L’approche collaborative interprofessionnelle des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence : le rôle du psychologue

En vieillissant, 30 % des personnes âgées de plus de 85 ans vont développer un trouble neurocognitif (TNC) majeur, autrefois appelé démence. On prévoit que ce chiffre va doubler d’ici 2040. La principale cause des TNC est la maladie d’Alzheimer. Selon l’Association internationale de psychogériatrie, de 80 à 97 % des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer présenteront à un moment de leur maladie des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) qui auront des impacts importants, tant chez la personne malade que chez les aidants ou les intervenants qui l’accompagneront.

Les SCPD englobent les symptômes de perturbation de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur et du comportement. Bien que la prise en charge recommandée des SCPD s’inscrive dans une approche interdisciplinaire, le psychologue a un rôle très important à jouer auprès de la clientèle présentant ces symptômes, autant avec les personnes touchées directement par la maladie que par les proches aidants. D’ailleurs, le psychologue peut aussi avoir une influence positive sur les équipes soignantes, que ce soit à domicile, en tant que ressource intermédiaire, dans les centres hospitaliers ou encore dans les centres d’hébergement. Nous décrirons clairement le rôle du psychologue au sein de l’équipe interdisciplinaire ainsi que les processus d’évaluation et d’intervention auprès de cette clientèle.

Troubles neurocognitifs et symptômes psychologiques et comportementaux de la démence

Les TNC sont définis par différents symptômes et sont caractérisés par des troubles de mémoire, des problèmes de jugement et de raisonnement ou des changements de comportement, d’humeur ou encore des aptitudes langagières (Association américaine de psychologie, 2013). Les symptômes interfèrent avec le fonctionnement habituel de la personne et représentent un déclin fonctionnel. De récentes données canadiennes indiquent que le risque de présenter des troubles neurocognitifs augmente avec l’âge et touche 7 % des personnes âgées de 65 ans et plus et près de 25 % des personnes âgées de 85 ans et plus (Agence de la santé publique du Canada, 2017). La cause la plus fréquente de TNC est la maladie d’Alzheimer, suivie des maladies vasculaires, de la dégénérescence lobaire frontotemporale et de la maladie à corps de Lewy (Agence de la santé publique du Canada, 2017).

Tel qu’indiqué plus tôt, l’Association internationale de psychogériatrie rapporte que parmi les personnes atteintes d’un trouble neurocognitif, une très grande majorité (de 80 à 97 %) d’entre elles présenteront des SCPD au cours de leur maladie. Les SCPD apparaissent sur les plans de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur et du comportement; on les diagnostique habituellement aux personnes présentant un TNC. Selon Bruneau (2013), on peut classer les SCPD en trois catégories : les troubles de l’humeur (par exemple l’anxiété, la dépression et l’apathie), les troubles psychotiques (par exemple le délire, les hallucinations) et les comportements hyperactifs et frontaux (par exemple l’errance, la désinhibition agressive et sexuelle, le comportement d’utilisation). La présence de SCPD entraîne de nombreuses répercussions telles que l’augmentation du risque de mortalité, la détérioration accrue des fonctions cognitives, l’augmentation du risque d’hospitalisation, le besoin précoce d’hébergement, une diminution de la qualité de vie, l’augmentation des risques de contentions physiques ou chimiques, l’augmentation des coûts de santé et l’épuisement des aidants (Bruneau, 2013). La présence des SCPD survient à tous les stades des TNC et leur incidence a tendance à augmenter avec l’évolution de la maladie. Parmi les SCPD, notons que l’apathie, l’anxiété et les symptômes dépressifs sont les plus fréquents et qu’on observe une augmentation de la prévalence d’apathie, d’agitation et de comportements moteurs stéréotypés au cours de l’avancement de la maladie. La prévalence des comportements d’agressivité apparaît également plus grande chez les hommes que chez les femmes, ces dernières présentant davantage de symptômes dépressifs (Bruneau, 2013).

