Déracinement culturel et santé mentale : le choc des jeunes au sein de leur famille et de leur nation

Les réfugiés constituent une population particulièrement négligée et fragile, à risque de développer des problèmes de santé mentale lorsqu’ils ont été exposés à des situations d’une violence extrême. En raison de leur vulnérabilité, le psychologue clinicien joue un rôle important auprès d’eux. Cet article propose une réflexion entourant les précautions à prendre au moment de l’évaluation et de la prise en charge psychothérapique des jeunes qui grandissent au sein d’une famille de réfugiés.

Les traumas multiples auxquels les enfants réfugiés peuvent être exposés (Schottelkorb, Doumas et Garcia, 2012) augmentent leur risque de développer des problèmes de santé mentale. Aux États-Unis, on chiffre entre 50 % et 90 % le nombre d’enfants réfugiés qui présentent potentiellement des symptômes de stress post-traumatique, et il ressort d’une étude de Westermeyer (1991, citée dans Schottelkorb, Doumas et Garcia, 2012) qu’étant donné les difficultés inhérentes à l’adaptation au pays d’accueil, les parents ont tendance à ne pas se tourner vers des services de santé mentale qui pourraient aider leurs enfants. Eux-mêmes aux prises avec des agents stressants majeurs, ces parents peinent à offrir à leurs enfants l’espace psychique pour les accompagner dans leur détresse et leur processus de deuil, les incitant à simplement oublier les expériences traumatiques vécues. L’expression de la détresse de ces enfants s’en trouve grandement inhibée, ce qui contribue au développement ou au maintien de problèmes de santé mentale.

ÉVALUATION

Étant donné la myriade de facteurs entrant en jeu dans un contexte d’immigration, différents auteurs invitent à une mise en garde contre la pathologisation, l’individualisation et la médicalisation du problème au moment de l’évaluation psychologique. Une étude de McGregor, Melvin et Newman (2015), dans laquelle ils ont comparé deux groupes d’adolescents présentant des symptômes de stress post-traumatiques (1) élevés ou (2) faibles, indique que (a) le sentiment d’appartenance à la culture d’origine, (b) le fonctionnement psychologique, (c) le fonctionnement du système familial et social ainsi que (d) les processus interpersonnels ressortent comme étant déterminants pour distinguer les deux groupes. Les chercheurs invitent à se pencher sur les systèmes adaptatifs (tels que la sécurité, l’attachement, le sentiment de justice, l’identité et certains questionnements existentiels), dont la rupture est susceptible d’expliquer les symptômes traumatiques à une échelle sociale plutôt qu’individuelle (McGregor, Melvin et Newman, 2015). Il y a donc lieu d’élargir la conceptualisation de l’expérience des réfugiés en se penchant sur l’agencement des processus adaptatifs, des facteurs psychosociaux ainsi que des éléments psychiatriques en jeu.

L’acculturation chez les jeunes

L’acculturation réfère à l’adaptation à la culture environnante. Au moment de la migration, ce processus présuppose pour les enfants d’intégrer de nouvelles écoles et un nouveau groupe de pairs, ce qui constitue une tâche colossale en soi et présente un défi supplémentaire lorsque les différences culturelles entrent en jeu. Cette période de stress chronique sévère et envahissant, associée au processus de migration forcée, s’avère particulièrement éprouvante pour les enfants puisqu’ils présentent une vulnérabilité additionnelle comparativement aux adultes (De Haene, Grietens et Verschueren, 2007). Leur développement peut être en péril s’ils doivent composer avec un soutien intrafamilial qui s’appauvrit, la perte de membres de leur famille ou la séparation d’avec les figures d’attachement. Ainsi, l’évaluation doit considérer une myriade d’agents stressants associés à la migration forcée, lesquels peuvent s’accumuler et fonctionner en synergie, affectant négativement le bien-être psychosocial des enfants réfugiés (Hodes, 2002, cité dans De Haene, Grietens et Verschueren, 2007). 

Un trauma multifactoriel

Le risque de dysfonctionnement psychosocial est élevé, et les recherches mettent en lumière des taux de prévalence accrus de problèmes émotionnels et comportementaux, particulièrement en ce qui a trait à l’anxiété, à la dépression, au stress post-traumatique et aux symptômes somatiques (Fazel et Stein, 2002, 2003, cité dans De Haene, Grietens et Verschueren, 2007). Il pourrait s’avérer réducteur de considérer une perspective causale axée sur un trauma unique pour déterminer, par le biais d’un diagnostic, le problème vécu par le jeune. Ainsi, la perspective multidimensionnelle est de mise, considérant l’interaction dynamique entre les agents stressants pré et postmigration, afin de mettre en lumière la possibilité que l’individu réfugié vive les événements comme un cycle répétitif de processus suscitant l’impuissance (De Haene, Grietens et Verschueren, 2007). Le clinicien est invité à considérer tant le stress venant des procédures de demande d’asile, pour les parents, que l’insécurité profonde, l’isolation sociale, le chômage et le sentiment de perte de contrôle face au futur chez tous les membres de la famille. 

