La blessure morale : un nouveau chapitre dans la compréhension des transgressions morales et des traumatismes

À titre de directrice de la qualité et du développement de la pratique, j'ai le plaisir de vous présenter cette première chronique issue de mon champ d’expertise sur un sujet méconnu des psychologues et qui, pourtant, est d’intérêt public : les blessures morales.

Comment donner un sens à la souffrance ressentie lorsque nos valeurs morales sont transgressées? Et surtout, comment soigner cette souffrance? Ce sont les grandes questions auxquelles nous tentons de répondre lorsque nous nous intéressons au concept de blessure morale.

« Je les ai vus entrer dans un village rempli de femmes, d’enfants et de vieillards. Je n’ai rien pu faire. J’aurais dû agir. Ils sont tous morts. » Extrait du témoignage d’un militaire déployé en mission de soutien à la paix en Croatie, en 1993.

J’ai été exposée à ce genre de témoignage de manière quotidienne durant mes années passées au sein du ministère de la Défense nationale. Il y a 10 ans, les personnes vivant avec de telles blessures invisibles pouvaient obtenir un diagnostic de dépression majeure, de trouble de l’adaptation ou de stress post-traumatique, selon le portrait clinique qu’elles présentaient. Aujourd’hui, nous pensons également à la possibilité d’une blessure morale, ce concept ayant été grandement développé dans les dernières années.

La blessure morale est définie comme une forme de détresse psychologique résultant de la violation perçue des normes morales et éthiques chez une personne (Shay, 1994). Dans certains cas, cette violation décrit un acte d’omission (avoir laissé faire) ou de commission (avoir fait) par soi ou par autrui et dont nous avons été témoins. Dans d’autres cas, elle implique un acte de trahison profonde qui est perçue par l’individu. Ces transgressions morales pouvant engendrer une blessure morale sont communément appelées des « événements potentiellement blessants moralement » (EPBM), puisque ce ne sont pas tous les individus qui sont exposés à de tels événements qui développeront une blessure morale.

Origine du concept

Bien avant le début des travaux sur les blessures morales, la pionnière Ronnie Janoff- Bulman a publié, en 1992, un ouvrage intitulé Shattered Assumptions dans lequel elle présentait une théorie proposant que le fait d’affronter des événements traumatisants puisse changer la façon dont les victimes et les survivants se perçoivent eux-mêmes et leur façon de percevoir le monde. La théorie concerne l’effet que les événements négatifs ont sur trois hypothèses inhérentes et fondamentales que nous portons tous : la bienveillance globale du monde, la signification du monde et l’estime de soi.

La notion de blessure morale en tant que syndrome clinique a été introduite quelques années plus tard par des psychologues américains, notamment Jonathan Shay (1994) et Brett Litz et ses collègues (2009), qui travaillaient auprès d’anciens combattants. Ces chercheurs et cliniciens ont observé que certaines formes de souffrance rapportées par les militaires et les vétérans semblaient échapper aux modèles classiques de traumatismes fondés sur la peur et le danger. En effet, ces expériences incluaient des situations où la détresse résultait davantage d’une atteinte morale que de la peur.

Les militaires décrivaient des événements moralement préjudiciables tels que d’avoir été témoins d’abus sévères, de civils blessés grièvement ou tués, de s’être sentis impuissants à protéger des innocents, d’avoir eu à prendre une vie humaine, d’avoir eu une réaction violente disproportionnée dans des contextes de danger et de colère, ou de s’être sentis profondément trahis dans un contexte de vulnérabilité ou en situation critique.

Non seulement ces formes de souffrance semblaient échapper aux explications fournies par les modèles traditionnels de traumatismes, mais elles semblaient également moins bien répondre aux traitements développés pour le trouble de stress post-traumatique (TSPT). Ainsi, la recherche sur les blessures morales a été motivée par des chercheurs, mais également par des cliniciens ayant observé qu’ils n’arrivaient pas à soigner efficacement leurs clients affectés par des transgressions morales importantes.