Tel que le souligne l’Association internationale de psychogériatrie, l’étiologie des SCPD est multifactorielle. Ses principales causes peuvent être regroupées en cinq catégories : les causes médicales (par exemple le delirium), les besoins non comblés (par exemple la faim), les causes psychosociales (par exemple l’ennui), l’approche du personnel ou du proche aidant (par exemple une approche confrontante, non adaptée) ainsi que l’environnement (par exemple un environnement bruyant).

Processus d’évaluation et d’intervention auprès des personnes présentant des SCPD

En fonction des données probantes basées sur les meilleures pratiques pour l’évaluation et l’intervention des SCPD, l’équipe de l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal (IUGM) constitue un modèle de référence dans la gestion des SCPD. L’élément au cœur de son approche est une pratique collaborative en partenariat avec la personne atteinte et ses proches. Une collaboration interprofessionnelle a lieu entre les membres de cette équipe, mais également entre les membres de l’équipe référente. Cette approche fait écho au caractère multifactoriel des SCPD.

Le mandat premier de l’équipe des SCPD de l’IUGM est d’offrir des services ambulatoires spécialisés sur le territoire du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, où l’objectif est non seulement de réduire la fréquence et l’intensité des SCPD, mais également d’aider les équipes référentes à comprendre le sens des comportements des personnes atteintes. À l’IUGM, l’équipe souhaite ainsi trouver des stratégies afin d’améliorer le bien-être et la qualité de vie tant des personnes atteintes que de leurs proches aidants et des soignants. Pour ce faire, différents professionnels travaillent de concert : trois gérontopsychiatres, deux psychologues, une ergothérapeute, une psychoéducatrice et six infirmières, tous formés pour intervenir lors de situations complexes. Chacun d’entre eux apporte une perspective distincte afin d’optimiser la compréhension et les interventions à préconiser relativement aux symptomatologies observées. Ainsi, la mobilisation et la complémentarité de chacun des intervenants permettent d’adapter les interventions aux besoins spécifiques de la personne âgée et de son entourage, et ce, au bénéfice de tous.

Un cas clinique sera présenté afin de mieux illustrer la collaboration interprofessionnelle dans l’évaluation des SCPD et les interventions possibles. Cela permettra aussi de cerner l’apport de chacun des professionnels et plus spécifiquement celui du psychologue travaillant au sein d’une équipe évaluant les SCPD.

M^me Hardy est âgée de 83 ans et souffre d’un trouble neurocognitif majeur de type Alzheimer. Elle habite en appartement avec son fils. M^me Hardy fait également du diabète et a des douleurs au dos dues à de l’arthrose. Aucune limitation fonctionnelle n’est notée à son dossier. Une évaluation en gérontopsychiatrie réalisée six mois auparavant fait mention d’un TNCM de type Alzheimer avec humeur anxieuse et indique qu’un ajustement pharmacologique a été réalisé en ce sens. Son médecin de famille a demandé à l’équipe évaluant les SCPD d’évaluer son cas en raison de l’agressivité qu’elle manifeste envers son fils.

Dans le cadre du processus d’évaluation, une infirmière de l’équipe SCPD procède à une première évaluation des difficultés rapportées à propos des SCPD et agit à titre d’intervenante pivot entre M^me Hardy et ses proches, les différentes équipes de soins, dans ce cas-ci le médecin de famille, et les intervenants de l’équipe SCPD de l’IUGM. L’infirmière effectue un examen clinique de M^me Hardy et remplit le questionnaire d’évaluation des SCPD (Bruneau et Ménard, 2013).

De manière à objectiver les symptômes observés, les professionnels de l’équipe SCPD utilisent différents outils. L’inventaire neuropsychiatrique (NPI)¹ de Cumming (1994) permet d’évaluer les SCPD selon 12 facteurs (par exemple les idées délirantes, l’agitation et l’agressivité, la dysphorie et la dépression, l’anxiété, l’apathie et l’indifférence, la désinhibition, les troubles du sommeil). En plus de mesurer la fréquence et la gravité des symptômes, il évalue le retentissement de ces symptômes sur le soignant ou les aidants. L’inventaire d’agitation de Cohen-Mansfield (dans Deslauriers et al., 2001)², s’intéresse plus spécifiquement aux comportements d’agitation selon quatre principales catégories : physique avec agressivité (par exemple, frapper), physique sans agressivité (par exemple la gloutonnerie), verbale avec agressivité (par exemple, crier) et verbale sans agressivité (par exemple l’écholalie). Ces outils sont utilisés afin de documenter les symptômes, mais également de mesurer l’efficacité des stratégies d’intervention mises en place.

