La thérapie cognitive-comportementale de l’insomnie : défis, pièges et pistes de solution

L’évaluation et le traitement de l’insomnie chronique chez l’adulte ont fait l’objet de recherches depuis plusieurs décennies (Edinger et al., 2021b). Les données probantes s’accumulant, la thérapie cognitive-comportementale de l’insomnie (TCC-I) est devenue, au fil des ans, l’approche privilégiée dans le traitement de l’insomnie chronique chez l’adulte. Une première déclaration de position officielle, à l’effet que la TCC-I devrait être considérée comme le traitement de première instance pour le traitement de l’insomnie chronique chez l’adulte, a été publiée en 2005 par les National Institutes of Health américains (2015). Plus récemment, des lignes directrices cliniques (Edinger et al., 2021a ; Riemann et al., 2017 ; Qaseem et al., 2016) ainsi que plusieurs autres déclarations de positions internationales (par exemple, Wilson et al., 2019 ; Ree et al., 2017) sont venues appuyer unanimement cette recommandation. Notamment, on peut lire dans le rapport de l’American College of Physicians (Qaseem et al., 2016) que « tous les patients adultes souffrant d’insomnie chronique devraient recevoir une TCC-I comme traitement de première ligne ». Or, malgré son efficacité avérée, certaines personnes ne retireront pas ou peu de bénéfices de cette approche (Edinger et al., 2021b). D’autres encore abandonneront rapidement leur démarche thérapeutique. Pourquoi ? La réponse à ces questions est multifactorielle, tandis que certains aspects inhérents à la physiologie du sommeil lui-même demeurent nébuleux.

À l’instar de plusieurs problématiques rencontrées en psychologie clinique, l’évaluation de l’insomnie et l’implantation de la TCC-I comportent souvent des défis, parfois même des pièges. Certains aspects inhérents à la présentation de la plainte de sommeil, les changements développementaux normaux affectant le sommeil, la comorbidité avec des troubles psychologiques ou avec un autre trouble du sommeil, l’utilisation d’hypnotiques, ou encore les croyances du client quant aux causes de ses difficultés de sommeil, ses attentes face au traitement et les attentes du thérapeute sont autant d’éléments pouvant influencer l’évaluation diagnostique, le plan de traitement et le cours de celui-ci. Des obstacles à l’observance thérapeutique sont bien documentés, surtout avec les composantes comportementales. En contrepartie, l’équation entre observance élevée et rémission n’est pas toujours vraie non plus.

L’objectif de cet article est de discuter de quelques facteurs pouvant limiter l’efficacité de la TCC-I ainsi que de pistes de solution et de réflexion pouvant aider à contourner certaines barrières associées à cette approche thérapeutique. 

La TCC-I en bref
Les principaux objectifs de la TCC-I sont de réduire l’activation autonomique dans la période pré-sommeil, de modifier certaines habitudes et de régulariser les horaires de sommeil, de rectifier les croyances erronées et de diminuer les inquiétudes excessives qui alimentent l’anxiété de performance liée au sommeil. Comme son nom l’indique, cette approche compte au moins une composante comportementale (par exemple la méthode de contrôle par le stimulus, la restriction du sommeil, la relaxation) et une composante cognitive (par exemple les stratégies de restructuration cognitive). Chaque intervention cible un ou plusieurs facteurs contribuant en principe à perpétuer l’insomnie chronique (Morin, 1993). Une brève description des principales interventions est présentée au tableau 1. Les preuves de l’efficacité de ces interventions reposent sur bon nombre d’études ayant soit ciblé l’une de ces interventions thérapeutiques seule, soit évalué l’efficacité de différentes combinaisons (Edinger et al., 2021b). Bien qu’elles puissent être utilisées seules, la combinaison de différentes composantes, basée sur la présentation clinique du cas, demeure privilégiée puisque les facteurs maintenant l’insomnie chronique sont généralement multifactoriels.

Tableau 1.

Bien évaluer : une étape essentielle
L’insomnie peut prendre différentes formes et, dans certains cas, indiquer la présence d’un autre trouble du sommeil, limitant le pronostic si celui-ci n’est pas détecté et évalué adéquatement. Se familiariser avec la présentation clinique des autres troubles du sommeil, tels les troubles des rythmes circadiens, les parasomnies, l’apnée du sommeil ou le syndrome des jambes sans repos, par exemple, peut s’avérer très utile avant d’adopter la TCC-I dans sa pratique. L’utilisation d’un canevas d’entrevue structurée sur les troubles du sommeil peut aider le clinicien à bien évaluer la plainte d’insomnie et permettre d’identifier la présence de symptômes d’un autre trouble. Un recours au médecin pourrait alors s’avérer nécessaire en présence de symptômes typiques d’un autre trouble du sommeil (par exemple l’apnée du sommeil) ou d’une affection organique (par exemple l’hyperthyroïdie). Pour un guide complet sur l’évaluation et des exemples de questionnaires, le lecteur peut consulter Morin et Espie (2013). Le manuel diagnostique et de codification internationale des troubles du sommeil publié par l’American Academy of Sleep Medicine propose, quant à lui, un guide concis sur la présentation clinique des principaux troubles du sommeil (AASM, 2014; voir aussi Dauvilliers, 2019 pour un ouvrage de référence exhaustif). À l’instar du DSM-V, il peut être intéressant de l’avoir à portée de main.