Au cours des 15 dernières années, l’intérêt et la recherche sur les blessures morales ont donc considérablement augmenté. Cela marque un changement significatif dans la manière dont les soignants abordent, notamment, les militaires et les vétérans.

Distinction entre blessure morale et TSPT

La relation entre la blessure morale et le TSPT est complexe et souvent source de confusion. En effet, ces deux troubles partagent des similitudes et des différences dans leur origine et leur présentation clinique.

Prenons l’exemple d’un médecin ayant soigné un enfant blessé qui a été victime d’une explosion dans un pays affligé par la guerre. Ce médecin, s’il a été affecté par la vision d’horreur des séquelles de l’explosion sur cet enfant, souffrira plus probablement d’un TSPT. Si, en revanche, la vision des blessures n’est pas ce qui l’affecte le plus, mais plutôt la réalisation des conséquences de la guerre sur les populations innocentes, l’impression d’être impuissant à aider, ou la culpabilité ressentie d’avoir à choisir qui pourra être soigné en raison de ressources médicales restreintes, il sera plus probablement atteint d’une blessure morale. Il pourrait également souffrir d’un TSPT et d’une blessure morale.

Une difficulté à départager le TSPT de la blessure morale provient de la similitude dans la présentation clinique. Dans les deux cas, la colère, la honte, la tristesse peuvent être présentes, de même qu’un changement sur le plan des croyances fondamentales. Malgré cela, plusieurs des auteurs s’entendent pour considérer le TSPT et la blessure morale comme distincts (Litz et al., 2009 ; Shay, 1994 ; Koenig et Al Zaben, 2021). Le TSPT est un trouble de santé mentale fondamentalement basé sur la peur et l’anxiété, résultant de l’exposition à des événements traumatisants. En plus de nécessiter la présence du critère A dans le DSM-5 (avoir été confronté à la mort ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles d’une ou de plusieurs façons), il est également caractérisé par des symptômes de reviviscences, un évitement persistant des stimuli associés aux événements traumatiques, une altération des cognitions et de l’humeur, ainsi qu’une altération marquée de l’éveil et de la réactivité. La blessure morale, qui n’est pas considérée comme un trouble de santé mentale et n’apparaît pas au DSM-5, ne nécessite pas le critère A et amène plutôt une atteinte d’ordre moral et existentiel.

Une étude en neuro-imagerie a mis en évidence des différences dans l’activité cérébrale et le métabolisme chez les personnes souffrant d’un TSPT et d’une blessure morale ; elles correspondent aux différences de symptomatologie. Plus précisément, une étude IRMf a révélé que les expériences moralement blessantes provoquent des changements dans des zones cérébrales différentes de celles touchées par d’autres événements traumatiques. Par exemple, les traumatismes basés sur le danger ou la peur étaient associés à un métabolisme plus élevé dans l’amygdale, tandis que les traumatismes non basés sur le danger étaient associés à un métabolisme plus élevé dans le précuneus (Barnes et al., 2019).

Manifestations, symptômes et troubles psychologiques associés

Les blessures morales amènent divers changements affectifs, cognitifs, sociaux et spirituels, qui ont été décrits selon quatre domaines d’impact (Metcalf et al., 2022) :

• Les sentiments de culpabilité, de honte, de colère, de tristesse, d’anxiété et de dégoût ;
• Les conséquences intrapersonnelles (par exemple : diminution de l’estime de soi, forte autocritique, sentiment d’être mauvais, endommagé, indigne ou faible, comportements d’autosabotage et d’autopunition) ;
• Les conséquences interpersonnelles (par exemple : perte de confiance face à autrui et envers les figures d’autorité, évitement de l’intimité, retrait social) ;
• Les conséquences existentielles et spirituelles (par exemple : perte de foi dans les croyances religieuses antérieures, sentiment de vivre dans un monde mauvais et injuste).