Bien que le NPI et le CMAI apportent un éclairage utile sur la présence des SPCD, ces outils ont des limites et ne permettent pas de déterminer les causes des SCPD. Ainsi, l’utilisation d’une grille d’observation comportementale de type ABC³ est essentielle afin de déterminer la fréquence du problème, les moments plus difficiles et de définir les principaux éléments déclencheurs afin de mettre en place des interventions pour prévenir l’apparition du comportement problématique. Dans le contexte de comportements d’agressivité, pouvoir reconnaître les signes précurseurs au comportement (par exemple hausser le ton, avoir un regard méfiant) permet également de rassembler des informations précieuses qui doivent être notées et transmises à l’ensemble des intervenants afin que ceux-ci puissent se protéger et intervenir rapidement. Il est aussi important d’explorer les interventions faites à la suite du comportement afin de déterminer celles qui sont efficaces et qui pourront alors être intégrées au plan d’intervention personnalisé. Les interventions moins bénéfiques devront aussi être analysées afin de déterminer quelles sont les approches à éviter. Bref, la grille d’observation du comportement permet d’effectuer des hypothèses sur les causes et va guider l’élaboration du plan d’intervention. Pour ce qui est des interventions non pharmacologiques, celles-ci sont nombreuses et variées et leur choix se fera en fonction des causes identifiées, des capacités et de l’histoire de vie de la personne⁴ (voir tableau 1).

Tableau 1 Principales interventions non pharmacologiques

Adapté de Bruneau et Voyer (2014).

L’évaluation qu’a faite une infirmière de l’état de M^me Hardy signale qu’elle présente des éléments d’agressivité verbale (par exemple le fait d’injurier) et physique (par exemple le fait de frapper), et ce, uniquement envers son fils. L’agressivité verbale est présente plusieurs fois par jour et l’agressivité physique, environ une fois par semaine. Les résultats au NPI font également ressortir un fort niveau de retentissement pour le proche aidant, qui rapporte se sentir dépassé et épuisé par les comportements d’agressivité. L’infirmière constate également que la dame semble dormir beaucoup le jour et vivre principalement dans la noirceur, refusant d’ouvrir les rideaux. De plus, elle note que la dame présente des signes de douleur lorsqu’elle est allongée et bouge fréquemment sur sa chaise pour tenter de trouver une position confortable. Après son évaluation, elle contacte le médecin traitant pour demander une évaluation médicale relativement aux SCPD observés. C’est dans ce contexte qu’un traitement de la douleur est mis en place, ce qui contribue à améliorer le confort de la dame et à diminuer son irritabilité. En raison de difficultés de sommeil et des sautes d’humeur observées, le médecin demande au gérontopsychiatre d’effectuer aussi un examen de suivi.

Au cours de son évaluation, l’infirmière a examiné l’approche qu’utilise le fils pour échanger et communiquer avec sa mère. Elle a observé qu’il a une approche confrontante; il a tendance à lever le ton et à montrer des signes d’impatience quand M^me Hardy oublie quelque chose. L’infirmière enseigne au fils de la patiente l’approche de base à adopter avec des personnes ayant un TNCM, mais également des stratégies d’intervention de base comme les stratégies de diversion. Toutefois, le fils demeure peu réceptif et n’adhère pas aux recommandations proposées. De plus, lors des interventions réalisées par l’infirmière, la dame demeure passive et réagit peu aux stimulations proposées. L’infirmière se questionne sur l’irritabilité et sur les symptômes dépressifs de la dame. Soulevant ces difficultés en réunion de discussion de cas clinique avec les intervenants de l’équipe SCPD, l’infirmière fait une demande au psychologue et à la psychoéducatrice. Dans le présent cas, l’implication de la psychoéducatrice a été privilégiée afin de favoriser des stratégies occupationnelles qui tiennent compte des capacités adaptatives, des besoins et des intérêts de M^me Hardy.