Dans le modèle mis en place par De Haene, Grietens et Verschueren (2007), une interprétation non linéaire multifactorielle est proposée, considérant (1) la communication et la transmission des traumas; (2) le processus d’acculturation, à savoir intégrer une nouvelle société présentant différentes valeurs et différents rôles sociaux et de genre tout en vivant la perte du pays natal; (3) le soutien intrafamilial; (4) la restructuration des limites et des rôles au sein de la famille; (5) le réseau social et familial; (6) la réaction de chacun par rapport aux séparations et aux réunifications des membres de la famille. La perspective familiale vient ainsi compléter l’approche orientée vers le symptôme. 

Considérer le jeune dans son système familial et social

L’attention portée au système familial permet de déceler des modes de fonctionnement propres, des codes de vie, des façons de faire qui pourront moduler la réaction de l’enfant au cours de la période charnière que représente la migration dans sa vie. Notamment, Baubet et Moro (2000) invitent le clinicien à penser l’enfant dans sa famille et à considérer le risque du développement de sa personnalité sur un mode de clivage. En effet, le clinicien est témoin d’une rupture dans l’histoire familiale – la migration – et voit se construire des liens étroits entre deux univers distincts, l’enfant héritant à la fois d’une histoire familiale prenant racine dans le pays d’origine et d’une histoire à construire dans le pays d’accueil. Un travail d’élaboration apparaît nécessaire afin de se pencher sur l’histoire de cette migration et de considérer les éléments l’ayant suscitée, consciemment ou pas, les traumatismes vécus et les enjeux de deuil que cela présuppose. La co-construction d’une trame narrative entourant l’histoire de la famille peut ainsi éviter la transmission intergénérationnelle des bouleversements et des remises en question, lesquels sont à risque de devenir des non-dits, des secrets pathogènes découlant d’affects liés au vécu de la migration qui demeureraient clivés du moi (Baubet et Moro, 2000). Certains chercheurs se sont penchés sur les patterns de communication pouvant affecter la dynamique familiale, par exemple le déni des événements traumatiques invitant à supprimer les souvenirs et affectant les modes communicationnels au sein de la famille (Almqvist et Broberg, 1997, cité dans De Haene, Grietens et Verschueren, 2007). Il y a également lieu de considérer l’ouverture à l’expression verbale dans la famille, au regard des normes culturelles.

Afin d’aborder ces enjeux, Baubet et Moro (2000) invitent à considérer la méthode ethnopsychanalytique en prenant en charge les symptômes psychiatriques sur trois plans. Premièrement, l’être, à savoir la dimension ontologique renvoyant aux façons de voir et de considérer le monde. Ceci invite à déterminer des représentations culturelles communes, à savoir la grille de lecture à partir de laquelle est considéré l’enfant. 

Deuxièmement, le sens, c’est-à-dire la manière dont les symptômes sont compris et interprétés. Sans tenter de repérer les équivalences entre nos critères de classification des maladies et les catégories élaborées par d’autres cultures, il s’agit de travailler à comprendre le sens attribué aux symptômes par la famille en particulier ou de se référer à une personne apte à fournir des repères culturels, par exemple un guérisseur. De Haene, Grietens et Verschueren (2007) rappellent que l’approche se doit d’être sensible à la culture en considérant l’expression symptomatologique en fonction de l’interprétation qui en est faite, des mécanismes d’adaptation aux symptômes et des pratiques de guérison. En effet, un symptôme interprété selon les repères occidentaux peut mener à des pratiques psychothérapiques non convenables, car ancrées dans des repères culturels incompatibles. 

Troisièmement, le faire, invitant à un processus thérapeutique adapté à l’étiologie du trouble identifié. Baubet et Moro (2000) donnent les exemples d’une modification de l’attitude de la famille si la nature de l’enfant est en cause, de l’attention à porter à la vulnérabilité de l’enfant en le protégeant s’il a été victime d’une attaque, de l’initiation à prévoir si l’enfant est perçu comme un « élu ».

Finalement, trois critères doivent être respectés, à savoir la présence d’un groupe de thérapeutes, le recours à la langue maternelle et le point de départ axé sur les représentations culturelles des patients. Le cadre thérapeutique est co-construit et négocié, ouvrant la porte à une alliance thérapeutique solide. En parallèle de cette méthode, différents cadres de psychothérapie individuelle peuvent être offerts, dont certains seront présentés dans la section suivante.

INTERVENTION

Cette section propose un modèle d’intervention psychothérapique adapté à une famille de réfugiés. La première partie concerne une intervention à court terme pouvant être proposée aux parents et la seconde détaille une psychothérapie individuelle conçue pour les enfants. Ces interventions pourraient avoir lieu à la suite d’une évaluation familiale approfondie ou être offertes en parallèle avec la méthode ethnopsychiatrique.

