Une compréhension psychanalytique de la dépendance aux substances psychoactives

Nous avons publié dans les dernières années un modèle de compréhension psychanalytique de la dépendance aux substances psychoactives (SPA) [Filion et Brunet, 2021] qui met en lumière la recherche de fonctions psychiques déficitaires dans une relation à un objet-drogue venant pallier ces manques. Ce modèle invite à une pratique clinique psychodynamique, une clinique du transfert, et étaye sa pertinence clinique dans le traitement des dépendances aux SPA.

La psychanalyse moderne et les théoriciens des relations d’objet apportent l’idée que la relation fusionnelle à la mère, relation de dépendance que nous expérimentons tous, nous permet d’acquérir des fonctions psychiques telles la contenance et la capacité à symboliser psychiquement (Bion, 1962/1979; Roussillon, 2004; Winnicott, 1969). Graduellement, cette dépendance s’estompe grâce à la transmission même de ces habiletés nécessaires pour faire face à l’angoisse, notamment celle de la séparation. Nous devons donc dépendre pour nous construire et accepter par la suite la séparation de l’autre qui nous donne les moyens de faire seul.

S’il y a une défaillance dans cette transmission des processus psychiques, le sujet se trouve incapable de se réguler seul et cherche donc à être contenu ou régulé par l’extérieur. Cette recherche peut évidemment prendre plusieurs formes dans l’organisation psychique d’un individu. La consommation de substances psychoactives peut être l’une d’elles, où le sujet, aux prises avec des angoisses et affects qu’il arrive mal à se représenter, recherche les fonctions psychiques lui faisant défaut dans un objet externe concret : la substance psychoactive. Ainsi, l’étiologie d’un tel trouble résiderait dans une pathologie de la gestion de la quantité psychique, de l’incapacité à contenir (d’un débordement d’excitations, d’angoisses non symbolisées), à réguler, plutôt que dans une pathologie du conflit désir-interdit (comme dans les organisations névrotiques impliquant le refoulement). Il ne s’agit pas d’une entité nosographique en soi, mais d’un symptôme pouvant se mettre en place dans toute la structure de personnalité. Nous postulons que la personne qui a développé une dépendance aux SPA  ayant vécu une déficience dans les fonctions contenantes et symbolisantes de l’objet primaire, donc n’ayant pas suffisamment développé la capacité de contenir, de s’approprier subjectivement, de symboliser et de comprendre les signaux de son monde interne, devra trouver une solution secondaire pour faire face à la charge affective et sensorielle qui l’habite.

Joyce McDougall (2002, 2004) introduit l’idée que la substance devient l’équivalent d’objet, un objet qui permet aux personnes utilisatrices de SPA d’entrer en relation, sans risque de rejet, et qui donne l’illusion de l’appropriation d’une fonction psychique qui leur est déficiente. Par l’incorporation de l’objet, on peut y absorber momentanément ses fonctions. À la différence du processus traditionnellement reconnu dans la décharge par l’acte, la toxicomanie implique pour son sujet la rencontre d’un objet ou plutôt l’illusion d’un objet. Par cet « objet-drogue », il y a bien une tentative de relation qui distingue cet agir d’un simple comportement d’acte-décharge traditionnel. Il y a donc dans cette rencontre une illusion de dialogue qui s’installe. C’est au travers d’une relation avec un objet bien concret et réel qui semble momentanément capable de soulager la souffrance et de répondre aux besoins de contenance de la personne qui consomme. Certaines drogues sont très efficaces pour réduire les tensions internes, l’angoisse ou encore la pression du surmoi. C’est le facteur économique de la quantité (au sens psychanalytique de la gestion économique des excitations) de la drogue qui est efficace. Aussi efficace que soit cette solution, aucune drogue ne peut remplir la fonction transformatrice dont le sujet aurait véritablement besoin pour utiliser et comprendre son monde intérieur. « [Un] objet appartenant au monde réel ne [peut] réparer des manques dans le monde psychique interne, le comportement addictif souffre inévitablement d’une dimension compulsive » (McDougall, 2004), avec l’objectif constant de retrouver la fonction initialement comblée. Dans un fonctionnement psychique sain, la relation à une personne réelle non seulement aiderait à la lutte économique, mais deuxièmement soutiendrait un processus de symbolisation et aussi permettrait l’identification à la fonction transformatrice symbolisante de l’objet.

Un effet secondaire de cette relation avec cet objet-drogue est qu’elle permet à la personne qui consomme d’éprouver un sentiment d’emprise et de maîtrise sur l’objet. Cela crée donc une étrange illusion de toute-puissance, et parallèlement, un étrange déni de dépendance à l’objet. Pour tout observateur, la personne qui vit avec un trouble lié à l’usage de SPA est dépendante, mais inconsciemment, le consommateur se donne l’illusion d’un contrôle omnipotent sur l’objet et sa fonction. L’inconvénient est que cet objet ne peut pas être un objet symbolisant, ne peut pas être un objet transformateur. Cet objet externe substitut de l’objet réel ne peut être qu’un objet externe tangible et réel qu’il faut sans cesse et sans cesse réincorporer. La relation à l’objet-drogue échoue sur ces deux derniers niveaux, et l’usage de la drogue doit se répéter indéfiniment, avec la seule fonction de gestion économique des affects qui demeure.