Il est également reconnu que ces changements peuvent se manifester sur un continuum de préjudices, allant de la détresse morale à la blessure morale. La blessure morale irait au-delà de la détresse morale et posséderait une dimension existentielle conduisant à un changement profond dans le cadre moral, dans la vision de soi, d’autrui et du monde, ainsi que dans la conception du bien et du mal. On parle de blessure morale lorsque la symptomatologie est sévère et qu’elle amène des limitations dans le fonctionnement (Litz, 2023).

La recherche se penche également sur les répercussions de différents types d’EPBM (Currier et al., 2019). En règle générale, les événements où l’individu est responsable de ses actions ont tendance à déclencher des émotions et des pensées négatives orientées vers soi (par exemple la culpabilité, la honte, une difficulté à se pardonner), tandis que ceux où la responsabilité incombe à autrui entraînent plutôt des émotions et des pensées négatives orientées vers les autres (par exemple la colère, la méfiance, la difficulté à pardonner). Par ailleurs, la trahison est associée à la colère, au dégoût moral, à des attitudes de méfiance envers autrui et à des fantasmes de vengeance à l’égard des personnes responsables. Tous ces événements peuvent également engendrer des questionnements spirituels et existentiels (par exemple une perte de foi ou une remise en question de la morale). En l’absence de résolution de ces conflits internes, ces derniers peuvent aggraver le fonctionnement social et les symptômes de santé mentale (Metcalf et al., 2022).

Les blessures morales ont été associées à de nombreux effets néfastes sur la santé mentale, notamment des taux plus élevés de TSPT, de dépression, d’anxiété, de troubles liés à l’utilisation de substances, ainsi qu’un risque accru de suicide (Metcalf et al., 2022, Koenig et Al Zaben, 2021, McEwen et al., 2021, Maguen et al., 2023). Même après avoir contrôlé la gravité des symptômes du TSPT, la présence de blessures morales demeure un facteur de risque significatif de dépression, d’anxiété et de suicide (Koenig et Al Zaben, 2021), ce qui soutient l’affirmation selon laquelle cette condition est un syndrome distinct, séparé du TSPT.

Mesure et diagnostic

Quoique le concept de la blessure morale ne soit pas un diagnostic en soi, différentes mesures ont été créées pour en identifier la présence, par exemple le Moral Injury Outcome Scale (MIOS) (Litz et al., 2022). Houle et ses collègues (2024) présentent dans leur revue de littérature les principaux questionnaires mesurant les blessures morales. Certaines de ces mesures s’intéressent à l’exposition à des EPBM, d’autres aux symptômes qui peuvent survenir après cette exposition, alors que d’autres encore combinent ces deux éléments. Ces mesures n’ont pas de point de coupure établi permettant de préciser la présence d’une blessure morale, mais sont faites pour être interprétées sur un continuum de sévérité.

L’inclusion de la blessure morale dans la nomenclature médicale, telle que le DSM-5, n’est actuellement pas prévue. En effet, ce concept, marqué par sa dimension spirituelle et par l’absence de consensus sur la manière de le mesurer, s’inscrit pour le moment difficilement dans les modèles biopsychosociaux de la psychopathologie sur lesquels repose le DSM-5 (Metcalf et al., 2022 ; Jones, 2020).

Prévalence

Une méta-analyse récente a tenté de déterminer la prévalence des blessures morales, malgré les défis posés par l’absence de mesure standard reconnue (Brennan et al., 2024). Au total, 88 études portant sur les forces armées et les vétérans, les professionnels de la santé, les premiers répondants, les éducateurs, les journalistes, les employés des services de protection de l’enfance, les chômeurs, les employés du secteur public et les professions mixtes ont été incluses. La prévalence des blessures morales cliniquement significatives chez les professionnels de la santé était de 45 %, et l’exposition à tout EPBM dans l’ensemble des professions était de 67%.