Le rôle du psychologue au sein de l’équipe interdisciplinaire

Le psychologue œuvrant auprès d’une clientèle ayant des SCPD est celui d’un professionnel de la santé spécialisé en gérontologie qui s’intéresse particulièrement aux troubles de santé mentale et psychologique associés au vieillissement et aux troubles neurocognitifs. Plus spécifiquement, le psychologue, au sein d’une équipe SCPD, voit à l’évaluation du fonctionnement psychologique et mental de la personne âgée. Il contribue également au dépistage des troubles neurocognitifs. Certains psychologues travaillant dans ce type d’équipe ont obtenu une attestation de formation en neuropsychologie. Ceux-ci sont en mesure d’établir, au besoin, un diagnostic psychologique de troubles neurocognitifs. De plus, le psychologue est sensible aux répercussions que peuvent avoir les difficultés psychologiques sur les patients. Il contribue à dresser un profil des ressources et des capacités de la personne et peut conclure à la présence de troubles psychologiques spécifiques contribuant aux SCPD, comme les troubles anxieux, les troubles de l’humeur, les troubles d’adaptation ou les troubles de la personnalité.

Au cours de son évaluation, le psychologue utilise des grilles d’observation et des outils reconnus en SCPD, mais également d’autres outils plus spécifiques à sa pratique (par exemple l’échelle de dépression gériatrique de Cornell ou l’échelle d’apathie de Marin). Le psychologue conçoit également des plans d’intervention qui prennent en compte les besoins, les désirs et les motivations de la personne âgée tout en considérant les ressources auxquelles elle a accès et ses capacités. Le psychologue joue un rôle important dans l’évaluation et l’intervention lors de situations de crise (par exemple en ce qui a trait au risque suicidaire et à l’agressivité). Ses interventions permettent de développer ou d’améliorer les compétences et les habiletés des intervenants et des proches aidants auprès de la personne âgée. Selon l’évolution du trouble neurocognitif, des interventions psychothérapeutiques adaptées peuvent également être réalisées auprès de la personne, particulièrement lorsque les atteintes cognitives sont légères ou modérées.

Enfin, dans le cadre de son travail, le psychologue en SCPD travaille conjointement avec les différents intervenants impliqués, les proches aidants et la personne âgée et ce, à travers une approche de collaboration interprofessionnelle. Il joue également un rôle dans le transfert des connaissances en santé mentale portant sur la clientèle gériatrique.

Dans le cas de M^me Hardy, la psychologue qui la rencontre procède à l’évaluation de son humeur et tente de saisir l’ampleur des difficultés que vit son fils. Elle s’interroge relativement aux interventions non pharmacologiques proposées. Elle s’attarde également à documenter les antécédents psychiatriques connus. À ce sujet, l’évaluation psychiatrique réalisée par le gérontopsychiatre permet de mettre en lumière des antécédents de trouble d’anxiété généralisé. Par un diagnostic différentiel, la psychologue décèle la présence d’apathie plutôt que de symptômes dépressifs. Les éléments observés, soit la fatigue, une baisse d’énergie, la perte d’initiative, l’hypersomnie et l’isolement, sont associés davantage à l’apathie et pas à la présence de symptômes dépressifs. Aucune détresse psychologique n’est observée et rapportée par M^me Hardy. Par contre, la psychologue est en mesure de diagnostiquer à la patiente d’autres SCPD, dont de l’anxiété et de l’agressivité physique et verbale en contexte d’irritabilité et d’opposition. Les éléments d’anxiété se manifestent notamment par des demandes répétées, une crainte de sortir et des préoccupations par rapport à l’image de soi. Une inversion du cycle éveil-sommeil est également notée en raison de l’hypersomnie et de l’apathie dans laquelle vit la patiente.

