comportementales utilisées pour le traitement de la psychose sont similaires à celles utilisées dans le traitement des troubles anxieux ou dépressifs. Elles permettent de cibler les hallucinations, les idées délirantes ainsi que la désorganisation de la pensée (Beck, Rector, Stolar et Grant, 2009; Kingdon et Turkington, 2005; Wright, Turkington, Kingdon et Ramirez Basco, 2009). 

Les premières rencontres doivent servir à établir la relation thérapeutique. Cela peut être plus long et plus difficile avec des gens souffrant de symptômes psychotiques en raison de la nature même de leur difficulté (p. ex. dans le contexte d’idées de persécution). Il importe alors d’être patient, de démontrer sa volonté de comprendre les difficultés de son client et de résister à la tentation de remettre trop rapidement en question les idées délirantes. Des rencontres courtes et structurées sont à préconiser, particulièrement en début de traitement. L’étape suivante consiste à offrir de la psychoéducation sur les symptômes de la maladie. Cette étape inclut le fait de normaliser les symptômes de la psychose en donnant de l’information sur la prévalence des symptômes psychotiques et sur les conditions qui peuvent favoriser leur présence (p. ex. la privation de sommeil, le stress). Il est aussi utile à ce stade-ci de présenter le modèle stress-vulnérabilité (Zubin et Spring, 1977), qui permet au client de mieux comprendre les facteurs qui ont contribué au développement de ses difficultés et de reconnaître les facteurs sur lesquels il a du contrôle. 

Par la suite, des stratégies cognitives et comportementales visant à diminuer la détresse associée aux symptômes positifs (hallucinations et idées délirantes) peuvent être utilisées. On peut ainsi, par un questionnement socratique ou par l’élaboration d’expériences comportementales, tenter d’assouplir les croyances délirantes. Le travail cognitif vise à amener le client à considérer des perspectives qu’il n’avait pas envisagées pour générer un doute quant à la véracité des croyances qui engendrent de la détresse ou qui nuisent à son fonctionnement. Le but n’est évidemment pas de convaincre ni d’imposer sa vision des choses, mais plutôt d’amener le client à regarder les éléments qui soutiennent et qui contredisent sa façon de voir les choses. Le travail comportemental, quant à lui, a pour but de tester les croyances du client d’une manière qu’il considère comme acceptable et sécuritaire.

Un autre aspect important de la TCC pour les symptômes psychotiques consiste à aider le client à développer des stratégies de coping pour la gestion des hallucinations. Bien souvent, ces stratégies impliquent de rediriger l’attention vers autre chose (p. ex. écouter de la musique, parler avec quelqu’un, aller faire une marche). D’autres stratégies incluent le fait de se parler d’une façon réaliste et apaisante. Les stratégies qui fonctionnent varient d’une personne à l’autre et il est habituellement nécessaire d’en explorer plusieurs pour que le client trouve celles qui lui conviennent le mieux. 

Enfin, à la fin du suivi thérapeutique, on doit consacrer quelques rencontres à la prévention de la rechute et au maintien des acquis. Ces rencontres sont l’occasion d’effectuer un bilan de l’intervention et de déterminer les points qui restent à travailler pour le client. Il est important de discuter des moyens qu’il pourra prendre pour y parvenir et de s’assurer d’établir un plan détaillé qu’il pourra suivre en cas de résurgence ou d’augmentation des symptômes psychotiques. 

La TCC pour l’anxiété sociale en comorbidité

On reconnaît maintenant que la psychose est souvent associée à d’autres problèmes de santé mentale, dont la toxicomanie, la dépression, le trouble d’anxiété généralisée et particulièrement le trouble d’anxiété sociale. Pour ce dernier, on estime la prévalence à environ 30 % chez les personnes ayant vécu un premier épisode psychotique (Michail et Birchwood, 2009), ce qui en fait l’un des troubles comorbides les plus prévalents. Si l’anxiété sociale peut avoir été présente avant l’épisode psychotique, elle peut aussi en être une conséquence. Nous savons que la présence de difficultés reliées à l’anxiété sociale chez les gens souffrant de symptômes psychotiques augmente les risques de rechute et d’hospitalisation, en plus de nuire aux relations interpersonnelles, à l’employabilité et à la capacité d’étudier. 

Récemment, des programmes d’intervention ont été développés dans le but d’adapter les traitements cognitifs-comportementaux pour l’anxiété sociale standards à la réalité des personnes ayant souffert de psychose (Montreuil et coll., 2016). Trois éléments ont été ajoutés aux traitements standards qui abordent habituellement les aspects physiologiques, cognitifs et comportementaux de l’anxiété sociale, à l’aide de stratégies de relaxation, de restructuration cognitive et d’exposition in vivo. 

Tout d’abord, le traitement de l’anxiété sociale adapté à la psychose se doit d’inclure un travail cognitif et émotionnel visant spécifiquement les changements que la personne expérimente dans la façon de se percevoir et de percevoir les autres depuis l’épisode psychotique. Ces changements sont souvent au cœur du développement et du maintien de l’anxiété sociale. Le clinicien devra aussi tenir compte de l’impact des symptômes psychotiques résiduels (p. ex. la présence d’idées délirantes) sur l’anxiété sociale rapportée par le client. En deuxième lieu, la psychoéducation sur les symptômes psychotiques et la normalisation de ceux-ci doivent faire partie de l’intervention pour diminuer le stigma associé à la maladie. Enfin, une attention particulière doit être portée au développement des habiletés sociales, qui sont souvent déficientes chez les gens ayant souffert d’un épisode psychotique (Kurtz, Mueser, Thime, Corbera et Wexler, 2015). 

La thérapie de remédiation cognitive 

L’importance des atteintes cognitives chez les gens ayant souffert de psychose et l’impact de celles-ci sur l’évolution clinique et fonctionnelle sont bien démontrés (Lepage, Bodnar et Bowie, 2014). On sait que ces atteintes cognitives s’observent au tout début de l’évolution de la psychose et représentent maintenant une cible d’intervention psychologique. 

La remédiation neurocognitive vise à améliorer les habiletés cognitives comme l’attention, la mémoire de travail, la vitesse de traitement de l’information et les fonctions exécutives. L’objectif principal de la remédiation neurocognitive est de voir l’amélioration des habiletés cognitives se traduire en actions concrètes et durables dans la vie de tous les jours, dans le but d’améliorer le fonctionnement et d’augmenter l’autonomie. Il existe plusieurs variations de thérapie en remédiation cognitive. Nous vous présentons un traitement de remédiation cognitive qui a été développé par Bowie et coll. (Bowie, McGurk, Mausbach, Patterson et Harvey, 2012). Ce traitement utilise le Scientific Brain Training Program (SBT pro) et est composé de trois techniques qui sont utilisées successivement dans chaque séance de thérapie. La première technique consiste en des exercices informatisés qui visent à stimuler les fonctions cognitives. La deuxième consiste en un suivi des stratégies utilisées pour faire les exercices informatisés. Les personnes aux prises avec un trouble de santé mentale ont tendance à avoir plus de difficulté à varier les stratégies qu’elles utilisent pour résoudre certains problèmes, même lorsque ces stratégies s’avèrent peu efficaces. Le but du suivi stratégique est d’amener les gens à prendre conscience des stratégies qu’ils utilisent ainsi qu’à essayer de nouvelles façons de résoudre un problème ou de faire une tâche. Par la suite, on pratique en séance des activités de mise en situation qui visent à faire le pont entre les habiletés cognitives travaillées dans les exercices informatisés et des comportements de la vie de tous les jours. Par exemple, on peut demander aux participants de concevoir un système d’organisation pour un garde-manger, à partir de différents types d’aliments qui leur sont présentés pêle-mêle. Finalement, on encourage les participants à pratiquer à la maison, le plus souvent possible, l’exercice informatisé qu’ils ont fait en séance. Les pratiques répétées améliorent grandement l’efficacité du traitement. Des études ont évalué l’efficacité de ce traitement et ont montré des résultats prometteurs (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk, Czobor, 2011).

Par ailleurs, d’autres types d’interventions s’intéressent à la remédiation des habiletés en lien avec la cognition sociale. Ces interventions ont un effet démontré sur l’amélioration du fonctionnement social (Tan, Lee et Lee, 2016).

Améliorer l’accès aux interventions psychologiques pour la psychose 

Les études ont démontré que les interventions psychologiques pour la psychose sont efficaces (Turner, van der Gaag, Karyotaki, Cuijpers, 2014) et qu’elles offrent une solution de rechange intéressante au traitement pharmacologique pour traiter certains troubles comorbides (van der Gaag, 2006). Elles donnent aussi des outils qui favorisent l’émancipation ainsi qu’un rétablissement psychologique plus complet. Comme nous le mentionnions plus haut, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni a inclus la TCC dans ses lignes directrices sur les soins devant être donnés aux gens atteints de schizophrénie et il recommande qu’au moins 16 rencontres de TCC soient offertes. En France, on déploie des efforts pour rendre accessibles les interventions de remédiation neurocognitive et de remédiation de la cognition sociale (consultez le c3rp.fr). Au Québec, les soins psychologiques offerts aux personnes ayant souffert de psychose sont également en plein essor. Par exemple, l’Institut universitaire en santé mentale Douglas compte maintenant le Centre d’intervention psychologique personnalisée pour la psychose, qui a pour objectif d’offrir différents types d’interventions psychologiques individuelles et de groupe, adaptées aux différentes phases des troubles psychotiques, et de former des cliniciens à ces interventions.

