Lorsque la thérapie s’interrompt : mieux comprendre pour mieux accompagner

L’arrêt prématuré de la psychothérapie par le client constitue un phénomène fréquent, aux conséquences multiples. Selon les études, entre 10 % et 46 % des clients interrompent leur thérapie (Piselli et al., 2011; Swift et Greenberg, 2012; Kullgard et al., 2022). Les variables telles que l’âge et le diagnostic du client, l’orientation théorique du psychologue ou encore son niveau d’expérience n’exerceraient qu’une influence limitée sur le risque d’arrêt prématuré (Swift et al., 2007; O’Keeffe et al., 2019).

Ces constats nous poussent à nous interroger : quels facteurs participeraient alors à la décision du client de poursuivre ou non son suivi? Quelles variables intrinsèques, contextuelles et sociales seraient à identifier? À quels freins faut-il être attentif, et sur quels leviers peut-on s’appuyer pour favoriser l’engagement du client dans la psychothérapie? Après avoir brièvement défini l’arrêt prématuré de la psychothérapie et présenté un survol des impacts de ce phénomène tant chez le client que chez le psychologue, cet article explorera les différents facteurs contribuant à l’arrêt prématuré. Des pistes pour le repérage et la prévention de l’arrêt prématuré de la psychothérapie seront également proposées.

L’interruption du suivi thérapeutique peut être définie comme étant soit l’inachèvement d’un nombre minimal de séances, soit l’impossibilité de mener le protocole psychothérapeutique à son terme. Selon la définition retenue, les causes peuvent être variées et sujettes aux interprétations ainsi qu’aux biais. Il est important de distinguer l’interruption prématurée et non souhaitée par le client du choix que peut faire ce dernier de ne pas entreprendre un suivi qui lui est offert. Ces deux phénomènes ont des conséquences différentes chez le client ainsi que chez le psychologue.

Aperçu des impacts d’un arrêt prématuré de la psychothérapie

Pour le client qui en fait l’expérience, l’interruption non souhaitée et prématurée du suivi peut représenter la perte de la possibilité d’accéder à un suivi adéquat, avec un risque de maintien, d’amélioration incomplète ou encore d’aggravation des troubles. À la suite de cette expérience, le client pourrait se montrer plus réfractaire à commencer une nouvelle psychothérapie.

Le psychologue, dont le client choisit de ne pas poursuivre le suivi offert, pourrait pour sa part éprouver un sentiment de responsabilité et de remise en question de ses compétences (Piselli et al., 2011; Chen et al., 2017). Le sentiment d’échec chez le psychologue peut influencer les futures prises en charge et peut aussi créer une appréhension difficile à verbaliser en supervision (Kullgard et al., 2022).

Facteurs pouvant motiver le client à arrêter prématurément la psychothérapie

L’arrêt de la psychothérapie par le client peut être motivé par des facteurs variés (Ogrodniczuk et al., 2005; Swift et al., 2012; Roos et Werbart, 2013; O’Keeffe et al., 2017; Kullgard et al., 2022; De Soet et al., 2024) :

• Amélioration perçue : le client estime avoir atteint ses objectifs ou perçoit un mieux-être suffisant avant la fin théorique du protocole. Il peut ne pas ressentir le besoin de clôturer formellement le suivi.
• Volonté de commencer un autre traitement (approche psychothérapeutique différente, passage d’un suivi individuel à une approche groupale, accompagnement par un autre professionnel non psychologue, pharmacothérapie, etc.).
• Évitement émotionnel : l’anxiété liée à l’évocation de certaines problématiques peut pousser le client à interrompre le suivi. Il peut également ne pas évoquer son besoin d’arrêter le suivi par crainte de la réaction du psychologue.
• Analyse coûts-bénéfices : le désengagement peut survenir si les coûts (financiers, temporels ou émotionnels) surpassent les bénéfices anticipés.
• Variables contextuelles et structurelles : style d’attachement, caractéristiques des troubles, changements de vie, insatisfaction à l’égard des établissements et des services de santé.