Les difficultés de sommeil, et plus particulièrement l’insomnie, font également souvent partie du portrait clinique de plusieurs troubles psychologiques, notamment les troubles de l’humeur, le trouble d’anxiété généralisée ou l’état de choc post-traumatique (même si l’attention diagnostique est souvent sur la présence de cauchemars). Il en va de même en consultation médicale, où les difficultés de sommeil représentent l’une des plaintes les plus répandues accompagnant celles de la douleur. En contexte de comorbidité, il est important de prendre en considération l’ensemble du portrait clinique et de faire une analyse fonctionnelle exhaustive qui prenne en compte les interactions entre les différents facteurs de maintien, en se rappelant que ces interactions sont souvent bidirectionnelles. Par ailleurs, l’insomnie a longtemps été considérée comme une manifestation d’un autre trouble et, par conséquent, pouvant se résorber avec le traitement efficace de celui-ci. Des données probantes montrent que ce n’est souvent pas le cas (voir, par exemple, Manber et al., 2008). L’insomnie ayant tendance à persister au-delà du traitement efficace des autres symptômes, elle nécessitera une attention clinique en soi, à l’aide de stratégies spécifiques.

Quelques enjeux entourant l’implantation de la TCC-I
Dans quel ordre implanter les différentes composantes? Combien de temps passer sur chacune? Quand s’intéresser aux autres préoccupations et symptômes du client en contexte de comorbidité? Ces questions sont toutes aussi importantes les unes que les autres. Il existe des manuels de traitement de l’insomnie décrivant les composantes de la TCC-I de manière détaillée et proposant des étapes précises (voir, par exemple, Morin et Espie, 2013). Ceux-ci sont des outils précieux pour se familiariser avec cette approche. Toutefois, un piège assez courant est d’implanter les composantes de la TCC-I comme si l’on suivait une recette en cuisine. Même si les stratégies d’intervention sont implantées selon un protocole bien précis dans les études de traitement ou autres manuels, il est tout à fait possible, et même parfois recommandé, de les adapter ou d’en changer l’ordre d’implantation dans certaines situations. En effet, certaines stratégies devront être adaptées en fonction de la condition physique ou de la condition psychologique comorbide (Morin, Bélanger et Fortier-Brochu, 2006; Harvey, 2008). Ainsi, on n’utilisera pas les composantes de restriction du temps au lit ou du contrôle par le stimulus de la même manière si le client présente un diagnostic de trouble bipolaire, par exemple, ou encore si la personne est frêle et à risque de chute, ou en situation de handicap limitant sa mobilité. Il en va de même en ce qui concerne les valeurs et les préférences du client, si les pratiques religieuses impliquent des moments précis de prière, par exemple.

Facteurs communs à ne pas négliger
Malgré la nature très procédurale de certaines composantes comportementales, la TCC-I demeure un traitement psychologique se déroulant dans le cadre d’une relation thérapeutique. Or, cette relation doit être nourrie et entretenue. Les ingrédients thérapeutiques non spécifiques tels l’empathie, l’accueil sans jugement et la bienveillance demeurent essentiels dans les approches cognitives-comportementales autant que dans les autres approches thérapeutiques. Un piège, peut-être plus fréquent chez les thérapeutes ayant moins expérimenté ces approches, est de négliger les aspects relationnels, si importants à l’établissement et au maintien de la relation thérapeutique, au profit du souci d’implémentation rigoureuse des stratégies comportementales. Par ailleurs, une compréhension limitée des aspects importants pour le client ou une divergence entre les priorités du thérapeute et celles du client peuvent menacer la collaboration et la compliance aux recommandations comportementales. Une discussion ouverte, dans un esprit collaboratif, peut faciliter l’implantation des stratégies comportementales, favoriser l’observance et renforcer l’alliance thérapeutique, des aspects parfois négligés lorsque le regard du thérapeute est centré uniquement sur les aspects techniques de la TCC-I.