Le défi actuel est d’augmenter la disponibilité de ces interventions et de les intégrer dans un plan multidisciplinaire qui favorisera le rétablissement des gens aux prises avec un trouble psychotique. 

Bibliographie

Beck, A. T., Rector, N. A., Stolar, N., et Grant, P. (2009) Schizophrenia: Cognitive Theory, Research, and Therapy. New York : The Guilford Press.

Bowie, C. R., McGurk, S. R., Mausbach, B., Patterson, T. L., et Harvey, P. D. (2012). Combined cognitive remediation and functional skills training for schizophrenia: effects on cognition, functional competence, and real-world behavior. American Journal of Psychiatry, 169(7), 710-718.

Kingdon, D., et Turkington, D. (2005). Cognitive therapy of schizophrenia. New York : The Guilford Press.

Kreyenbulh, J., Buchanan, R. W., Dickerson, F. B. et Dixon, L. B. (2010). The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): Updated Treatment Recommendations 2009. Schizophrenia Bulletin, 36 (1), 94-103. 

Kurtz, M. M., Mueser, K. T., Thime, W. R., Corbera, S., et Wexler, B. E. (2015). Social skills training and computer-assisted cognitive remediation in schizophrenia. Schizophrenia Research, 162(1-3), 35-41. 

Lepage, M., Bodnar, M., et Bowie, C. (2014). Neurocognition: clinical and functional outcomes in schizophrenia. Canadian Journal of Psychiatry, 59(1), 5-12. 

Michail, M., et Birchwood, M. (2009). Social anxiety disorder in first-episode psychosis: incidence, phenomenology and relationship with paranoia. The British Journal of Psychiatry, 195, 234-241

Montreuil, T. C., Malla, A. K., Joober, R., Bélanger, C., Myhr, G., et Lepage, M. (2016). Manualized group cognitive-behavioral therapy for social anxiety in at-risk mental state and first episode psychosis: A pilot study of feasibility and outcomes. International Journal of Group Psychotherapy, 66, 225-245.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2014). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Clinical guideline [CG178]. Repéré à https://www.nice.org.uk/guidance/cg178

Tan, B. L., Lee, S. A., et Lee, J. (2016). Social cognitive interventions for people with schizophrenia: A systematic review. Asian Journal of Psychiatry. doi: 10.1016/j.ajp.2016.06.013

Turner, D. T., van der Gaag, M., Karyotaki, E., et Cuijpers, P. (2014). Psychological interventions for psychosis: a meta-analysis of comparative outcome studies. American Journal of Psychiatry, 171(5), 523-538.

Van der Gaag, M. (2006). A neuropsychiatric model of biological and psychological processes in the remission of delusions and auditory hallucinations. Schizophrenia Bulletin, 32(1), 113-122.

Wright, J. H., Turkington, D., Kingdon, D. G., et Ramirez Basco., M. (2009). Cognitive-behavior therapy for severe mental illness. Arlington : American Psychiatric Publishing, Inc.

Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C., McGurk, S. R., et Czobor, P. (2011). A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes. American Journal of Psychiatry, 168(5), 472-485.

Zubin, J. et Spring, B. (1977). Vulnerability: a new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103-126.

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EXCLUSIVITÉ WEB | La psychoéducation pour les proches : une intervention basée sur les données probantes

Philip Thérien | Psychologue

Le Dr Thérien est psychologue en pratique privée à Montréal. Il s’intéresse aux proches de personnes atteintes de troubles de santé mentale en offrant des services de psychothérapie individuelle, des groupes de psychoéducation et de la supervision professionnelle.

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déc. 2016

Il a été démontré que les interventions familiales de psychoéducation sont parmi les traitements psychosociaux (incluant la thérapie cognitive-comportementale pour la psychose) les plus établis et efficaces pour les troubles de santé mentale graves et persistants (Dixon et coll., 2010; NICE, 2014; McFarlane, 2016a). Ces interventions utilisent pour la plupart une approche psychoéducative avec un cadre de consultation pour la résolution de problème tout en offrant un soutien émotionnel continu (McFarlane, 2016b). Malgré l’existence de nombreux modules validés, peu sont diffusés au Québec (Leclerc et Thérien, 2012) et les proches demeurent souvent démunis et impuissants devant le trouble dont est atteint un membre de leur famille. 

Les besoins psychologiques des parents et des proches

Le début d’un trouble psychotique chez un proche est un événement déstabilisant et traumatisant pour tous les membres de la famille. Les proches se retrouvent souvent impuissants quant aux symptômes, souvent graves, qui accablent la personne atteinte. De surcroît, la personne atteinte d’un trouble psychotique adopte parfois des comportements nocifs pour sa santé (p. ex. la toxicomanie, le tabagisme excessif, l’inversion des cycles du sommeil), ce qui entraîne chez ses proches de la colère et de la frustration qui peuvent être difficiles à réguler. Plusieurs proches ressentent aussi de la culpabilité : des parents se blâmeront pour le trouble de leur jeune, et ce, même si certains connaissent les causes complexes de la psychose et des troubles mentaux. De plus, les familles ressentent une stigmatisation liée aux troubles mentaux, accompagnée d’un sentiment de honte et de comportements d’isolement social. 

La maladie mentale ne vient pas avec un mode d’emploi, et la persistance des symptômes chez plusieurs personnes atteintes mène bien des parents à un sentiment d’échec. C’est une des raisons pour lesquelles les interventions de groupe sont considérées comme plus efficaces pour les proches (McFarlane, 2016b). Elles offrent un soutien social et émotionnel et génèrent de l’espoir et un sentiment de normalisation. En effet, en groupe, les proches réalisent que d’autres gens vivent des expériences similaires et se sentent ainsi moins seuls et incompris. 

La meilleure arme contre l’impuissance est la connaissance. Les parents cherchent à mieux comprendre les troubles mentaux, à connaître les meilleures pratiques de traitement et les possibilités de rétablissement, et à savoir comment agir avec leur proche. Un des risques que plusieurs parents rencontrent est le surmenage : à force de tout faire pour aider leur jeune, ils s’épuisent physiquement et mentalement. Le défi pour le psychologue devient de soutenir le parent dans son désir d’être présent pour son jeune tout en l’aidant à déterminer des limites personnelles afin de maintenir sa propre santé mentale. Ceci peut s’effectuer par le biais de la psychoéducation, par exemple, pour amener le parent à réaliser que, s’il se retrouve lui-même avec de grandes difficultés, il ne pourra pas aider son enfant. 

Des explications claires et simples peuvent grandement aider les proches à mieux comprendre leur situation. Par exemple, de l’information sur le système diagnostique (DSM-5) et sur les symptômes de la schizophrénie peuvent contribuer à une meilleure compréhension, chez le parent, des raisons pour lesquelles les psychiatres semblent reporter un diagnostic de schizophrénie dans le cas de son enfant (il faut compter six mois de dysfonction et il faut exclure toute autre cause avant d’établir un diagnostic de schizophrénie). Une bonne information peut également aider les familles à faire la part des choses entre les symptômes négatifs, les effets secondaires des médicaments et la personnalité de la personne atteinte (la « paresse » apparente peut en fait être un symptôme négatif d’amotivation ou d’anhédonie [perte de capacité à ressentir des émotions positives]). Ces clarifications aident les familles à intervenir de manière plus empathique et diminuent les frustrations. 

De plus, les familles sont souvent perdues dans les méandres du système de santé mentale au Québec. Une référence à un organisme communautaire comme la Fédération des familles et amis de la personne atteinte d’une maladie mentale (FFAPAMM) peut être pertinente pour les soutenir dans leur cheminement au sein du système de santé mentale et pour les aider à mieux comprendre les procédés légaux, comme l’hospitalisation contre le gré de la personne atteinte. 

Les règles de déontologie relatives à la confidentialité suscitent de nombreux questionnements et sont souvent incomprises par la famille, qui veut être mieux informée et participer au traitement. Les lois qui encadrent l’hospitalisation contre le gré de la personne sont une autre source de frustration pour l’entourage qui est confronté à la difficulté de voir son proche s’enfoncer dans la psychose avec anosognosie (manque de conscience par rapport à la maladie; Amador, 2007). Nous avons fait des choix de société pour protéger la liberté des individus contre des traitements non désirés. Ces décisions ont des avantages et des inconvénients, mais elles sont mises à l’épreuve lorsque les conséquences du trouble psychotique empêchent la personne de bien comprendre les conséquences de son refus de traitement. Il est important pour les intervenants qui font face à ces situations difficiles de bien expliquer la logique de ces règles et de réagir avec empathie à la frustration des proches et à leur désir d’aider le membre de leur famille atteint. 