La psychologue rencontre le proche aidant et aborde avec lui les difficultés d’application des recommandations non pharmacologiques. Cela permet de déceler un épuisement important chez lui. De plus, la psychologue observe la présence d’éléments d’impulsivité chez l’aidant, ce qui contribue à une escalade de l’agressivité verbale et physique entre la dame et son fils. La psychologue suggère alors des stratégies de gestion de la colère au fils de M^me Hardy et le réfère à l’organisme Info-Aidant et à la Société Alzheimer, qui pourront lui offrir le soutien dont il a besoin. À la suite de cette rencontre, la psychologue reprend les recommandations non pharmacologiques proposées par l’infirmière au sein d’une approche par résolution de problème. Le fils adhère maintenant davantage aux interventions proposées.

Parallèlement, le suivi de la psychoéducatrice permet d’augmenter le niveau d’activité de la dame, notamment par l’entremise d’accompagnement au centre de jour de son secteur. Elle a maintenant un meilleur cycle éveil-sommeil et a augmenté ses interactions sociales. La psychoéducatrice observe que la dame socialise facilement avec les autres et fait preuve d’humour. Sur le plan médical, une réévaluation par le gérontopsychiatre des éléments d’anxiété et d’apathie entraîne des ajustements pharmacologiques qui permettent de diminuer les symptômes anxieux et d’apathie.

En somme, l’implication des professionnels de l’équipe SCPD a permis de favoriser le maintien à domicile de M^me Hardy et de diminuer l’épuisement de son proche aidant. De plus, elle ne présente plus de comportements agressifs envers son fils, elle va régulièrement au centre de jour, et son sommeil s’est amélioré. Elle demeure toutefois encore un peu anxieuse, mais son fils parvient à mieux l’accompagner et à intervenir plus efficacement auprès d’elle.

L’évaluation et l’intervention des SCPD multiples et complexes selon une approche de collaboration interprofessionnelle sont essentielles. Le psychologue joue un rôle important au sein de cette équipe en permettant de préciser la présence des troubles mentaux et des difficultés psychologiques contribuant aux SCPD. Il ajoute également à la compréhension clinique par son expertise en ce qui concerne l’analyse comportementale. Malheureusement, encore peu de psychologues sont impliqués au sein des équipes SCPD au Québec. Il serait important de promouvoir le rôle du psychologue en gérontologie et de démontrer toute son importance, notamment au sein de ces équipes spécialisées. Certaines pistes de solutions pourraient être explorées, comme le fait d’offrir davantage de formation dans le domaine, de sensibiliser les directions des établissements de soins de santé, ou encore d’inviter les psychologues eux-mêmes à s’intéresser à ces équipes.

Références

Bibliographie

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Bruneau, M.-A. (2013). Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) : évaluation et prise en charge globale. Dans Champoux, N. (dir.) (2018), Guide médical en soins de longue durée. Montréal, Québec : Institut universitaire de gériatrie de Montréal, Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal. Repéré à : http://mdsld.ca

Bruneau, M.-A. et Ménard, C. (2014). Questionnaire d’évaluation des SCPD. Montréal, Québec : Institut universitaire de gériatrie de Montréal. Repéré à : http://www.iugm.qc.ca/images/stories/fichier/pdf/prof/questionnaire_evaluation_scpd.pdf

Bruneau, M.-A. et Voyer, P. (2014a). Approche non pharmacologique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. Québec : Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux.

Bruneau, M.-A. et Voyer, P. (2014b). Processus clinique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. Québec : Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux.

Deslauriers, S., Landreville, P., Dicaire, L. & Verreault, R. (2001). Validité et fidélité de l’Inventaire d’agitation de Cohen-Mansfield. Canadian Journal on Aging / La Revue canadienne du vieillissement, 20(3), 373-384.

International Psychogeriatric Association. (2012). The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD).

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Plourde, P. (2016). Expertises professionnelles adaptées aux besoins des personnes hébergées en CHSLD. Collaboration interprofessionnelle. Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec.