Première ligne en santé mentale : l’effet « catalyseur » de la fin dans un suivi à court terme

En première ligne au sein du réseau de la santé, les psychologues doivent très souvent offrir des suivis à court terme à la population afin de faciliter les prises en charge et d’améliorer l’accessibilité aux services en santé mentale. Ces suivis obligent les cliniciens à aborder la fin du suivi dès le début et à la porter tout au long du processus. Évoquer cette fin d’emblée représente souvent un défi pour ces professionnels sensibles aux problématiques présentées par la clientèle. Cela peut également soulever des angoisses chez certains clients, notamment en raison d’enjeux d’attachement, ce qui rend le questionnement sur l’impact thérapeutique tout à fait légitime.

Et si cette fin prévisible pouvait aussi agir comme un outil thérapeutique par un effet « catalyseur » relationnel, en faisant émerger rapidement certains enjeux d’attachement? Et si, vécue dans une relation bienveillante et contenante avec un thérapeute solide et assumé, cette fin offrait à l’individu l’occasion de vivre une nouvelle expérience relationnelle « suffisamment bonne » tout en lui permettant de développer de nouvelles capacités d’adaptation pour traverser les deuils de la vie?

Les services de première ligne en santé mentale et les orientations actuelles

Les orientations en santé mentale des dernières années nous ont amenés à revoir nos pratiques, à nous adapter au court terme, à aborder les problématiques par étapes et à rapidement envisager la fin. Une démarche parfois contre-intuitive pour plusieurs intervenants, qui peuvent ressentir un inconfort face aux clients qui bénéficieraient d’un traitement à long terme. En effet, le court terme n’est pas une solution miracle. Il ne convient pas à tous les contextes et peut même devenir contre-thérapeutique. Il demeure donc important que le clinicien soit vigilant pour repérer ces cas et travailler en conséquence (p. ex. en orientant le patient vers la deuxième ligne).

Il est aussi juste de penser qu’aborder la fin en début de suivi peut rebuter plusieurs clients, qui choisiront de ne pas s’engager dans un tel processus pour se protéger d’une nouvelle perte. Plusieurs problématiques psychologiques nécessitent une démarche inscrite dans le long terme. Toutefois, certaines peuvent être envisagées par étapes, comme des « couches d’oignon », à travers une trajectoire de services. En ce sens, le court terme peut permettre de préparer le terrain, en aidant l’individu à développer des outils de régulation émotionnelle avant de traverser un terrain miné, fragile et parfois à risque d’explosion, ou encore mettre en lumière des difficultés enfouies sans les explorer en profondeur. En effet, une bonne préparation et l’acquisition de bons outils sont nécessaires pour descendre, tel un « scaphandrier », dans les zones les plus sombres des traumas.

L’objectif de cet article est d’exposer comment, lorsque les conditions nécessaires sont réunies, cette fin peut devenir pour certains clients l’occasion d’expérimenter une fin prévisible dans un cadre relationnel contenant, où une nouvelle expérience devient possible même si tout ne pourra pas être traité.

Psychothérapie de groupe et vision clinique de l’utilisation de la fin

La psychothérapie de groupe à court terme pour les personnes présentant des traits ou un trouble de personnalité limite centrée sur l’approche de Linehan (2000) a permis d’observer une courbe du processus thérapeutique où la venue de la fin soulève rapidement des enjeux relationnels et transférentiels qui, en thérapie individuelle, surgiraient plus tard. Dans cette modalité, les réactions sont activées mutuellement et amplifiées par l’effet de résonance du groupe.

Généralement, les participants commencent dans un état positif, presque en lune de miel. Puis, à mi-parcours, la fin qui s’approche suscite déception et tristesse à l’idée de quitter ce qui est aidant et bon, enclenchant un processus de deuil. Les réactions des uns éveillent celles des autres (peurs, attentes relationnelles, etc.). Lorsque la cohésion du groupe est bien établie, avec l’aide du thérapeute, les participants parviennent habituellement à nuancer leurs perceptions et à entrevoir d’autres alternatives. Ils repartent alors avec la perception d’une expérience positive, le sentiment de ne plus être seuls et l’espoir que quelque chose devient possible.

Ces observations ont joué un rôle central dans la conceptualisation selon laquelle l’annonce de la fin peut être utilisée comme un outil thérapeutique permettant de faire vivre une expérience relationnelle prévisible et bienveillante et favorisant le développement de nouvelles façons d’aborder les pertes et les transitions. Cette perspective invite à considérer cette fin non pas comme une limite, mais comme un moteur porteur de sens, pouvant faire apparaître des enjeux essentiels et ouvrir la voie à de nouvelles capacités d’adaptation pour traverser les deuils de la vie de façon plus générale.