Les interventions basées sur les données probantes

Les interventions familiales psychoéducatives pour les proches de personnes atteintes d’un trouble psychotique sont des traitements basés sur des données probantes (APA, 2004; Dixon et coll., 2010; NICE, 2014; McFarlane, 2016b). Elles ont un impact positif sur les résultats thérapeutiques des personnes atteintes – elles diminuent le taux de rechutes psychotiques – ainsi que sur leur qualité de vie. De plus, plusieurs études démontrent des bienfaits pour les proches qui participent à ces groupes (Dixon et coll., 2010; Sin et Norman, 2013; NICE, 2014; McFarlane, 2016a). Il peut être encourageant pour les proches de savoir qu’en s’aidant eux-mêmes ils sont susceptibles d’augmenter non seulement leur propre qualité de vie, mais aussi celle de leur proche, tout en diminuant les symptômes de ce dernier. 

Deakins et McFarlane (2012) mentionnent les ingrédients suivants comme étant nécessaires pour un groupe de psychoéducation familiale basée sur les données probantes :

  • une période d’engagement empathique;
  • de l’éducation sur le trouble mental, incluant des balises pour des manières d’intervenir auprès de leur proche;
  • un soutien continu;
  • des ressources cliniques pour les périodes de crise;
  • la facilitation du réseau social;
  • la résolution de problèmes et l’entraînement aux habiletés de communication;
  • une durée minimale de neuf mois. 

Parmi les modules validés empiriquement, peu ont été traduits en français et sont disponibles au Québec. Le module AVEC (accompagner, valider, échanger et comprendre), développé par Claude Leclerc et Tania Lecomte, présente plusieurs des éléments d’une intervention multifamille psychoéducative basée sur des données empiriques (Leclerc et Lecomte, 2012). L’intervention vise à offrir à la fois un savoir formel, en offrant de l’information sur le rétablissement, sur les fluctuations des symptômes, sur le rôle du proche-aidant, ainsi qu’en présentant des stratégies issues de la thérapie cognitive-comportementale (TCC) pour mieux intervenir auprès de la personne atteinte. AVEC cible aussi le savoir expérientiel, en permettant aux parents et proches d’appliquer à leur propre vie les techniques de la TCC et, par exemple, les concepts liés au stress. De plus, l’intervention vise le savoir-faire, en offrant aux proches des outils et des conseils pour améliorer leur relation et leur communication avec leur jeune. Une étude récente auprès de 40 parents a démontré que les parents qui reçoivent cette intervention voyaient leur détresse psychologique diminuer de manière cliniquement significative (Leclerc et Lecomte, 2012).

Les ressources de psychoéducation disponibles au Québec

Plusieurs ressources sont disponibles au Québec pour les proches de personnes atteintes de troubles de santé mentale sévères et persistants. Malgré le manque de programmes répondant à tous les critères d’un traitement validé empiriquement au Québec (Leclerc et Thérien, 2012), il est néanmoins possible pour les familles de trouver, parmi l’offre de services disponible, une réponse à leurs besoins. 

Premièrement, il est recommandé de participer aux séances psychoéducatives souvent offertes à la suite d’une première hospitalisation pour un trouble psychotique. Il y a par exemple le programme Jeunes adultes psychotiques (JAP) au CHUM Notre-Dame, chapeauté par la Dre Amal Abdel-Baki. Cette équipe offre une journée intensive de psychoéducation sur la psychose, les causes de la maladie, l’importance du traitement précoce, les procédés juridiques, etc. 

Une autre ressource utile en début de psychose est la présence d’un pair aidant famille disponible sur place dans certains hôpitaux spécialisés. Ce pair aidant est en fait un parent dont le jeune a un trouble psychotique et qui offre du soutien aux familles lors de l’hospitalisation de leur proche et leur propose un service d’information et de référence. Il s’agit d’un projet-pilote de la Société québécoise de la schizophrénie (SQS) à l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal.

Il peut aussi être souhaitable pour certains de se joindre à un groupe de soutien continu offert par un organisme communautaire afin de développer un réseau social, de normaliser l’expérience, d’exprimer ses émotions, de comprendre l’évolution du trouble et de soutenir l’espoir. Plusieurs organismes communautaires offrent ce genre de groupe, comme la SQS ou d’autres organisations de la FFAPAMM. 

Alors que les symptômes de la personne atteinte d’un trouble psychotique se poursuivent, il peut devenir pertinent pour les parents de participer à un groupe de psychoéducation qui utilise des éléments cognitifs-comportementaux, ce qui permet entre autres d’aborder la résolution de problèmes persistants qui ne sont pas bien gérés par les médicaments, comme les symptômes résiduels, les symptômes négatifs, la consommation ou la stigmatisation. Le module de thérapie de groupe AVEC, offert dans plusieurs cliniques, ou le groupe de psychoéducation TCC offert par la SQS en sont des exemples. 

Finalement, une consultation en psychothérapie spécialisée individuelle ou familiale peut permettre aux proches aux prises avec des situations particulièrement complexes de surmonter de nombreuses impasses. Il y a un certain travail émotionnel qui se fait mieux dans le cadre d’une relation thérapeutique de confiance. Cette validation permet d’ouvrir vers plus d’acceptation, ce qui implique parfois un certain détachement approprié. Des deuils, qui étaient jusque-là non résolus, deviennent envisageables. On peut aborder des stratégies de communication plus avancées pour aider le parent à se sortir d’impasses parfois présentes depuis des années. 

Conclusion

Depuis l’avènement de la désinstitutionnalisation, les familles sont devenues les pourvoyeurs primaires des soins des personnes atteintes de troubles mentaux tels que les troubles psychotiques. Le fardeau émotionnel et matériel des proches est bien établi (Leclerc et Thérien, 2012; Zhou et coll., 2016). La psychoéducation familiale est recommandée pour augmenter la qualité de vie des familles et des personnes atteintes. Les psychologues ont un rôle important à jouer dans l’éducation des proches de personnes atteintes. Il demeure essentiel pour les cliniciens de se tenir au courant des informations pertinentes dans le domaine et de guider les gens, au besoin, vers des services plus spécialisés. 

 

Lectures utiles

Amador, X. (2007). Comment faire accepter son traitement au malade (2e éd.). Paris : Retz.

Mueser, K. T., et Gingerich, S. (2006). The Complete Family Guide to Schizophrenia. New York : Guilford Press. 

 

Bibliographie

Amador, X. (2007). I’m Not Sick I Don’t Need Help (2e éd.). New York : Vida Press. 

American Psychological Association. (2004). Training Grid Outlining Best Practices for Recovery and Improved Outcome for People with Serious Mental Illness.

Deakins, S. M., et McFarlane, W. (2012). Integrated Family Psycho-Education: Helping Families Help Their Loved Ones Recover. Dans H. L. McQuistion, W. E. Sowers, J. M. Ranz et J. M. Feldman (dir.). Handbook of Community Psychiatry (p. 339-345). New York : Springer. 

Dixon, L. B., Dickerson, F., Bellack, A. S., Bennett, M., Dickinson, D., Goldberg, R., et Kreyenbuhl, J. (2010). The 2009 Schizophrenia PORT Psychosocial Treatment Recommendations and Summary Statements. Schizophrenia Bulletin, 36(1), 48-70.

Leclerc, C., et Thérien, P. (2012). Les interventions destinées aux proches des personnes souffrant de troubles mentaux. Dans C. Leclerc et T. Lecomte (dir.). Manuel de réadaptation psychiatrique (2e éd., p. 209-224). Presses de l’Université du Québec. 

Leclerc, C., et Lecomte, T. (2012). TCC pour premiers épisodes de psychose : pourquoi la thérapie de groupe obtient les meilleurs résultats? Journal de thérapie comportementale et cognitive, 22, 104-110.

McFarlane, W. (2016a). Family Psychoeducation for Severe Mental Illness. Dans T. L. Sexton et J. Lebow (dir.). Handbook of Family Therapy (p. 305-325). New York : Routledge/Taylor & Francis Group. 

McFarlane, W. (2016b). Family Interventions for Schizophrenia and the Psychoses: A Review. Family Process, 55(3), 460-482. 

Newman, A., Burbach, F. et Reibstein, J. (2013). How therapists discuss causality with families in an integrated family management and therapy service, a qualitative study with focus groups. Contemporary Family Therapy, 35, 437-451. 

NICE. (2014). Psychosis and schizophrenia in adults: treatment and management. London : NICE. Repéré à https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/1-Recommendations#care-across-all-phases 

Sin, J., et Norman, I. (2013). Psychoeducational interventions for family members of people with schizophrenia: a mixed-methods systematic review. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(12), 1145-1162.

Zhou, Y., Rosenheck, R., Mohamed, S., Ou, Y., Ning, Y., et He, H. (2016). Comparison of burden among family members of patients diagnosed with schizophrenia and bipolar disorder in a large acute psychiatric hospital in China. BMC Psychiatry, 16(283), 100-110.

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Introduction - Troubles mentaux sévères et persistants

EXPERTE INVITÉE
Dre Tania Lecomte | Psychologue

La Dre Tania Lecomte est psychologue, professeure titulaire au Département de psychologie de l’Université de Montréal et chercheuse responsable de l’axe Traitement et réadaptation au Centre de recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal. Ses travaux portent sur le rétablissement, via le développement de thérapies efficaces, des personnes aux prises avec un trouble mental grave. 