Tout ce système relationnel dynamique prive également le sujet de l’effet sémaphorique de l’affect, de la capacité d’utiliser les signaux de son corps, les signaux de ses ressentis, de son angoisse, de les utiliser comme des signaux signifiants permettant de se comprendre, de comprendre son monde intérieur et d’en faire quelque chose. Lorsque le sujet rencontre un objet-drogue, qui économiquement réduit la tension interne, il lui donne aussi une illusion de contrôle sur la relation, et ce contrôle, en plus de l’effet euphorique de la substance elle-même, remplit narcissiquement un sujet pris avec des carences d’appropriation subjective et donc souvent, de carences sur le plan du développement de l’identité. La drogue permet une identification superficielle et donne l’impression de « remplissage ».

Une autre partie du modèle postule aussi la prise de SPA comme une destruction active du processus de pensée. Comme les processus de pensée peuvent amener ces personnes à ressentir, à contenir une quantité indésirable, qu’elles ont une difficulté à transformer en pensées et en sentiments significatifs qu’elles ne peuvent pas contenir, la pensée doit être évitée. Nous postulons donc que parfois, il n’y a pas tant l’incapacité de penser, de représenter quelque chose que ces personnes ressentent, mais il peut y avoir un évitement actif de la pensée ou une attaque contre les processus de pensée. Un processus semblable à ce que Wilfred Bion a appelé l’attaque contre la liaison (1962/1979), pour éviter de ressentir.

On ne peut pas demander à quelqu’un d’abandonner la meilleure solution qu’il a trouvée pour faire face à une quantité psychique qu’il ne peut pas transformer de manière adéquate et qui le fait souffrir. On doit lui offrir un moyen de devenir capable de se contenir et de transformer le ressenti en sens. Nous croyons que cela peut se faire à travers une relation avec un objet transformateur. C’est pour cette raison que nous prônons une psychothérapie relationnelle, une psychothérapie transférentielle. Au même titre que l’objet premier, l’établissement et ses soignants, y compris les psychothérapeutes, doivent pouvoir offrir non seulement un espace et un moment au travail de la pensée, mais également une relation réelle avec un objet qui saura remplir à la fois la fonction contenante et la fonction transformatrice de manière à ce que ces fonctions soient introjectées, intériorisées. Il est donc nécessaire de proposer une psychothérapie où la relation est mise au centre des interventions, où le travail sur le transfert permet d’identifier et de comprendre les processus déficients, la relation déficiente aux objets primaires, et où le thérapeute est un modèle de fonction réflexive visant l’appropriation et la transformation subjectives. Lorsque les processus représentationnels sont « mis en acte » dans la relation transférentielle et sur le cadre, les fonctions défectueuses et les échecs peuvent être mis en évidence et représentés. C’est ainsi qu’un réel travail peut s’opérer. Les écrits de René Roussillon (2001, 2004) sur le médium malléable sont entre autres très pertinents pour illustrer la clinique possible avec cette clientèle.

Bref, nous proposons une psychothérapie transférentielle permettant au sujet de déposer chez son thérapeute des contenus impensés, débordants ou mal représentés dans l’espoir que ce dernier agira comme une fonction contenante et transformatrice qui finira par être intériorisée. Nous avons étudié plusieurs cas, et développé ce modèle avec des expériences cliniques qui démontrent la pertinence de ce genre de thérapeutique et le fait que l’acquisition de ces habiletés psychiques par un processus d’identification mène à des changements durables et profonds. À la différence du modèle de cure fermée ou de « réadaptation », qui ne permet pas nécessairement l’acquisition de ce qui fait défaut, notre modèle ne laisse pas de côté l’essentiel, soit la relation de dépendance nécessaire à l’objet-thérapeutique qui permet une transmission des fonctions psychiques, rendant possible la séparation. Tel un parent, qui permet la construction d’un appareil à penser et permet à l’enfant de se construire de manière différenciée.

Bibliographie

Bion, W. R. (1979). Aux sources de l’expérience. Presses universitaires de France. (Ouvrage original publié en 1962.)

Filion, B. et Brunet, L. (2021). Le toxicomane et son objet : la recherche d’une fonction manquante. Revue canadienne de psychanalyse, 29(1), 28-50.

McDougall, J. (2002). Addiction: A psychosomatic solution. International Congress Series, 1241, 345-351.

McDougall, J. (2004). L’économie psychique de l’addiction. Revue française de psychanalyse, 68(2), 511-527. https://doi.org/10.3917/rfp.682.0511

Roussillon, R. (2001). L’objet « médium malléable » et la conscience de soi. L’autre, 2(2), 241-254. https://doi.org/10.3917/lautr.005.0241

Roussillon, R. (2004). Processus de symbolisation et niveaux d’appropriation subjective. https://reneroussillon.files.wordpress.com/2014/07/symbol-et-subjec-2-04.pdf

Winnicott, D. W. (1969). De la psychiatrie à la psychanalyse. Payot.