Encourager l’observance de manière nuancée
Un autre piège assez fréquent est d’encourager l’observance à tout prix et d’adopter une posture qui nous rappellerait celle d’un motivateur de foule. Bien que l’observance aux recommandations soit effectivement très importante, il est essentiel de prendre le temps de comprendre les entraves qui lui sont associées et de créer un climat de confiance et d’acceptation, dans lequel le client se sent à l’aise de discuter de ses difficultés à actualiser certains changements. La TCC-I comporte certaines stratégies contre-intuitives et parfois très exigeantes. Pour plusieurs, se lever du lit durant les éveils nocturnes n’est pas seulement aversif mais également anxiogène, rendant l’observance à cette recommandation encore plus ardue. Il est important d’accueillir le doute et les résistances lorsque ceux-ci se présentent, de prendre le temps d’en discuter, de reconnaître que ces recommandations sont difficiles et contre-intuitives et de réfléchir avec le client sur des solutions possibles. Lorsque l’anxiété face aux conséquences des changements proposés est trop grande, davantage de temps peut être passé sur les interventions cognitives (Bélanger, Savard et Morin, 2006) ciblant les croyances erronées et les pensées catastrophiques. Le recours à des expériences comportementales peut également s’avérer utile et intéressant (voir Bennett-Levy et al., 2004 pour des exemples d’expériences comportementales spécifiques à l’insomnie) pour implanter graduellement certaines recommandations. Lorsque celles-ci sont développées avec le client, elles lui proposent un rôle plus actif dans la recherche de solutions et favorisent le développement d’une relation partenariale. Cette posture relationnelle peut renforcer le lien thérapeutique et aider à maximiser l’engagement du client dans le traitement.

Croyances et attentes de résultats
Les hypothèses personnelles du client sur les causes de son insomnie peuvent grandement influencer ses attentes face au traitement. Il est tout à fait possible qu’un client ait une idée préconçue, positive ou négative, à propos d’un traitement particulier. Souvent, ces croyances influenceront l’engagement et l’adhésion au traitement, contribuant ainsi à un meilleur ou à un moins bon résultat (Seligman, 1995). La prise d’hypnotiques procure généralement un soulagement rapide dans un contexte d’insomnie ponctuelle. Il peut être tentant pour le client en ayant fait l’essai de baisser les bras plus rapidement, s’il a en tête cette option d’emblée plus facile, surtout s’il croit que son insomnie est causée par un problème organique. Il n’est pas rare que les clients aient cette hypothèse, mais ils souhaitent essayer quand même la TCC-I, que ce soit parce qu’ils en ont entendu parler par un proche ou par leur médecin ou parce que ce dernier souhaite qu’ils cessent la prise d’hypnotiques. Il est donc important de s’informer sur la perspective, les croyances et les attentes du client et de prendre en considération son expérience contextuelle, ce qu’il a déjà essayé comme aide au sommeil jusqu’à présent, par exemple, et de discuter ouvertement de ces éléments. De plus, sur Internet et dans les médias traditionnels, on trouve une grande quantité d’information peu nuancée ou carrément erronée sur les liens causaux entre l’insomnie et certains troubles physiques ou de l’humeur. De même, des articles et des publicités sur les « meilleurs trucs et stratégies », des « méthodes faciles » ou autres « applications miracles » sont fort nombreux. Ceci peut influencer les perceptions du client, entraînant parfois une exacerbation marquée des inquiétudes ou des attentes plus ou moins réalistes quant aux efforts à déployer pour améliorer son sommeil. Bien connaître le modèle cognitif comportemental de l’insomnie et le rationnel théorique derrière chaque stratégie, prendre le temps de bien les expliquer et d’en discuter peut avoir un impact non négligeable, aider d’office à corriger certaines croyances erronées face au traitement et recadrer certaines attentes irréalistes.

Conclusion
Il est important d’être bien outillé pour intervenir spécifiquement sur les difficultés de sommeil. Notre défi, comme thérapeute intervenant auprès d’une clientèle aux prises avec de l’insomnie chronique, est de trouver un équilibre entre rigueur et flexibilité dans l’implantation de la TCC-I. En fait, la flexibilité et la créativité s’avèrent des atouts précieux, parfois oubliés si la TCC-I est perçue uniquement comme le résultat d’un assemblage de stratégies précis et immuable. Le paradigme cognitif comportemental est, en soi, une façon de comprendre la problématique; il revient au clinicien de bien choisir les stratégies et de discerner la façon dont elles seront implantées. Néanmoins, au-delà des différentes considérations nommées dans cet article, il demeure parfois encore difficile de comprendre pourquoi certaines personnes ne bénéficient pas de la TCC-I. Davantage de recherches sont nécessaires pour mieux comprendre le rôle du sommeil dans le développement et le maintien de la psychopathologie et explorer diverses façons dont la TCC-I pourrait être mieux adaptée ou intégrée à d’autres stratégies d’intervention cognitive-comportementale afin de maximiser les effets thérapeutiques. Par ailleurs, l’hypothèse d’un trouble d’origine organique est toujours possible et demeure très difficile à vérifier dans l’état actuel des connaissances sur le sommeil et avec les moyens dont nous disposons pour faire des recherches sur l’insomnie. La recherche scientifique se penche également sur cette question depuis un certain temps déjà. Il y a fort à parier que la réponse sera multidimensionnelle, aussi complexe que le sommeil lui-même.
 

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