La posture du thérapeute

Le parcours thérapeutique est souvent un long processus, un cheminement en soi, parsemé d’obstacles et d’étapes, que seule la personne qui consulte peut porter. Serait-il un peu prétentieux de penser que nous, les thérapeutes, avons le pouvoir de suivre un individu tout au long de ce chemin qui lui appartient? Le travail du psychologue est d’accompagner l’autre dans ses réflexions et de mettre en lumière les blessures relationnelles afin de l’aider à les réparer dans une nouvelle expérience relationnelle. Un nouveau moment où, oui, il est possible de les vivre différemment et d’ainsi s’entraîner pour ancrer de nouvelles façons d’être.

Recevoir du soutien à court terme peut être décevant, voire souffrant pour le client, qui perd ce qui lui fait du bien. Par contre, lorsque certaines conditions sont respectées, ces rencontres peuvent créer des moments où la magie opère et où, sans explorer l’ensemble des problématiques, nous sommes propulsés au cœur des enjeux. En validant l’émotion dans l’ici-et-maintenant, en l’accueillant dans sa vérité et en normalisant simplement le vécu, le thérapeute offre un espace de réparation. C’est dans ce regard contingent que le changement devient possible, lorsque le thérapeute parvient à saisir ce qui se joue dans le présent et à se mettre au diapason du client. C’est dans ces moments, soutenus par la synchronie affective, que la transformation peut émerger (Stern, 2015).

En nommant l’expérience et en aidant le client à mentaliser ses affects, le thérapeute permet d’entrevoir une nouvelle manière d’être en relation, imparfaite en raison de la déception liée à la fin, mais qui peut être suffisante s’il aide le client à percevoir cette possibilité.

Bien que le thérapeute puisse avoir le réflexe de convaincre l’individu des avantages du court terme, il devra plutôt tolérer, accueillir et normaliser les émotions que cette fin suscite, et ce, tout en étant en mesure de s’autoréguler et de faire son propre deuil de ne pas offrir le traitement qu’il préconiserait. Il devra rapidement repérer ce que cette fin active chez le client et l’aider à donner un sens à cette expérience pour qu’il puisse développer une résilience qu’il pourra ensuite transposer dans son quotidien.

Être honnête, aussi : cette thérapie ne guérira pas tout, mais elle peut être suffisante ici et maintenant. Car non, rien n’est parfait, et il ne sera pas possible de réparer le passé, mais… c’est précisément cet accueil bienveillant qui devient thérapeutique. C’est d’ailleurs dans ces instants où le thérapeute parvient à saisir ce qui se joue dans l’ici-et-maintenant et à s’accorder au vécu du client que l’intersubjectivité se manifeste, comme le décrit Brillon (2018).

Peu importe l’approche théorique utilisée par le thérapeute, de nombreuses études montrent que l’efficacité thérapeutique relève davantage de ses qualités humaines, comme l’authenticité, la présence et l’ouverture, la stabilité émotionnelle, l’humilité clinique, la réparation des ruptures et l’intégration de l’alliance de travail dans le respect de son cadre (Lecomte, 2010 ; Lecomte et al., 2004). La solidité du clinicien et la clarté de son rôle deviennent essentielles pour soutenir le cadre.

Avec une présence fiable et bienveillante, même une rencontre brève peut devenir « suffisamment bonne » et offrir une expérience relationnelle significative. Et c’est à travers cette présence que l’individu peut, comme l’a montré Winnicott, développer la capacité d’être seul et l’autonomie affective. En 2012, Cozolino montrait d’ailleurs que les relations sécurisantes mobilisent la plasticité neuronale, renforçant l’idée que la qualité de présence du thérapeute peut soutenir des transformations profondes.

Ainsi, le travail dans le court terme exige du thérapeute une compréhension des enjeux qui se rejouent dans la relation thérapeutique, afin qu’il puisse saisir rapidement ces moments et les reformuler en ciblant avec le client des objectifs cohérents avec ses besoins (Julien, 2018).

Conclusion

Au-delà d’une adaptation aux contraintes des soins publics, l’intégration de la fin dès le début d’un suivi à court terme peut devenir un véritable levier thérapeutique et agir comme un « catalyseur » relationnel. Portée avec clarté, solidité et sensibilité, elle peut offrir un espace de transformation permettant à la personne de vivre une expérience de fin prévisible et de mobiliser ses ressources internes.

Elle peut également offrir une expérience relationnelle réparatrice et raviver l’espoir ainsi que le sentiment qu’il est possible d’être accueilli, entendu et réellement vu dans sa souffrance. Comme le souligne Cyrulnik (2010), il suffit parfois d’une seule rencontre pour que l’espoir d’une vie plus douce émerge. Ce n’est donc pas la durée du traitement qui est déterminante, mais la qualité du cadre, la présence et la capacité du thérapeute à accueillir ce qui émerge et à travailler dans l’ici-et-maintenant qui constituent des conditions essentielles pour cette démarche.