Facteurs liés au processus thérapeutique, à la relation et au professionnel

Différentes dimensions touchant le processus thérapeutique, la relation entre le client et le psychologue, et le professionnel lui-même sont également associées à un risque accru d’arrêt prématuré de la psychothérapie (Piselli et al., 2011; Roos et Werbart, 2013; Chen et al., 2017; Poster et al., 2021) :

• Écueils rencontrés lors de l’identification et de l’évaluation des troubles du client : ces écueils peuvent se répercuter sur le déploiement et les effets des techniques psychothérapeutiques.
• Divergences dans les objectifs thérapeutiques.
• Sentiment d’inadéquation du psychologue face aux problématiques du client : le psychologue peut constater tardivement sa difficulté à répondre aux besoins du client, alors qu’il estimait initialement avoir la capacité de mener la psychothérapie. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à ce phénomène : des difficultés rencontrées dans l’identification des troubles et de leur gravité, apparition ou repérage tardif de comorbidités, révélation par le client de nouveaux éléments sortant du champ de compétence du psychologue, impacts imprévus de la psychothérapie sur la vie personnelle ou socioprofessionnelle du client, etc.
• Faible alliance thérapeutique, alliance thérapeutique s’étant effritée au fil des séances ou rupture d’alliance.
• Difficulté à accueillir les réactions émotionnelles du client et à réguler les siennes : cet élément peut être lié à la fatigue de compassion et à l’épuisement professionnel chez le psychologue.
• Difficulté à comprendre pleinement les enjeux vécus par le client : cette difficulté peut être due à des différences significatives dans leur vécu ou leurs références individuelles.

Facteurs sociaux pouvant contribuer à l’arrêt de la psychothérapie

Les variables sociales peuvent aussi jouer un rôle déterminant dans le désengagement de la psychothérapie. Il convient donc d’y être attentif. L’interruption de la psychothérapie peut en effet s’inscrire dans un contexte socioculturel particulier où apparaissent les facteurs suivants (Britt et al., 2015; O’Keeffe et al., 2017; O’Keeffe et al., 2019; Kullgard et al., 2022) :

• Facteurs financiers pouvant limiter la capacité du client à poursuivre la psychothérapie.
• Influence du milieu familial sur les stratégies d’ajustement face aux troubles, l’initiation et la poursuite du suivi.
• Facteurs ethnoculturels : le modèle de l’influence culturelle sur la santé mentale (Hwang et al., 2008) montre que la culture module l’expression de la détresse et la recherche d’aide. Un décalage entre les normes culturelles intégrées par le client et l’approche du psychologue augmente le risque de rupture du suivi. Par ailleurs, la déférence envers l’autorité, promue dans certaines cultures, peut masquer un manque d’adhésion réelle. Le psychologue comme le client peuvent porter, de façon plus ou moins consciente, des biais et stéréotypes liés à l’origine ou à la nationalité, réelle ou supposée, de l’un et de l’autre. Ces éléments peuvent teinter l’alliance thérapeutique.
• Exposition à des informations inadéquates en matière de santé mentale pouvant motiver le client à mettre un terme à la psychothérapie.
• Stigmatisation : la crainte du jugement social et l’autostigmatisation peuvent freiner le client dans la poursuite de son traitement.

Pistes de réflexion pour mieux prévenir l’arrêt prématuré de la psychothérapie

Le psychologue peut identifier au fil du suivi des indices annonciateurs de l’interruption de la psychothérapie par le client : un changement de perception concernant les problèmes qui avaient conduit le client à consulter; des réactions émotionnelles fortes de la part du client; des retards répétés; la non-réalisation des exercices entre les séances; l’affaiblissement de l’alliance thérapeutique; ou une stagnation clinique (Piselli et al., 2011).

Même s’il est conscient de ces indices, le psychologue peut ne pas oser les aborder explicitement en séance. Ce silence peut toutefois limiter ses possibilités d’action. Dans certaines situations, le départ du client est perçu comme inattendu par le psychologue et les éléments décrits précédemment ne sont identifiés que rétrospectivement.

La supervision et le soutien par une communauté de pratique permettraient alors de briser l’isolement professionnel. En offrant un regard extérieur, la communauté de pratique et la supervision peuvent aider à décoder les indices passés sous silence et prévenir les éventuelles mésinterprétations. Elles peuvent favoriser le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques chez le psychologue et contribuer à l’amélioration continue de la qualité des services offerts aux clients.

