Thérapies cognitives, comportementales et émotionnelles pour le premier épisode psychotique

L’entrée dans l’âge adulte est aussi la période où peuvent se manifester les premières expériences psychotiques. Au Québec, le réseau des cliniques de premiers épisodes psychotiques assure la prise en charge précoce de cette population selon les directives ministérielles (ministère de la Santé et des Services sociaux, 2022). La thérapie cognitive et comportementale pour la psychose (TCCp) y occupe une place de plus en plus centrale puisque, ajoutée aux traitements usuels, elle montre des effets modestes mais significatifs sur les symptômes positifs, les symptômes négatifs et le fonctionnement global (Mayer et al., 2024). De plus, elle apparaît particulièrement bénéfique en complément de la pharmacothérapie, plutôt qu’en remplacement de celle-ci (Morrison et al., 2026).

Les modèles théoriques spécifiques à la TCCp ont émergé à la fin du siècle dernier avec les travaux de Kingdon et Turkington au Royaume-Uni (Kingdon et Turkington, 1998), puis plus tardivement avec ceux de Garety, Beck et leurs collaborateurs (Beck et Rector, 2003 ; Garety et al., 2001). Leur opérationnalisation a rendu la thérapie plus accessible aux cliniciens. Le thérapeute TCCp propose à la personne d’explorer le lien entre ce qu’elle perçoit comme étant problématique, ses croyances et la façon dont elle y répond émotionnellement ou par ses comportements. La posture clinique est résolument collaborative : la personne est l’experte de sa propre expérience et le clinicien apporte des outils, des connaissances et une présence qui rendent possible une exploration approfondie.

Le premier épisode psychotique : une période cruciale

L’entrée dans l’âge adulte est une période particulièrement sensible du développement. Cette sensibilité n’est pas que psychosociale : le cerveau poursuit sa maturation et ces années sont marquées par une intensification des exigences sociales (p. ex., études supérieures, travail, autonomie résidentielle). La convergence de ces facteurs neurodéveloppementaux et psychosociaux rendrait cette période particulièrement propice à l’émergence d’un trouble psychotique en présence de facteurs de vulnérabilité (Keshavan et al., 2014 ; Patel et al., 2021). Les cinq premières années qui suivent cette émergence constituent d’ailleurs une période critique : c’est là que se joue la trajectoire des personnes pour les décennies à venir (Birchwood et al., 1998). Pour les jeunes qui vivent une première psychose, c’est aussi une période d’instabilité profonde, souvent marquée par des expériences subjectivement traumatiques : hospitalisations souvent involontaires, médication parfois imposée, ou encore rupture de leurs projets de vie. À ce stade, les expériences psychotiques peuvent encore être facilement questionnées, testées ; elles demeurent modulables. Un engagement non confrontant dans les soins est dès lors essentiel au pronostic, et il prend racine dans la qualité de la relation tissée avec l’équipe soignante. À l’inverse, lorsque s’installe un cycle d’évitement des soins, la psychose reste plus longtemps non traitée ou insuffisamment prise en charge, avec des conséquences parfois dramatiques dans plusieurs sphères de la vie de la personne.

Bâtir l’alliance

En thérapie, la priorité est d’abord de bâtir une alliance solide, sincère et authentique, une alliance qui laisse à la personne l’espace pour parler librement de ses difficultés. L’heure n’est pas encore à la mise en pratique, mais à l’écoute active et à une compréhension fine de la personne. Les premières séances ont une visée évaluative, plus ou moins formelle : elles peuvent recourir à des questionnaires standardisés ou se limiter à un entretien clinique. L’enjeu est de saisir l’histoire personnelle, les événements de vie et les vulnérabilités endogènes qui ont pu favoriser l’émergence du premier épisode, mais aussi de repérer ce qui maintient actuellement la détresse ou les expériences inhabituelles. Le plan de traitement se construit ensuite à partir de ce que la personne souhaite prioriser, et il évolue au fil de la thérapie. La TCCp peut sembler, à première vue, se résumer à une série d’outils préexistants. Elle n’a pourtant rien de mécanique : c’est la relation thérapeutique qui prédomine. La formulation clinique se construit à partir de ce que la personne définit d’elle-même, de sa propre expérience : une lecture singulière et qui n’est jamais transposable. Le thérapeute propose, et c’est à la personne d’estimer si le plan de thérapie ou encore les outils font sens pour elle.

La normalisation

Toutes les personnes qui amorcent une thérapie n'en sont pas au même point dans leur parcours de rétablissement. Certaines arrivent avec une détresse déjà nommée, d’autres n’ont parfois aucune conscience de ce qui se passe. On parle alors d’« anosognosie ». Si l’anosognosie ralentit parfois le processus thérapeutique, elle protège aussi la personne de ce qu’elle n’est pas encore prête à comprendre ou à accepter. Il est important de respecter la temporalité de la personne et d’avancer à son rythme. La prise de conscience survient lorsque la personne est prête à sortir de la construction mentale qu’elle s’était faite pour donner sens à ce qu’elle vivait. Lorsque cette prise de conscience arrive, elle s’accompagne souvent de honte et de culpabilité, liées à ce qui a pu être expérimenté, pensé ou dit. Le thérapeute prend alors le temps de normaliser les expériences inhabituelles, comme le fait d’entendre des voix ou d’avoir des convictions inébranlables¹. Il évoque le continuum qui relie les expériences inhabituelles dites « ordinaires », comme l’impression d’avoir entendu son prénom alors que personne ne l’a prononcé, pouvant être vécues à un moment ou à un autre par n’importe qui, à celles qui prennent une dimension pathologique lorsqu’elles dépassent un certain seuil de détresse. Le modèle vulnérabilité-stress-compétence (Anthony et Liberman, 1986 ; Lecomte et al., 2019) constitue à cet égard un outil précieux : il permet à la personne de comprendre comment sa psychose a émergé et de se l’approprier, en intégrant ses propres caractéristiques, c’est-à-dire ses vulnérabilités, les situations stressantes rencontrées au cours de sa vie et les facteurs de protection sur lesquels elle peut s’appuyer pour prévenir un nouvel épisode.