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déc. 2016

En 1963, Karl Jaspers décrivait les idées délirantes comme des pensées inexplicables et irrationnelles (Jaspers, 1963). Cette description illustre en grande partie les raisons pour lesquelles les troubles mentaux graves ont été si longtemps délaissés par les psychologues et relégués quasi exclusivement aux traitements médicaux. De plus, les premières études portant sur la psychothérapie (d’approche psychodynamique) ne montraient aucun effet bénéfique et parfois même des effets néfastes (p. ex. un taux de réhospitalisation plus élevé, un moins bon fonctionnement social et une plus grande sévérité symptomatologique [Mueser et Berenbaum, 1990]). 

Grâce à la désinstitutionnalisation des soins psychiatriques à la fin du 20e siècle, de nombreux constats ont vu le jour. D’une part, l’entraînement aux habiletés sociales facilite l’intégration sociale des personnes avec un trouble mental grave, et ce, au-delà de la prise de médicaments et de l’apprentissage d’habiletés de vie autonome (Kopelowicz, Liberman et Zarate, 2006). D’autre part, plus d’un tiers des personnes avec un diagnostic de schizophrénie, souvent perçues comme atteintes d’un trouble chronique sans retour, se rétablissent, c’est-à-dire qu’elles peuvent vivre sans symptômes psychiatriques, ont un emploi, une famille et une vie remplie et accomplie (Harding et coll., 1987). 

Aujourd’hui, des avancées thérapeutiques (psychologiques et pharmacologiques) font en sorte que la plupart des personnes avec un trouble psychotique peuvent prétendre à un rétablissement. Ce dernier n’implique pas forcément une absence de symptômes – plusieurs gens apprennent à vivre avec leurs symptômes et à les gérer, avec ou sans médicaments. Le concept de rétablissement renvoie plutôt à une meilleure connaissance de soi, à une redéfinition identitaire et à une fierté personnelle dans l’atteinte de nouveaux buts. Les résultats de nos études montrent que les buts de la personne sont relatifs aux sphères d’activité de la plupart des gens, soit le désir d’avoir une vie intéressante, d’avoir un emploi satisfai- sant, des relations amicales et amoureuses, un logement au- tonome et une bonne santé physique et mentale (Lecomte et coll., 2005). 

Plusieurs programmes et interventions qui visent à soutenir la personne dans son rétablissement sont validés empiriquement et considérés comme faisant partie des meilleures pratiques en réadaptation/réhabilitation psychiatrique (Lecomte et Leclerc, 2012 ; Lecomte, Corbière et Leclerc, 2014). Parmi ceux-ci gurent les programmes de soutien à l’emploi, qui permettent aux personnes de se réinsérer sur le marché du travail ordinaire au même titre que toute autre personne, en exerçant un emploi qui correspond à leurs préférences. La thérapie cognitive-comportementale individuelle ou de groupe (Lecomte, Leclerc et Wykes, 2016) permet aux personnes de trouver des stratégies pour diminuer leurs symptômes, améliorer leur estime de soi et leur capacité à gérer le stress. La remédiation cognitive, quant à elle, est une intervention qui cherche à pallier les déficits neurocognitifs liés à la mémoire, à l’attention et aux fonctions exécutives. Les programmes destinés aux personnes avec un trouble mental grave et un problème de consommation (troubles concomitants, 50 % de la clientèle) visent à diminuer ou cesser leur consommation de drogue ou d’alcool. Les interventions familiales permettent aussi de renforcer un maintien dans la communauté en diminuant les rechutes et en améliorant la communication entre les parents et leur proche. Les articles de ce dossier font référence à certaines de ces interventions, dont plusieurs sont offertes par des psychologues-psychothérapeutes ou encore par des neuropsychologues. 

L’une des avancées des dernières années est l’intervention précoce, c’est-à-dire une détection et une intervention rapide dès l’apparition des premiers symptômes. Les auteurs de plu- sieurs études soutiennent qu’une intervention rapide permet une meilleure réponse au traitement et peut ainsi éviter la chronicisation du trouble. Une initiative canadienne récente s’appuie d’ailleurs sur cette prémisse avec son objectif préventif d’améliorer, dès l’adolescence, les services de détection et d’intervention auprès des jeunes présentant des signes de troubles mentaux. 

Il est important de souligner qu’une distinction doit être faite entre des symptômes psychotiques, un épisode psychotique et un trouble mental grave. Environ 18 % de la population générale présente de manière régulière des symptômes psychotiques (Johns et van Os, 2001), mais ne présente pas de détresse ni d’altération marquée du fonctionnement. N’importe qui peut vivre un épisode psychotique lorsque confronté à un stress extrême (p. ex. traumatisme, deuil, abus de substance), mais seulement environ 2 % de la population présente des symptômes psychotiques qui perdurent, qui suscitent de la détresse et qui ont un impact sur le fonctionnement qui justi e un diagnostic de trouble mental grave. Une intervention psychologique validée (p. ex. la thérapie cognitive-comportementale) devrait être envisagée avant même une intervention pharmacologique, vu les effets secondaires importants documentés des médicaments (p. ex. obésité, diabète, troubles cardiaques, troubles sexuels, troubles cognitifs), notamment lorsque la personne n’est pas en crise aiguë. 

Au-delà des symptômes cliniques, la plus grande embûche à l’intégration sociale des personnes avec un trouble mental grave demeure la stigmatisation. La réalité est que moins de 4 % des personnes avec un trouble mental grave ont un potentiel de violence, alors que plus de 30 % sont victimes de violence (Teplin et coll., 2005). Les personnes en viennent à s’autostigmatiser et à ne plus croire en leur potentiel de rétablissement. Nous avons tous un rôle à jouer comme psy- chologues auprès de cette clientèle. Nous devons en particulier nous défaire de nos attitudes de crainte, de trop grande bien- veillance, voire de paternalisme, pour soutenir réellement la personne dans son rétablissement. 

 

Références

Harding, C. M., et coll. (1987). Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness, I: Methodology, study sample, and overall status 32 years later. American Journal of Psychiatry, 144, 718-726. 

Jaspers, K. (1963) General Psychopathology (traduit de l’allemand par J. Hoenig & M.W. Hamilton). Manchester : Manchester University Press. 

Johns, L., et van Os, J. (2001). The continuity of psychotic experiences in the general population. Clinical Psychology Review, 21(8), 1125-1141. 

Kopelowicz, A., Liberman, R. P., et Zarate, R. (2006). Recent advances in social skills training for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 32, s12-s23. 

Lecomte, T., Corbière, M., et Leclerc, C. (2014). Les interventions basées sur les résultats probants en réadaptation psychiatrique – lesquelles prioriser et pourquoi ? Canadian Journal of Psychiatry, 59(4), 196-202. 

Lecomte, T., et coll. (2005). Consumers’ goals in psychiatric rehabilitation and their concordance with existing services. Psychiatric Services, 56, 209-211. 

Lecomte, T. et Leclerc, C. (dir.). (2012). Manuel de réadaptation psychiatrique, 2e édition. Québec : Les presses de l’Université du Québec. 

Lecomte, T., Leclerc, C., et Wykes, T. (2016). Group CBT for Psychosis – A Guidebook for Clinicians. New York : Oxford University Press. 

Mueser, K. T. et Berenbaum, H. (1990). Psychodynamic treatment of schizophrenia: is there a future? Psychological Medicine, 20(2), 253-262. 

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Catalyser le rétablissement en schizophrénie : déterminants et interventions à favoriser dans la pratique clinique du psychologue/neuropsychologue

Élisabeth Thibaudeau
Mme Thibaudeau est candidate au doctorat en psychologie et neuropsychologie de l’Université Laval et elle s’intéresse aux mécanismes cognitifs qui sous-tendent les déficits de cognition sociale en schizophrénie et à l’application de ces connaissances à la remédiation cognitive pour favoriser le rétablissement.
 

Amélie M. Achim
Mme Achim est directrice du laboratoire Cognition et interactions sociales du CIUSSS Capitale-Nationale – Institut universitaire en santé mentale de Québec. Elle s’intéresse à la compréhension des déficits de cognition sociale en schizophrénie et à leur impact sur le rétablissement fonctionnel.

 

 

M. Luc Vigneault
Pair aidant, consultant à la Direction des programmes santé mentale et dépendances du CIUSSS Capitale-Nationale – Institut universitaire en santé mentale de Québec et au programme d’intervention SIPP.

 

 

 

Dre Caroline Cellard | Psychologue
La Dre Cellard est chercheuse au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Capitale-Nationale – Centre de recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec et professeure adjointe à l’École de psychologie de l’Université Laval. Elle s’intéresse notamment à la remédiation cognitive en tant que catalyseur pour favoriser le rétablissement.

 

 

 

 

 

M. Luc Vigneault
Pair aidant, consultant à la Direction des programmes santé mentale et dépendances du CIUSSS Capitale-Nationale – Institut universitaire en santé mentale de Québec et au programme d’intervention SIPP.

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déc. 2016

La schizophrénie est classée comme la maladie la plus incapacitante en phase aiguë et elle demeure la neuvième plus incapacitante en phase de rémission (Whiteford, Ferrari, Degenhardt, Feigin et Vos, 2015). Jusqu’à récemment, le modèle médical traditionnel soutenait qu’il était impossible de se rétablir de la schizophrénie (Whitwell, 1999). Depuis les années 1960, le mouvement des personnes ayant survécu à la psychiatrie (consumer/survivors) a mené à un modèle qui offre une perspective plus optimiste selon laquelle il est possible de se rétablir (Andresen, Oades et Caputi, 2003). L’objectif de cet article est de présenter les déterminants du rétablissement et les interventions qui le favorisent afin de guider le psychologue/neuropsychologue dans sa pratique clinique. 