D’autres éléments contribuent par ailleurs à l’émergence et au maintien des intentions et des comportements orientés vers les soins. Il est donc important que le psychologue puisse repérer ces éléments, dès le début de la démarche autant que faire se peut. Il peut les identifier lors de la prise de contact par le client (par exemple, en demandant à ce dernier de spécifier ses attentes), au cours de l’anamnèse (par exemple, en explorant avec le client ses représentations et celles de son groupe de référence en matière de santé mentale sur les actions entreprises auparavant, le contexte de ces démarches, les objectifs poursuivis et les résultats obtenus) et lors d’entretiens motivationnels.

Cette première phase exploratoire peut être également l’occasion de repérer les similitudes et les différences entre le psychologue et le client sur le plan socioculturel. Elle peut permettre d’établir si les attentes du client et l’approche clinique du psychologue sont compatibles.

L’alliance thérapeutique : levier majeur de l’engagement

L’alliance thérapeutique est l’un des prédicteurs majeurs de l’engagement et de la poursuite du processus psychothérapeutique. Les capacités du psychologue à faire preuve d’empathie, à identifier les ruptures d’alliance et à les réparer favorisent la complétion du traitement (Poster et al., 2021; Kullgard et al., 2022). Une alliance initialement faible peut être améliorée si le psychologue parvient à instaurer un climat de sécurité et de confiance avec le client (Roos et Werbart, 2013).

Des stratégies concrètes favorisant le maintien de l’alliance thérapeutique et le développement d’une alliance plus solide peuvent permettre de prévenir une interruption de suivi et aider à préparer une clôture de la psychothérapie qui sera sécurisante pour le client et le psychologue (Ogrodniczuk et al., 2005; Swift et Callahan, 2011; Poster et al., 2021) :

• Présentation du cadre du processus thérapeutique et prévention des risques d’incompréhension : fournir des informations concrètes sur le rôle et les obligations du psychologue et du client, ainsi que sur la durée estimée du suivi et les difficultés pouvant survenir lors du processus psychothérapeutique. Le psychologue doit normaliser les étapes du changement (en précisant que les « rechutes » font partie du processus).
• Transparence clinique : partager sa compréhension des troubles et justifier le choix des outils thérapeutiques par leur validité éthique et empirique.
• Contractualisation et partenariat : formaliser les objectifs, développer un rapport collaboratif avec le client et favoriser une approche pluridisciplinaire pour lever les freins extérieurs.
• Autonomisation et espoir : structurer les séances par des résumés réguliers, élaborer un ordre du jour collaboratif et proposer des mises en pratique ancrées dans la réalité du client.
• Capacité à faire preuve d’empathie, d’authenticité et de chaleur, et d’agir de façon congruente : lors des séances, le psychologue peut rester attentif à ses propres ressentis et, dans certaines situations, les exprimer de façon réfléchie et respectueuse, lorsque cela est cliniquement pertinent et susceptible de soutenir le processus thérapeutique, selon son jugement clinique.
• Gestion des ruptures d’alliance : encourager l’expression des doutes et des émotions négatives envers la thérapie pour désamorcer une potentielle rupture.
• Emploi de techniques motivationnelles : ces dernières peuvent permettre de maintenir l’engagement dans la psychothérapie et la démarche de changement.

Conclusion

L’arrêt prématuré de la psychothérapie est à la fois multifactoriel et multidimensionnel. Afin de prévenir les interruptions prématurées et leurs potentiels effets délétères chez les clients, il importe de mieux préparer les psychologues et de les outiller, que ce soit dans le cadre des programmes d’études supérieures ou de la formation continue.

Une meilleure compréhension des facteurs et des mécanismes en jeu peut contribuer à développer des interventions mieux ciblées et à optimiser le processus thérapeutique, renforcer l’alliance avec les clients, et permettre d’agir en amont dans l’espoir de prévenir l’arrêt prématuré du suivi et ainsi de favoriser le rétablissement chez le client, lorsque le contexte le permet.

Ces éléments invitent le psychologue à s’appuyer sur ses expériences et à continuer à se développer tout au long de sa carrière (que ce soit par sa propre psychothérapie, par la formation ou par la supervision), ainsi qu’à cultiver la bienveillance et l’autocompassion.