La blessure morale dans d’autres contextes

Alors que les blessures morales étaient initialement associées aux blessures de guerre et aux conflits armés, elles s’étendent maintenant à d’autres contextes et à diverses populations. En effet, lors de conflits armés, de missions de paix, d’interventions humanitaires ou de désastres, ce ne sont pas uniquement les militaires qui peuvent souffrir de blessures morales mais également les journalistes, les policiers, les premiers répondants, les travailleurs humanitaires, le personnel médical, les victimes de catastrophes naturelles ou de conflits armés, les réfugiés, etc. Chez le personnel médical, une difficulté supplémentaire s’ajoute souvent en raison du stéréotype selon lequel ces professionnels seraient « entraînés » à voir de la souffrance et ne devraient donc pas être affectés par ce à quoi ils sont exposés.

D’autres contextes ont également mis en lumière la possibilité de blessures morales chez les professionnels de la santé, les clients et la population générale, par exemple durant la pandémie, lorsque des professionnels de la santé, des « anges gardiens », des militaires et des bénévoles ont pu être exposés à des situations extrêmement difficiles moralement comme de voir des patients mourir seuls, en manque de médication, en manque de soins, etc. L’impuissance face à la souffrance, l’exposition au manque d’équipement de protection, le manque de reconnaissance perçu après avoir eu l’impression de tant donner peuvent également avoir causé des blessures morales et mené à un sentiment de trahison. Les difficultés vécues dans d’autres milieux, comme dans les centres de protection de la jeunesse, peuvent aussi engendrer de telles blessures morales, de même que les abus passés, comme ceux vécus par les enfants autochtones retirés de leur milieu de vie pour être envoyés dans des pensionnats.

Le traitement des blessures morales

Les connaissances sur l’efficacité des traitements pour les blessures morales sont encore à leur début. La plupart des traitements utilisés s’appuient sur la thérapie cognitive comportementale (TCC) sous diverses formes (par exemple : la TCC centrée sur le trauma, l’exposition prolongée, la thérapie des processus cognitifs). Les stratégies thérapeutiques suivantes peuvent être utilisées pour aider les personnes souffrant de blessures morales : 1) les stratégies issues de la TCC visant à travailler les croyances écorchées, les attributions causales, dispositionnelles et de responsabilité, ainsi qu’à recontextualiser les situations difficiles vécues ; 2) les stratégies d’exposition conçues pour aider à aborder les expériences et les contextes internes redoutés en douceur tout en renforçant les mécanismes de coping ; 3) les stratégies comportementales traitant l’humeur dépressive, l’isolement et renforçant les saines habitudes de vie. Certains professionnels utilisent également du counseling ou des conseils spirituels, lorsque cette dimension devient meurtrie par la blessure morale ; c’est le cas notamment des aumôniers travaillant en contexte militaire. Puisque les blessures morales s’accompagnent souvent d’autres difficultés psychologiques, d’autres types de traitements peuvent être indiqués pour soigner la personne dans sa globalité.

Les blessures morales survenues lors d’événements durant lesquels les personnes ont commis des transgressions ou omis d’intervenir lors de transgressions morales peuvent être difficiles à soigner étant donné la réticence du client à s’ouvrir sur les événements survenus, parfois en raison de la honte, du sentiment de culpabilité ou de la peur d’être jugé par l’intervenant. Pour ce qui est de ce dernier, il peut également trouver difficile d’entendre parler d’événements moralement blessants. De part et d’autre, cela peut amener une tendance à éviter d’en parler.

Il est important de considérer et de refléter au client que les émotions négatives vécues face à la transgression morale commise par soi (honte, angoisse, culpabilité) sont le signe d’une conscience morale et d’attentes envers soi-même et autrui concernant le bien, le mal, la bonté, l’humanité et la justice. Comme le soulignent Litz et ses collègues (2009), une blessure n’est possible que si des actes de transgression produisent une dissonance (conflit), et la dissonance n’est possible que si la personne a un système de croyances morales intact. Il y a souvent des questionnements de la part des clients se demandant s’ils peuvent être de bonnes personnes et mériter une vie épanouie et heureuse après avoir gravement transgressé les normes de conduite. Une dualité se produit entre le désir d’aller mieux et l’impression de ne pas le mériter.