Construire sa propre compréhension

Une analyse fine des différentes expériences de la personne, de ce qu’elle pense, ressent et fait dans ces moments, est alors initiée en thérapie. Le but est que la personne construise sa propre compréhension de son expérience de psychose, à l’aide de modélisations cognitives, comportementales et émotionnelles proposées par le thérapeute. La première étape consiste à identifier, au sein de son propre vécu, ce qui lui pose problème : des situations particulières ou des phénomènes qu’elle perçoit comme psychotiques. Dans un second temps, il s’agit de saisir précisément ce que la personne comprend de ses expériences inhabituelles et comment elle les interprète, afin d’identifier les croyances qui ont pu être biaisées par son vécu psychotique. Le thérapeute s’assure de comprendre quand et comment ces croyances se sont formées, mais aussi comment elles se maintiennent depuis. Le travail cognitif de la thérapie est alors initié ; il consiste à semer le doute en recourant à différentes stratégies. La recherche de preuves et de contre-preuves pour étayer ou infirmer l’argumentaire de la personne est une de ces stratégies : on l’invite alors à réfléchir à ce qui pourrait venir contredire ses pensées. Une certaine résistance peut toutefois apparaître, car remettre en question ses croyances est rarement anodin, cela peut être anxiogène, voire extrêmement déstabilisant. Il est donc essentiel d’explorer avec la personne les conséquences anticipées d’un changement de perspective : certaines croyances, même biaisées, remplissent une fonction protectrice qu’il convient de comprendre avant, et parfois au lieu, de chercher à les modifier. À cette étape de la thérapie, la personne comprend mieux ses expériences psychotiques, comment elles sont apparues, comment elles se maintiennent. Ses pensées deviennent plus flexibles, moins anxiogènes. Elle continue à se réapproprier son vécu et à construire son propre modèle.

La dimension émotionnelle et comportementale

Donner du sens à son vécu psychotique et à ses croyances constitue une étape centrale du processus de réappropriation de l’expérience psychotique. Ce travail ne se limite toutefois pas à une démarche cognitive : il implique également une compréhension des facteurs émotionnels et comportementaux ayant contribué à l’émergence de l’épisode psychotique ainsi qu’au maintien de certaines de ses conséquences. En TCCp, l’identification des émotions vécues au quotidien représente souvent une étape difficile, peu intuitive et nécessitant un travail de psychoéducation². La psychose s’accompagne fréquemment d’une détresse émotionnelle intense : peur de perdre la raison, honte liée au regard des autres, sentiment de trahison par son propre esprit, voire réactions de stress post-traumatique consécutives aux hospitalisations ou aux expériences psychotiques elles-mêmes (Mueser et al., 2010). L’objectif est d’aider la personne à reconnaître, comprendre, réguler et accepter ses pensées et ses émotions afin de favoriser une transformation de son rapport à celles-ci. Ce processus implique également la mise en place de nouveaux comportements orientés vers les difficultés identifiées en thérapie. Ces comportements, conceptualisés comme des stratégies d’adaptation, visent à permettre une meilleure gestion des situations ayant des répercussions négatives sur le fonctionnement émotionnel et psychique. L’intervention thérapeutique vise ainsi à accompagner la personne à travers les différentes étapes de son processus de rétablissement, tout en soutenant son autonomie décisionnelle.

Chez les jeunes adultes vivant avec une psychose, le travail thérapeutique porte fréquemment sur le passage à l’âge adulte : quitter le foyer familial, choisir un champ d’études, décrocher un premier emploi, ou encore assumer de nouvelles responsabilités. Les groupes sociaux changent aussi : nouvelles amitiés, nouveaux repères et nouveaux lieux. Les enjeux amoureux et relationnels, tout comme l’autonomie face aux parents, occupent une place tout aussi importante. La TCCp devient alors un tremplin vers d’autres sphères de vie, au-delà de la seule gestion de la psychose. Le thérapeute et la personne collaborent afin d’identifier des façons d’agir cohérentes avec les valeurs, les objectifs et le projet de vie de cette dernière. L’enjeu consiste souvent à développer la capacité à tolérer un certain inconfort à court terme dans la perspective de changements jugés satisfaisants et porteurs de sens à long terme.

La prévention de la rechute

Lorsque la personne estime avoir atteint ses objectifs thérapeutiques et se dit satisfaite de sa démarche, des séances de prévention de la rechute sont mises en place. Celles-ci incluent l’élaboration conjointe d’un plan de prévention des rechutes intégrant les stratégies d’adaptation développées en thérapie, mais également les connaissances acquises concernant sa vulnérabilité à la psychose et les potentiels signes avant-coureurs d’un nouvel épisode (p. ex., événements stressants, certaines pensées ou émotions). Les séances subséquentes sont progressivement espacées afin de soutenir le maintien des acquis thérapeutiques et de favoriser l’autonomie de la personne dans l’utilisation des stratégies apprises ainsi que dans l’appropriation de sa nouvelle vie post-psychose.

Conclusion

Le thérapeute TCCp accompagne des personnes vivant avec une psychose et collabore avec elles à travers l’un des moments les plus déstabilisants de leur vie. Donner du sens à son vécu psychotique, à sa vie émotionnelle et à ses croyances constitue une étape centrale du processus de réappropriation de l’expérience psychotique. Celle-ci devient alors une histoire que la personne peut situer, comprendre et réécrire.