Intervention à court terme auprès d’adultes présentant des symptômes de dépression et d’anxiété

L’idée de ne pas considérer exclusivement l’événement traumatique mais bien tout le contexte entourant l’immigration est conséquente avec la théorie de l’autodétermination (Ryan et Deci, 2000, cité dans Weinstein, Khabbaz et Legate, 2016). Cette dernière montre que l’environnement a un impact sur la satisfaction des besoins fondamentaux tels que (1) le sentiment de compétence (se sentir efficace et avoir accès aux informations nécessaires), (2) le sentiment de filiation (se sentir proche des autres et connecté à eux) et (3) l’autonomie (agir selon nos choix et notre bon vouloir, par opposition au sentiment de vulnérabilité et d’impuissance). Cet impact peut être positif ou négatif, c’est-à-dire qu’il peut soutenir la satisfaction des besoins ou alors la menacer.

Au sein du groupe ciblé par l’intervention de Weinstein, Khabbaz et Legate (2016), une dizaine d’activités quotidiennes précises sont suggérées (par exemple enseigner une aptitude à autrui pour satisfaire le besoin de compétence; connecter avec une personne en exprimant de la gratitude). Par la suite, on invite les participants à échanger à propos des pensées et des émotions associées à l’activité avec un intervenant qu’ils rencontrent un jour sur deux. L’étude révèle qu’une intervention orientée selon les balises de cette théorie présente l’avantage de diminuer rapidement les symptômes d’anxiété généralisée et de dépression (mesurés avant et après l’intervention, comparativement à un groupe contrôle). Cependant, les symptômes post-traumatiques demeurent intacts après une telle intervention, ce qui prouve la nécessité d’intervenir à moyen ou à long terme. 

Intervention à moyen terme auprès des enfants souffrant de troubles de stress post-traumatique (TSPT)

La thérapie par le jeu centrée sur l’enfant (TJCE) est présentée par Schottelkorb, Doumas et Garcia (2012) comme l’approche de thérapie par le jeu la plus utilisée et celle ayant fait l’objet du plus grand nombre de recherches, dont une méta-analyse validant son efficacité. La philosophie qui sous-tend cette approche est orientée vers la personne et, de ce fait, grâce à du matériel de jeu spécifique et à des aptitudes verbales ou non verbales, les thérapeutes tendent vers l’établissement de conditions psychothérapiques d’empathie et d’authenticité. Ils opèrent un cadre axé sur un regard positif inconditionnel visant une expérience d’épanouissement et d’intégration pour le jeune. Des études récentes ont démontré l’efficacité de cette thérapie avec des enfants issus de diverses cultures étant donné l’universalité du langage du jeu (Landreth, 2002, cité dans Schottelkorb, Doumas et Garcia, 2012). Finalement, leur recension présente trois études ayant prouvé les bénéfices de la TJCE pour traiter les cas de trauma, améliorer le concept de soi et diminuer l’anxiété, la dépression, l’agressivité et le risque suicidaire.

L’article de Schottelkorb, Doumas et Garcia (2012) présente la première étude contrôle randomisée ayant comparé la TJCE et la thérapie cognitive-comportementale centrée sur le trauma (TCC-CT), une intervention basée sur des données probantes, appliquée aux enfants réfugiés présentant des symptômes de stress post-traumatique. Les résultats font ressortir que les symptômes associés au TSPT ont diminué de manière statistiquement significative (avec une taille d’effet élevée) entre les mesures pré et postintervention chez les jeunes présentant un tableau de TSPT, tant dans le groupe ayant reçu la TJCE que dans celui ayant reçu la TCC-CT.

CONCLUSION 

Cet article invite à considérer, au moment de l’évaluation psychologique, les enjeux multifactoriels vécus par les jeunes se développant au sein d’une famille de réfugiés. L’analyse des dynamiques interactionnelles complexes à l’œuvre entre les facteurs psychologiques, familiaux, sociaux, culturels et politiques met en lumière des éléments pouvant affecter de différentes manières la détresse et la résilience de ces enfants. Des pistes psychothérapiques sur les plans individuel et familial ont été proposées.

RÉFÉRENCES

Baubet, T. et Moro, M.-R. (2000). L’approche ethnopsychiatrique. Enfances et Psy, 4, 111-117.

De Haene, L., Grietens, H. et Verschueren, K. (2007). From Symptom to Context: A Review of the Literature on Refugee Children’s Mental Health. Hellenic Journal of Psychology, 4, 233-256.

McGregor, L. S., Melvin, G. A. et Newman, L. K. (2015). Differential Accounts of Refugee and Resettlement Experiences in Youth with High and Low Levels of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Symptomatology: A Mixed-Methods Investigation. American Journal of Orthopsychiatry, 85, 371-381.

Schottelkorb, A. A., Doumas, D. M. et Garcia, R. (2012). Treatment for Childhood Refugee Trauma: A Randomized, Controlled Trial. International Journal of Play Therapy, 21, 57-73.

Weinstein, N., Khabbaz, F. et Legate, N. (2016). Enhancing Need Satisfaction to Reduce Psychological Distress in Syrian Refugees. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84, 645-649.