Dans les approches cognitives, une tentative est souvent faite pour aider les clients à contextualiser leurs actes transgressifs et à changer leurs croyances sur la culpabilité. Cela part du principe que la blessure morale résulte de croyances erronées sur la culpabilité. D’une certaine manière, on tente alors de contourner la réalité existentielle de la culpabilité personnelle en contextualisant les actes transgressifs (par exemple : c’était dans un contexte de guerre et vous n’aviez que quelques secondes pour décider si vous deviez tirer ou non sur cette personne afin de protéger vos frères d’armes). Cependant, si la responsabilité n’est pas modifiable et que l’événement ne peut pas être réinterprété, la psychothérapie devient plus complexe. Tel que l’a indiqué Litz (2023), il est suggéré que les psychothérapeutes adoptent une approche axée sur « oui... et » au lieu d’un cadre « oui, mais », et ce, afin de reconnaître la réalité du préjudice moral tout en offrant compassion et compréhension.

Litz et ses collaborateurs (2009 ; ainsi que Litz, 2023) offrent des suggestions intéressantes pour travailler les transgressions morales en thérapie lorsque la personne a commis des actes moralement répréhensibles. En général, la psychothérapie va viser (a) le traitement psychologique et émotionnel du souvenir de la transgression morale, de son contexte, de sa signification, de son importance, et de ses implications ; (b) suivi d’un travail pour apprendre à vivre avec les événements vécus, rééquilibrer la croyance en sa valeur, nuancer la croyance en sa bonté personnelle et se reconstruire (ce qui peut impliquer de se pardonner ou d’expier) ; ainsi que (c) l’exposition à des expériences de vie correctives. Held et ses collaborateurs (2017) ont souligné l’importance du travail sur les cognitions négatives vers des croyances plus équilibrées et adaptatives sur les événements moralement préjudiciables.

D’autres traitements ont été introduits, visant à tenir compte de la complexité des blessures morales, dont la thérapie d’acceptation et d’engagement adaptée à la blessure morale, la divulgation adaptative, l’intervention sur l’impact de tuer et la thérapie de réduction de la culpabilité tenant compte des traumatismes. Ces traitements incluent des éléments tels que le dialogue interne avec une autorité morale compatissante, l’autocompassion, l’exploration de l’impact de ne pas se pardonner, l’identification et l’évaluation de croyances contribuant à la culpabilité et à la honte, l’établissement des valeurs importantes, le pardon et l’expiation. Tous ces traitements incluent des éléments qui, d’une certaine manière, promeuvent l’acceptation et la création de sens afin d'intégrer ou de se rétablir de la transgression faite au système de croyances fondamentales et de valeurs de la personne. Ces traitements novateurs font l’objet d’essais en cours qui permettront de savoir s’ils sont efficaces pour réduire la blessure morale. Outre les traitements et les stratégies thérapeutiques utilisés, la supervision peut s’avérer aidante pour le psychologue.

Conclusion

L’intervention auprès de personnes souffrant de blessures morales comporte certes de nombreux défis qui invitent à la prudence. La confusion quant à ce syndrome, l’absence de mesures standardisées, la charge émotionnelle importante associée à cette problématique n’en sont que quelques exemples. Davantage d’études sont nécessaires pour mieux comprendre l’ampleur du problème dans les populations exposées à des EPBM, le mécanisme de développement des blessures morales et les facteurs associés, leur évolution dans le temps, de même que l’efficacité des traitements existants.

Le développement de ce concept permet cependant de soigner avec plus de nuances de nombreux clients aux prises avec des événements ayant profondément meurtri leurs normes morales et s'avère un outil clinique précieux.