La schizophrénie : hypothèses étiologiques et rétablissement

La schizophrénie est entre autres caractérisée par des symptômes cliniques (p. ex. des hallucinations, une diminution de la motivation, une faible autocritique) (American Psychiatric Associaion [APA], 2013), par des déficits cognitifs (p. ex. des problèmes de mémoire) (Schaefer, Giangrande, Weinberger et Dickinson, 2013) et par des déficits de cognition sociale (p. ex. une difficulté à comprendre les intentions d’autrui) (Savla, Vella, Armstrong, Penn et Twamley, 2013). L’apparition et le maintien des symptômes de la schizophrénie s’expliqueraient, selon le modèle vulnérabilité-stress, par des interactions entre les vulnérabilités génétique et environnementale (Zubin et Spring, 1977) et seraient modulés par le stress (Hankin et Abela, 2005). Mueser, Deavers, Penn et Cassisi (2013) ont proposé une perspective de rétablissement au modèle vulnérabilité-stress en misant sur la possibilité d’intervenir sur l’environnement de l’individu pour favoriser son rétablissement (voir la figure 1). Le rétablissement réfère à l’atteinte d’une vie valorisante qui a un sens pour l’individu (Martin et Franck, 2013) , allant au-delà du traitement des symptômes et visant le bien-être subjectif et la réinsertion sociale (Andresen et coll., 2003) afin que l’individu puisse « vivre, travailler, apprendre et participer pleinement à sa communauté » [traduction libre] (House, 2012). 

Pour atteindre le rétablissement, les individus passeraient par cinq stades selon Andresen et coll. (2003). Dans la première étape (moratoire), l’individu vit de la confusion, du déni et du désespoir vis-à-vis de son diagnostic. La seconde étape (prise de conscience) est caractérisée par l’espoir quant au rétablissement et à une définition de soi qui dépasse le diagnostic. Dans la troisième étape (préparation), l’individu effectue le bilan de ses valeurs, de ses forces et faiblesses et acquiert des connaissances sur son trouble. Dans la quatrième étape (reconstruction), l’individu se reconstruit une identité positive par une démarche d’essais et erreurs, il révise et met en place des objectifs et se responsabilise vis-à-vis de la gestion de son trouble et de son avenir. La cinquième étape (croissance) est l’atteinte d’un rétablissement qui n’implique pas une élimination totale des symptômes, mais plutôt une capacité à les gérer efficacement afin qu’ils n’altèrent plus le fonctionnement. Cette étape vise la réinsertion sociale de l’individu sur tous les plans et inclut la résilience et le maintien de l’espoir et d’une identité positive. Dans la pratique des psychologues/neuropsychologues, il est essentiel de reconnaître les déterminants qui favorisent le rétablissement et de trouver les interventions qui permettent de les promouvoir. 

Les déterminants du rétablissement 

Le sentiment d’espoir. Surmonter le désespoir qui caractérise la phase de moratoire (étape 1) est un élément clé pour mener la personne à prendre conscience qu’un avenir positif et un rétablissement sont possibles (étape 2) (Hoffmann, Kupper et Kunz, 2000). Le sentiment d’espoir peut émerger de l’individu, mais il peut aussi être suscité par un proche ou un pair aidant servant de modèle (Andresen et coll., 2003). 

Se définir au-delà du trouble mental. Se redéfinir au-delà d’un diagnostic de schizophrénie est un défi majeur (Martin et Franck, 2013), mais cela représente une étape centrale de la prise de conscience vers le rétablissement (étape 2) (Andresen et coll., 2003). La prise en charge initiale soutenue peut mener l’individu à se définir autour des soins psychiatriques (Andresen et coll., 2003) et nécessite l’acceptation de symptômes désagréables associés au traitement et parfois de limitations fonctionnelles qui imposent de faire le deuil de certains projets (Andresen et coll., 2003). La mise sur pied de nouveaux objectifs est donc un facteur clé favorisant la responsabilisation de l’individu et une redéfinition positive (étape 4) (Andresen et coll., 2003). 

L’autodétermination. L’autodétermination est une étape cruciale pour les trois dernières étapes du rétablissement (Andresen et coll., 2003) et elle réfère au sentiment de contrôle et à la responsabilisation de l’individu dans son rétablissement (Martin et Franck, 2013). Cela inclut la prise de décision partagée, soit l’implication active de l’individu dans les décisions qui concernent ses objectifs et son traitement (Deegan, 2007). La prise de décision partagée inclut un expert des connaissances scientifiques (le clinicien) et un expert du diagnostic au quotidien (la personne) (Deegan, 1988). L’autodétermination confère du contrôle à l’individu (Adams, Drake et Wolford, 2007) et favorise l’émergence de stratégies personnelles (Deegan, 2007), des éléments importants aux phases de reconstruction (étape 4) et de croissance (étape 5). 

Coping (capacité d’adaptation). Le stress est un catalyseur dans l’amorce et le maintien d’un épisode psychotique (Hankin et Abela, 2005). Les individus atteints de schizophrénie développent généralement différentes stratégies pour faire face au stress, mais celles-ci ne sont pas toujours adaptées à la situation. Il est ainsi pertinent de soutenir le développement de stratégies de coping positives (comme le soutien social, le contrôle) (Holubova et coll., 2016) afin de favoriser le rétablissement. Cela jouerait un rôle important durant la reconstruction (étape 4), étape à laquelle l’individu entreprend des démarches concrètes comme le retour aux études ou au travail, qui représentent des défis importants (Andresen et coll., 2003).

Les déterminants cognitifs. On observe des atteintes importantes en schizophrénie dans l’ensemble des sphères cognitives (p. ex. la mémoire, l’attention, les fonctions exécutives) (Schaefer et coll., 2013) et de la cognition sociale (Achim, Ouellet, Roy et Jackson, 2012), soit l’ensemble des processus qui sous-tendent les interactions sociales, y compris l’habileté à percevoir et à interpréter les indices sociaux dans le but de guider les interactions sociales (Pinkham, 2014). Les déficits cognitifs et de cognition sociale affectent considérablement l’autonomie, le fonctionnement social et les activités productives (Fett et coll., 2011) et sont associés à une diminution de la réponse au traitement (McGurk et Mueser, 2004). L’amélioration du fonctionnement cognitif serait donc un facteur important durant la reconstruction (étape 4) et la croissance (étape 5) afin d’outiller l’individu dans la mise en place de ses projets.

Dépasser la stigmatisation. Les étiquettes de « folie » attribuées à la schizophrénie entraînent une stigmatisation sociale importante (Holubova et coll., 2016). Les individus atteints de schizophrénie internalisent souvent cette stigmatisation sociale, ce qui peut entraîner une diminution de leur estime personnelle, de leur qualité de vie et de leur fonctionnement social et occupationnel, en plus d’une augmentation des symptômes anxieux et dépressifs (Holubova et coll., 2016). Durant la prise de conscience (étape 2), le dépassement de la stigmatisation pourrait jouer un rôle important pour l’individu qui tente de se définir au-delà de son diagnostic. La capacité à dépasser la stigmatisation représenterait donc un défi important dans l’atteinte et le maintien du rétablissement.

Le soutien social. L’isolement social en schizophrénie est commun (Mueser et coll., 2013) et peut être dû à l’évitement social actif ou passif associé au trouble (APA, 2013) ou à la comorbidité fréquente d’anxiété sociale (Achim et coll., 2011). La présence d’un réseau de soutien solide permet de briser l’isolement, d’améliorer la qualité de vie et d’aider à la reconnaissance des signes précurseurs d’une psychose (Mueser et coll., 2013). Le soutien social serait un élément clé dans toutes les étapes du rétablissement, y compris le maintien de ce dernier.

Les interventions favorables au rétablissement

Les interventions qui favorisent le rétablissement doivent être orientées vers l’individu, miser sur sa résilience, l’impliquer activement et le responsabiliser dans son plan de traitement (Mueser et coll., 2013). Voici certaines interventions trouvées au Québec :

  • Programme d’autogestion de la maladie. Ces programmes visent à informer la personne sur la schizophrénie et les traitements, à enseigner des stratégies pour la prise de médicaments, la reconnaissance de ses propres signes précurseurs d’une rechute psychotique et le développement de stratégies de coping (Mueser et coll., 2002). Ces programmes favoriseraient l’autodétermination par un plus grand contrôle et une meilleure connaissance du trouble. Des outils québécois sont disponibles, comme Les choix du DJ, qui vise la psychoéducation et l’enseignement de stratégies d’observance aux médicaments (Bourbeau, Demers, Gauthier et Leblanc, 2012).
  • Thérapie cognitive comportementale (TCC). La TCC pour la schizophrénie vise la réduction de la sévérité des symptômes et de la détresse associée (Morrison, Renton, Dunn, Williams et Bentall, 2004). Elle inclut de la psychoéducation sur le rôle du stress dans l’émergence des psychoses, une normalisation des symptômes, le développement de stratégies de coping et de la restructuration cognitive pour diminuer les structures de pensées qui favorisent l’émergence des symptômes (Mueser et coll., 2013). La TCC favoriserait notamment la diminution de la stigmatisation, l’autodétermination et le développement de stratégies de coping.
  • La psychoéducation familiale. Ces interventions incluent la psychoéducation sur la schizophrénie et sur les stratégies qui permettent de réduire le stress et d’améliorer la communication et la résolution de problème (Mueser et coll., 2013). Ces interventions favorisent le soutien social et aident à diminuer le stress vécu par la famille (Mueser et coll., 2013).
  • Remédiation cognitive. La remédiation cognitive est un « entraînement comportemental qui a comme objectif l’amélioration des processus cognitifs [...] visant la durabilité et la généralisation [traduction libre] » (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk et Czobor, 2011). L’amélioration des fonctions cognitives favoriserait l’autodétermination de l’individu en diminuant les atteintes cognitives susceptibles d’affecter son fonctionnement quotidien.
  • Entraînement des habiletés sociales. L’entraînement des habiletés sociales inclut l’enseignement d’habiletés, la mise en place d’objectifs, le modeling, la pratique (sous forme de jeu de rôle et de mises en situation), le renforcement positif et la généralisation (Mueser et coll., 2013). Ces programmes favoriseraient le rétablissement par le développement de stratégies de coping, l’autodétermination et la capacité à maintenir un soutien social.
  • Soutien à l’emploi. Cette intervention consiste à aider l’individu à trouver un emploi satisfaisant et à lui fournir le soutien et l’entraînement nécessaires pour réussir (Mueser et coll., 2013). Ce soutien favorise le rétablissement par l’augmentation de l’autodétermination et par le développement de stratégies de coping.

L’approche des pairs aidants. Cette approche est basée sur l’expertise des personnes rétablies d’un trouble mental. M. Luc Vigneault, un pair aidant ayant reçu par le passé des diagnostics de schizophrénie, de toxicomanie et de dépression, décrit son rôle aux fins de cet article : 

Je consacre ma vie à expliquer aux gens que la maladie mentale, ça se soigne, qu’on peut se rétablir. Moi-même, j’ai regagné une vie satisfaisante malgré mon trouble mental et mes nombreuses hospitalisations. À titre de pair aidant, je travaille avec des équipes médicales et professionnelles multidisciplinaires avec l’intérêt de la personne comme préoccupation principale. Le partage de mon vécu et de mon rétablissement a pour but de redonner de l’espoir, de servir de modèle d’identification et d’inspiration et d’offrir du soutien et de l’information aux personnes qui vivent des situations similaires à celles que j’ai vécues.

L’implication des pairs aidants peut être utilisée à toutes les étapes du rétablissement, puisqu’elle favorise l’espoir, l’autodétermination et la redéfinition au-delà de la maladie.

Conclusion

Le rétablissement est une perspective positive qui donne à l’individu, à ses proches et à son équipe traitante l’espoir de vivre une vie épanouie malgré un diagnostic qui semblait autrefois sans issue. Les soins en schizophrénie devraient être multidisciplinaires, centrés et individualisés en fonction des besoins de la personne pour favoriser la réinsertion sociale et diminuer le fardeau social et économique associé à la maladie.

Bibliographie

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La SAAQ vise à faciliter l’accès aux services psychologiques pour les accidentés de la route

Me Édith Lorquet | Directrice des services juridiques 

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déc. 2016

L’Ordre des psychologues adressait récemment ses commentaires au ministre des Transports, de la Mobilité durable et de l’Électrification des transports au sujet du projet de Règlement modifiant le Règlement sur le remboursement de certains frais, projet actuellement à l’étude et qui concerne les accidentés de la route. 

Le premier article de ce projet de règlement vient mettre fin à l’exigence d’obtenir une ordonnance médicale à toutes les 15 séances de « traitement de psychologie ». L’avis de présentation accompagnant ce projet de règlement mentionne que cela tient compte des nouvelles façons de procéder implantées par la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ) pour ce type de traitement.

Dans une perspective d’accessibilité aux services psychologiques, ne plus exiger cette ordonnance médicale en cours de traitement est évidemment une excellente initiative. Dans la préparation de nos commentaires, nous avons également constaté dans le document de la SAAQ, daté d’octobre 2014 et intitulé « Les interventions psychologiques auprès des personnes accidentées de la route », qu’après des consultations auprès de l’Association des psychologues du Québec et de l’Ordre des psychologues du Québec, un cadre de suivi a été mis en place, notamment afin de permettre à la personne accidentée d’avoir accès aux traitements psychologiques rapidement et de bénéficier des meilleures pratiques reconnues en psychologie. En outre, on y mentionne ce qui suit : « À titre d’administratrice du régime d’assurance automobile et de tiers payeurs, la Société a la responsabilité de s’assurer que la personne accidentée ait accès à des services appropriés, lui permettant de faire des progrès significatifs, et ce, dans un délai raisonnable. » En outre, ce document reconnaît non seulement l’importance des psychologues dans la réduction des conséquences des accidents d’automobile, mais également leurs compétences professionnelles pour déterminer les besoins de la personne accidentée en matière de traitement de psychologie. Finalement, la SAAQ s’est dotée d’une structure d’aide composée, entre autres, de psychologues afin d’aider l’agent d’indemnisation et le conseiller en services aux accidentés dans leur prise de décision à l’égard des interventions en psychologie, en plus d’avoir la possibilité de faire appel à des psychologues et neuropsychologues experts indépendants. La SAAQ reconnaît donc l’importance et les compétences des psychologues dans la détermination des besoins de la personne accidentée et dans l’évaluation de l’évolution de ces besoins en cours de traitement.

Le projet de règlement est un pas dans la bonne direction, mais nous avons fait valoir auprès du ministre que cette réflexion aurait avantage à se poursuivre et qu’il fallait certainement s’interroger sur l’obligation d’obtenir, pour toute situation, une ordonnance médicale afin d’amorcer un traitement en psychologie. Nous avons rappelé que les lois professionnelles ont changé depuis 2012 et qu’en santé mentale il pourrait y avoir de nombreux bénéfices à recourir davantage à l’expertise des psychologues et à celle des neuropsychologues, afin de faciliter l’accès aux services psychologiques. Or la référence médicale pour des services en santé mentale semble encore être un automatisme en 2016. Dans un souci d’accessibilité aux services de psychologie, il nous apparaît que le moment est venu de faire preuve d’ouverture et de remettre en question cette référence médicale obligée. 

C’est donc dans cet esprit et avec l’intention de provoquer la réflexion que nous avons profité de la consultation sur le projet de règlement pour faire également part de nos commentaires sur l’article 7 du règlement existant, lequel n’est pas visé par le projet de règlement à l’étude. Cet article concerne l’exigence d’une ordonnance médicale initiale afin que les frais engagés pour suivre un traitement de psychologie soient remboursables.

Plus précisément, l’article 7 du Règlement sur le remboursement de certains frais prévoit que les frais engagés pour recevoir des soins médicaux ou paramédicaux sont remboursables lorsqu’ils sont requis médicalement et qu’ils sont dispensés au Québec par un médecin, un dentiste ou un optométriste ou, sur ordonnance d’un médecin, par d’autres professionnels régis par le Code des professions (chapitre C-26).

Il est donc possible qu’un soin médicalement requis et en lien avec l’accident de la route soit commencé par un dentiste ou un optométriste sans ordonnance médicale. Nous sommes d’avis qu’il pourrait en être de même lorsqu’il est question de dommages de nature psychologique. Les psychologues, habilités par le Code des professions à évaluer les troubles mentaux, et les neuropsychologues, les troubles neuropsychologiques, sont parfaitement en mesure de déterminer, à la suite de leur évaluation, si le dommage psychologique ou neuropsychologique est lié à l’accident de la route et si un traitement de psychologie est requis par l’état de santé psychologique de la personne accidentée. Ceci rejoint d’ailleurs la position de la SAAQ, qui reconnaît les compétences du psychologue pour évaluer l’évolution de la condition psychologique d’une personne dans le temps.

En consultant la Loi sur l’assurance automobile du Québec, nous constatons que le cadre légal ne fait aucunement obstacle à ce que l’exigence d’une ordonnance médicale soit levée. En effet, certaines lois désuètes datant de plus de 30 ans ne peuvent tenir compte de l’évolution des lois professionnelles sans que des modifications législatives ne soient apportées. Ce n’est pas le cas ici et il est tout à fait possible de modifier l’article 7 de l’actuel Règlement sur le remboursement de certains frais en concordance avec les dispositions de loi habilitantes.

Nous souhaitions ouvrir le dialogue sur cette question avec le ministre afin que l’expertise des psychologues soit pleinement mise à contribution non seulement en cours de traitement, mais également dans la recommandation initiale d’un traitement de psychologie, et ce, dans l’intérêt supérieur des personnes accidentées. 

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La production des notes d’évolution et autres rapports : utilité, pertinence et diligence

Pierre Desjardins, psychologue | Directeur de la qualité et du développement de la pratique 

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déc. 2016

Il n’est pas facile de garder à l’esprit que tenir un dossier, c’est plus que faire un simple geste de nature administrative, que cela fait partie intégrante de l’exercice de la profession, voire du service à rendre au client. De plus, les obligations relatives à la tenue de dossier s’ajoutent parfois à une charge de travail importante et il peut se produire que l’on tarde à y donner suite en pareilles circonstances. Le temps pris pour rédiger et consigner au dossier les notes d’évolution ou autres rapports peut donc varier considérablement, les exigences qui y sont associées n’étant pas les mêmes en toutes situations et circonstances. La question est de savoir s’il existe des normes réglementaires ou professionnelles au sujet du temps qu’il est possible de prendre pour répondre aux exigences de la tenue de dossier.

Les meilleurs délais

L’idéal serait de consigner au dossier toute l’information requise dès qu’on en dispose. Mais parfois, certains psychologues, en raison de leur contexte de travail, font face à des urgences. Par conséquent, le meilleur délai est celui qui tient compte de plusieurs paramètres, qui est adapté aux circonstances diverses et qui sert le mieux l’intérêt des clients. En règle générale, il faut faire diligence tout en tenant compte du fait que l’élaboration et la rédaction des notes d’évolution et des autres rapports nécessitent de prendre le temps qu’il faut.

Les exigences en matière de tenue de dossier ne se situent pas en périphérie, mais bien au cœur d’une pratique qui se doit d’être réflexive, soucieuse du bien-être des clients et du respect de leurs droits fondamentaux. Les questions relatives au délai de production renvoient ainsi les psychologues à l’incontournable exercice de leur jugement professionnel, puisqu’il n’existe ni absolu ni normes précises. L’exercice de ce jugement se fera en tenant compte de différents paramètres, dont ceux que nous vous présentons dans ce qui suit.

L’importance du caractère contemporain des notes d’évolution et autres rapports

Comme dit précédemment, il faut s’acquitter de ses obligations en matière de tenue de dossier aussitôt qu’il est possible de le faire après la prestation du service. De fait, plus le délai de rédaction s’allonge, plus il y a de risques de perdre l’information ou encore de confondre les informations transmises par différents clients, cela étant d’autant plus susceptible de se produire quand la clientèle est nombreuse, relativement homogène et qu’elle présente des problématiques similaires. Bref, l’exactitude ou la pertinence de l’information rapportée risquent d’être affectées au fur et à mesure que le délai de rédaction s’allonge.

La nécessité de prendre du recul

S’il est attendu que le moment où sont versés au dossier les notes ou autres rapports soit relativement rapproché du moment où les services ont été rendus, il demeure qu’il ne faut pas se précipiter pour autant. En effet, il faut se donner le temps de prendre du recul, puisqu’il importe de se dégager des premières perceptions, impressions ou ressentis, ceux-ci ayant un impact sur la compréhension qu’on a du client et de sa problématique. Il faut prendre le temps de trier l’information dont on dispose, d’en faire l’analyse et d’organiser sa pensée pour être en mesure de présenter sous forme de synthèse ce qui est essentiel, utile et pertinent et qui par conséquent devrait être plus qu’une simple transcription fidèle de ce qui a été dit. Mais, on le verra, tout ne nécessite pas qu’on prenne le même recul, sans compter qu’il peut y avoir des situations où le recul n’est pas possible.

Le contexte de travail

La pratique privée, en solo

Lorsque le psychologue a une pratique autonome, qu’aucun autre intervenant ou professionnel n’est impliqué auprès de ses clients, qu’il n’y a pas de tiers à qui éventuellement rendre des comptes et que les notes et autres rapports au dossier ne servent pas à communiquer d’importantes informations au sujet du client à d’autres personnes qui en auraient besoin, les risques de laxisme ou de procrastination sont plus importants. On peut ainsi croire qu’il importe peu que les informations requises soient versées au dossier le jour même de la rencontre, le lendemain ou dans la semaine qui suit. Mais cette impression peut être un piège. Pour éviter de s’y prendre, il serait opportun d’adopter une routine rédactionnelle qui prévoit un échéancier serré à respecter pour chacun de ses clients, en fonction du mandat confié. Il faut savoir de plus qu’en tout temps le client peut demander accès à son dossier, ce qui renforce l’importance de faire diligence.

La pratique à titre de fournisseur de services

Les ententes entre des organismes et leurs fournisseurs de services (p. ex. SAAQ, CNESST, IVAC/psychologues) peuvent prévoir expressément la production de notes ou d’autres rapports, et ce, dans des délais convenus. Il est entendu que le psychologue y donnera suite et, s’il y a un motif sérieux d’empêchement, il devra voir avec l’organisme la possibilité de disposer d’une certaine marge de manœuvre dans l’intérêt, encore une fois, de ses clients (client objet de services, client payeur et client mandataire).

La pratique dans un établissement du réseau de la santé ou de l’éducation ou dans un organisme autre

Un employeur peut imposer des directives d’ordre administratif ou professionnel balisant ou précisant le délai à respecter pour verser au dossier les informations relatives à la prestation des services rendus, étant entendu que de telles directives respectent les obligations légales et déontologiques, tiennent compte des meilleures pratiques et prévoient une certaine marge de manœuvre considérant la nature diverse des responsabilités et mandats confiés aux psychologues.

Dans un autre ordre d’idées, il est plus probable que les psychologues en situation d’emploi fassent partie d’une équipe interdisciplinaire ou multidisciplinaire. En pareil milieu, les dossiers prennent une importance additionnelle non négligeable, puisqu’ils permettent de communiquer des informations sensibles à des collègues au sujet de clients communs, informations déterminantes pour la suite des interventions dont sont responsables ces collègues. Bref, on s’attend à ce que les informations livrées sous forme de note ou de rapport soient consignées au dossier avant que n’ait lieu la prestation de services prévue par un autre professionnel ou encore suffisamment rapidement pour ne pas retarder l’exécution du plan d’intervention. Toutefois, les mécanismes de concertation interdisciplinaire facilitent la transmission verbale de l’information aux autres intervenants, de sorte que le plan d’intervention (ou les suites à donner) peut être mis en branle sans que toute l’information pertinente soit encore consignée au dossier. Cela peut par ailleurs avoir pour effet d’allonger les délais de rédaction, la note ou le rapport ayant ainsi perdu de son importance comme outil de communication. Il peut donc être opportun de prévoir ici également un échéancier à respecter pour minimiser les risques de laxisme ou de procrastination.

La problématique des clients et le caractère urgent des services à rendre

La perspective d’un suivi auprès d’un autre intervenant ou professionnel ou de l’application d’un plan d’intervention ouvre sur la question du possible caractère urgent de la situation. À cet égard, il est plus facile d’avoir en tête que la diligence à consigner l’information au dossier sert manifestement l’intérêt premier du client. C’est le cas, par exemple, lorsque le client :

  • présente une problématique de dangerosité;
  • doit comparaître en cour et que le psychologue est impliqué d’une façon ou d’une autre;
  • a besoin du rapport d’évaluation (ou d’autres documents ou attestations), notamment :
    •  pour bénéficier d’un remboursement de séances de psychothérapie par son assureur,
    • pour que soit élaboré un plan de services ou d’intervention,
    • lorsqu’il participe à un programme particulier de soins ou services,
    • pour obtenir des services ou adaptations dans son milieu.

Les types de notes ou de rapports à consigner au dossier

Si on se réfère au Guide explicatif concernant la tenue de dossier, les informations que les psychologues consignent au dossier peuvent être présentées sous forme de :

  • rapport d’évaluation;
  • note d’évolution;
  • résumé d’évolution;
  • rapport final;
  • rapport d’expertise.

Rappelons qu’il n’y a pas que sous ces formats qu’on peut rendre compte de son travail professionnel. De plus, tous ces formats ne commandent pas de se plier aux mêmes impératifs en matière de délai rédactionnel ni ne demandent de prendre le même recul. Le degré de difficulté est minimal s’il s’agit d’une simple note d’évolution pour rendre compte d’une séance de travail avec un client, et il serait indiqué de la rédiger après la séance de travail ou au plus tard avant qu’ait lieu la suivante, considérant que le fait de rendre compte du travail séance par séance relève d’une bonne pratique. Mais à cela peut s’ajouter le mandat de témoigner de l’évolution d’un client au fil du temps, ce qui peut impliquer la rédaction d’un rapport d’évolution regroupant plusieurs séances de travail. Il serait bien, dans ces cas, de prévoir à l’avance à quel rythme seront produits de tels rapports d’évolution et de voir ensuite à respecter l’échéancier déterminé.

La rédaction d’un rapport (d’évolution, d’évaluation, final ou d’expertise) nécessite temps et réflexion et, selon l’ampleur du mandat confié, le délai peut être variable. Par ailleurs, les rapports d’évaluation ou d’expertise servent souvent à orienter les plans de services, à identifier certaines qualités, compétences ou autres caractéristiques permettant de « classer » le client (p. ex. l’accès au niveau scolaire secondaire, une promotion pour un employé), ou encore de confirmer l’admissibilité à des services (p. ex. des interventions comportementales intensives aux personnes autistes), d’obtenir des paiements ou des remboursements (p. ex. des séances de psychothérapie payées par un assureur ou la SAAQ, l’IVAC ou la CNESST) ou des subventions (p. ex. des rentes ou déductions pour personnes handicapées), d’assurer des droits (p. ex. la garde d’enfants) ou autres privilèges. Dans ces cas, la plupart du temps, les délais sont convenus à l’avance avec le client, ce dernier y ayant consenti. Les directives sont donc ici sans équivoque quant au moment où le rapport doit être consigné au dossier.

Résumé

Il arrive que les délais s’allongent, parfois trop, et cela survient dans les situations où personne, en quelque sorte, n’est en attente des notes ou du rapport du psychologue. Dans tous ces cas où en apparence il n’y a ni urgence ni pertinence, le psychologue peut considérer que rendre compte de son travail dans un dossier ne soit pas prioritaire, voire penser qu’il s’agit d’une formalité sans grande conséquence, ce qui ouvre la porte à des délais indus. En la matière, il demeure que le plus tôt est le mieux, ce qui ne signifie pas pour autant qu’il faille se précipiter. Si on récapitule, il n’y a pas d’échéancier ou de délais prescrits légalement, et le temps qu’on peut et qu’il faut prendre est variable, puisqu’il faut tenir compte de plusieurs paramètres, dont ceux qui sont relatifs :

  • à l’importance : 
    • du caractère contemporain de ce qui est consigné,
    • du recul qu’il faut prendre;
  • au mandat confié (et à ses particularités, exigences ou difficultés), aux ententes préalables et aux consentements libres et éclairés obtenus;
  • au milieu de travail dans lequel on évolue et aux exigences qui y sont associées;
  • à la présence de différents enjeux, dont des urgences;
  • au type de notes ou de rapports attendus.

Nous espérons que ces quelques balises d’ordre réflexif vous confirmeront l’importance de faire diligence tout en ajustant les délais de rédaction, délais qui devraient notamment se justifier par le caractère utile et pertinent que doit revêtir ce qu’il faut consigner au dossier.

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Le syndrome de fatigue chronique

Bruno Fortin, psychologue à l’Unité de médecine familiale Charles-Lemoyne

La chronique « La recherche le dit » traite d’un cas clinique. Puis, des données probantes tirées de la base de données EBSCO accessible via le site Internet de l’Ordre sont rapportées en lien avec la problématique soulevée par le cas clinique. Finalement, l’apport des données probantes pour nourrir la compréhension clinique est discuté.

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déc. 2016

La chronique « La recherche le dit » traite d’un cas clinique. Puis, des données probantes sont rapportées concernant la problématique soulevée par le cas clinique. Elles sont tirées de la base de données EBSCO, accessible par le site Internet de l’Ordre. Finalement, l’apport des données probantes pour nourrir la compréhension clinique est discuté.

Le cas clinique

La patiente est en congé de maladie depuis six mois et craint de perdre son emploi. Elle se plaint principalement d’une fatigue extrême et prolongée qui n’est pas soulagée par le repos. Elle rapporte des problèmes de mémoire et de concentration. Elle a consulté son médecin de famille régulièrement pour des maux de tête, des maux de gorge, des douleurs aux muscles et aux articulations. Elle a vu plusieurs spécialistes, dont un neurologue, pour des étourdissements. Son équipe de soins a conclu au diagnostic de syndrome de fatigue chronique. Elle se décrit comme anxieuse et irritable, mais elle insiste pour dire que c’est la conséquence de sa maladie physique et non sa cause. 

La recherche le dit

Le syndrome de fatigue chronique, connu aussi sous le nom d’encéphalomyélite myalgique, est caractérisé par une fatigue extrême, incapacitante, qui dure depuis plus de six mois et pour laquelle l’évaluation clinique n’a pas d’explication (Van Deer Schaaf et coll., 2015). En plus de la fatigue, on trouve au moins quatre des huit symptômes suivants : sommeil qui n’est pas récupérateur, malaise après l’effort, maux de tête, douleur musculaire, gorge irritée, douleur aux articulations, ganglions lymphatiques cervicaux ou axillaires sensibles, mémoire à court terme affaiblie et problèmes de concentration (Janse et coll., 2015). 

La psychothérapie cognitivo-comportementale est un traitement efficace pour le syndrome de fatigue chronique (Rimes et Wingrove, 2011). La personne est invitée à nuancer ses schèmes de pensée qui la portent à penser de manière catastrophique au sujet de ses symptômes (« L’augmentation de ma fatigue est un signe que je vais me retrouver constamment alité. ») ou de l’activité physique (« L’exercice va rendre mon trouble de fatigue chronique bien pire. »). C’est plutôt l’évitement ou l’excès d’activité physique qui maintient la fatigue. L’exercice réduit la fatigue pour les personnes atteintes du syndrome de la fatigue chronique (Larun, Brurberg, Odgaard-Jensen et Price, 2016). Mettant de côté les ruminations inutiles ou négatives, le participant est entraîné à utiliser des techniques où il met au défi ses pensées, exécute des expériences comportementales et planifie des activités dont il augmentera graduellement le niveau. 

La majorité des patients vivant avec le syndrome de fatigue chronique s’améliorent après une psychothérapie cognitivo-comportementale (Van Deer Schaaf et coll., 2015). Toutefois, ce sont environ 30 % des personnes qui récupèrent complètement. Cela a amené Rimes et Wingrove (2011) à suggérer une psychothérapie complémentaire basée sur la pleine conscience, qui s’adresse à ceux pour qui la thérapie cognitivo-comportementale n’a pas été suffisante. Les participants s’entraînent alors à porter attention volontairement au moment présent sans porter de jugement. Dans un état décentré de conscience métacognitive, les participants s’entraînent à observer leurs pensées comme des événements mentaux transitoires. Ils modifient leur relation avec leurs pensées plutôt que de s’efforcer à changer la pensée elle-même. L’accueil et l’acceptation des sensations physiques sont associés à un plus faible degré de fatigue chez les personnes qui vivent avec le syndrome de fatigue chronique. L’amélioration de la relation que la personne établit avec elle-même devient un antidote au perfectionnisme négatif et aux critiques envers soi. Une étude préliminaire rapporte que ce traitement complémentaire est bien accepté et facile à implanter dans sa version de groupe. Les participants qui ont suivi le traitement étaient moins fatigués et moins handicapés que le groupe de comparaison et cette amélioration s’est maintenue lors de la relance six mois plus tard. 

La patiente dont nous avons parlé au début de cette chronique a développé une relation plus positive avec elle-même. Elle a décidé de faire de son mieux avec ce que la vie lui donne et a refusé d’ajouter des douleurs ou de la souffrance à ce qu’elle vit déjà. En plus de la méditation et des massages occasionnels, elle a élaboré un plan d’exercices physiques modérés et a développé des intérêts relationnels et culturels diversifiés. Elle est retournée à mi-temps à son emploi, ce qui correspond à ses capacités actuelles et contribue à son estime de soi, à la satisfaction de ses besoins sociaux et à l’équilibre entre sa vie personnelle, conjugale et professionnelle. 

Vous pourrez trouver ces articles complets ou leurs résumés à partir de la base de données EBSCO. Abonnez-vous au www.ordrepsy.qc.ca/bases.

Références

Janse, A., Worm-Smeitink, M., Bussel-Lagarde, J., Bleijenberg, G., Nikolaus, S., et Knoop, H. (2015). Testing the efficacy of web-based cognitive behavioural therapy for adult patients with chronic fatigue syndrome (CBIT): study protocol for a randomized controlled trial, BioMedCentral, Neuroloy, 15, 137.

Larun, L., Brurberg, K. G., Odgaard-Jensen, J., et Price, J. R. (2016). Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Annals Of Internal Medicine, 164(10), JC55.

Rimes, K. A., et Wingrove, J. (2011). Mindfulness-based cognitive therapy for people with chronic fatigue syndrome still experiencing excessive fatigue after cognitive behariour therapy: a pilot randomized study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 20, 107-117.

Van Deer Schaaf, M. E., Schmits, I. C., Roerink, M., Geurts, D. E. M., Toni, I., Roelofs, K., De Lange, F. P., Nater, U. M., Van der Meer, J. W. M., et Knoop, H. (2015). Investigating neural mechanisms of change of cognitive behavioural therapy for chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. BioMedCentral Psychiatry, 15, 144. 

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Allocution de la présidente de l’Ordre au congrès du Regroupement provincial des comités des usagers (RCPU)

 

 

 

 

 

 

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sept. 2016

Le RPCU, qui défend les droits des usagers du réseau de la santé et des services sociaux et milite pour l'amélioration de la qualité des soins de santé au Québec, a invité  la présidente de l’Ordre en ouverture de son congrès, où elle a présenté une allocution intitulée « Pourquoi avoir peur des représailles lorsqu’on défend ses droits? ».

La Dre Grou a évoqué les contextes où des personnes en situation de vulnérabilité hésitent à faire valoir leurs droits par craintes de représailles. Elle a donné des pistes pour contrer cette crainte qui risque de brimer l’expression des droits et les recours qui en découlent.

Enfin, elle a démontré l’importance pour les professionnels de la santé de faire preuve de bienveillance et d’empathie, face à des personnes qui se retrouvent dans une situation de dépendance dans un système complexe. Outre le problème de santé, cette situation engendre souvent une anxiété légitime qui ne peut être ignorée. 

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